Enucleazione di un’ampia cisti residua: diagnosi e gestione chirurgica

Le lesioni cistiche dei mascellari sono una patologia relativamente comune. Fortunatamente, circa l’86% di esse sono lesioni periapicali e il loro trattamento non è complesso; le grandi cisti sono rare e risultano principalmente classificabili come cisti follicolari e cheratocisti. Tuttavia tutte le tipologie di cisti possono crescere di dimensioni, causando notevoli difetti ossei.

Le cisti residue invece si sviluppano da resti epiteliali che sono stimolati a proliferare dalla risposta infiammatoria originata dalla polpa necrotica di denti non vitali precedentemente estratti. In realtà, si tratta di cisti radicolari che rimangono nella mascella dopo il dente interessato e continuano a crescere in modo autonomo. Le cisti possono subire una regressione, rimanere di dimensioni statiche o crescere, ma purtroppo si sa poco sulla loro evoluzione.

Rispetto ad altre grandi cisti come cisti radicolari, cisti follicolari e cheratocisti, le cisti residue sono rare e ammontano solo al 10-18% delle cisti dentali. La diagnosi di una cisti residua viene spesso stabilita inavvertitamente, durante la radiografia di routine o quando la cisti è infetta. La cisti residua può essere definita come una lesione infiammatoria periapicale che permane e continua a espandersi anche dopo l’estrazione di un dente necrotico: considerato responsabile della patologia cistica.

Un’incompleta revisione del sito chirurgico può far si che permangano, all’interno della cavità residui epiteliali, i quali a distanza di tempo, possono portare allo sviluppo della lesione cistica residua. La diagnosi è semplice quando il clinico abbia la possibilità di osservare una radiografia precedente all’estrazione che confermi l’esistenza di una cisti associata alla radice del dente necrotico corrispondente. La diagnosi differenziale va posta nei confronti del tumore cheratocistico odontogeno, della cisti traumatica, dei tumori odontogeni, non odontogeni e metastasi.

Dopo l’intervento chirurgico che prevede enucleazione associata ad un’attenta revisione della cavità, solitamente la lesione non tende a recidivare ed è sufficiente un ulteriore controllo radiografico a distanza di 12 mesi.

CASE REPORT

Si presenta alla nostra attenzione, presso l’unità dipartimentale di Chirurgia Orale dell’Ospedale San Raffaele, diretta dal prof. Raffaele Vinci, un paziente di sesso maschile per una consulenza riguardo la possibilità di trattare il mascellare superiore attraverso una riabilitazione implanto-protesica (fig. 1).

Il paziente giunge con una CBCT prescrittagli dallo studio odontoiatrico di provenienza, nella quale si apprezza un’area radiotrasparente in continuità con un impianto già presente, non caricato, a livello del II quadrante.

Il paziente non riferisce alcun tipo di dolore alla masticazione, non presenta né tumefazione né gonfiore. L’aspetto clinico (fig. 2) e radiografico (fig. 3a, 3b, 3c, 4) della lesione e la sua aggressività orientano il chirurgo verso una diagnosi di cisti residua, si opta dunque per la rimozione dell’impianto insieme all’escissione in toto della lesione.

MATERIALI E METODI

In seguito ad un’attenta valutazione pre-operatoria, si decide di estrarre l’impianto presente in posizione 2.5 e di asportare in toto la lesione tramite un intervento di enucleazione. In anestesia locale, previa terapia antibiotica, viene eseguita un’incisione crestale superando l’impianto, fino alla zona molare, e un’incisione di scarico mesiale a 120° (fig. 5). Dopo aver allestito un lembo muco-periosteo (fig. 6), si procede con la rimozione dell’impianto in sede premolare, il quale risulta essere in stretto contatto con la lesione cistica (fig. 7).

Dal momento in cui la lesione aveva eroso buona parte della corticale ossea vestibolare, il chirurgo ha proceduto con una piccola osteotomia circonferenziale attraverso manipolo dritto ad alta irrigazione, per favorire la visione della lesione cistica e facilitarne l’aggressione chirurgica.

Il clivaggio della lesione viene effettuato con cura mediante l’utilizzo di scollatori manuali al fine di non ledere l’epitelio cistico. La lesione cistica viene enucleata nella sua interezza (fig. 8, 9) e la cavità viene riempita con spugne di collagene per garantire una corretta emostasi al suo interno (fig. 10).  Viene eseguita una sutura in seta 3/0 che sarà rimossa a 10 giorni dall’intervento (fig. 11). Al paziente è prescritta una terapia antibiotica con 1 g di Amoxicillina + acido clavulanico, 2 volte al giorno, per 6 giorni, e una terapia antiflogistica al bisogno, oltre a sciacqui con clorexidina 0.2%.

La neoformazione rimossa è fissata in formalina tamponata e inviata al reparto di Istologia e Anatomia Patologica dell’Ospedale San Raffaele per un’analisi istopatologica, con indicazione da parte del chirurgo di cisti residua.

RISULTATI

L’esame istologico conferma la diagnosi di cisti residua, con dimensioni totali di 5 cm (fig. 12). La guarigione alla rimozione punti e a 3 settimane dall’intervento appare buona e le mucose di colore rosa. Si attende una indagine radiologica di I livello a distanza di 12 mesi per valutare la guarigione ossea. Tuttavia ci si attende una quantità di riossificazione concorde con la letteratura attuale.

DISCUSSIONE

Il trattamento delle lesioni cistiche dei mascellari è sempre chirurgico, esclusi i casi di cisti radicolari che, in alcuni casi, possono regredire dopo trattamento endodontico.

La terapia di prima scelta è l’enucleazione in toto della lesione attraverso un singolo intervento chirurgico, definito cistectomia. Tuttavia il trattamento chirurgico delle lesioni cistiche può essere eseguito mediante due tecniche diverse: enucleazione o marsupializzazione.

La marsupializzazione è una tecnica introdotta da Partsch nel 1982: che libera la pressione dalla cisti, consentendo la formazione ossea e la riduzione della cavità cistica grazie alla riepitelizzazione nel tempo all’interno della lesione a scapito dell’epitelio cistico in modo che in seguito, nel corso del trattamento, l’enucleazione possa essere realizzata più facilmente e con meno rischi per le strutture vitali.

Questa tecnica richiede una stretta collaborazione del paziente: frequenti visite, mantenimento dell’igiene della cavità cistica e successiva enucleazione non prima di tre mesi dopo l’intervento iniziale.

Il metodo prescelto per il trattamento delle lesioni cistiche nei mascellari con dimensioni minori di XMM rimane sempre l’enucleazione della lesione e il trattamento biologico con l’organizzazione del coagulo e la formazione di nuovo osso. In questo caso il trattamento viene terminato in una seduta unica, il che spiega una riduzione più rapida della cavità cistica dovuta alla guarigione dell’osso in senso centripeto.

CONCLUSIONI

Questo studio dimostra come una precisa valutazione pre-chirurgica possa consentire l’enucleazione di lesioni estese, anche nei casi più complessi, senza rischi e particolari complicanze, permettendo una sufficiente conservazione di struttura ossea residua per favorire un corretto processo di guarigione e riossificazione in senso centripeto.