La cisti follicolare è il tipo più comune di cisti odontogena non infiammatoria. E’ responsabile di un’area radiotrasparente pericoronale che interessa la corona di un dente incluso a livello della giunzione amelocementizia (Ko, 1999), (Ludinghausen, 2001). Come frequenza è seconda alla cisti radicolare e rappresenta il 24% di tutte le cisti vere dei mascellari (Daley, 1994). Il dente più interessato è il terzo molare mandibolare.
Radiograficamente si presenta come una lesione radiotrasparente, uniloculare, con margini ben definiti e associata alla corona di un dente non erotto.
Si sospetta di cisti follicolare quando essa supera la dimensione di 5mm. E’ generalmente unilaterale e singola. Quando si presenta bilateralmente ed è multipla, in genere si associa a patologie sistemiche quali la disostosi cleido-cranica (Goaz, 1994).
E’ tipica della seconda e terza decade (Aslan, 2006). Ma la caratteristica più importante della cisti follicolare è la sua capacità di espandersi in maniera asintomatica ed il suo potenziale di dislocare o riassorbire i denti e/o l’osso adiacenti.
La DD è con la cheratocisti o ameloblastoma.
I rischi associati a questo tipo di cisti sono i danni neurologici causati dal trauma durante la rimozione chirurgica e la frattura mandibolare dovuto all’enorme difetto di osso residuale post intervento (Daley, 1995), (Chiapasco, 2000).
La cisti radicolare è la cisti più comune dei mascellari superiore ed inferiore (Scholl RJ, 1999). E’ molto frequente nei pazienti di età compresa tra i 30 e i 50 anni, e generalmente è asintomatica. E’ la conseguenza di un processo infiammatorio, secondaria alla necrosi pulpare di un dente. Si sviluppa a partire dai residui epiteliali del legamento parodontale (Muzaffer, 2006).
Radiograficamente appare come una lesione radiotrasparente ovalare (a forma di pera), uniloculare, nella regione periapicale. Generalmente ha un diametro inferiore al cm ed è circoscritta da una sottile rima di osso corticale. Di solito è associata ad un dente con un grande restauro o una grande lesione cariosa.
La DD è con il granuloma apicale.
In rari casi, entrambi i tipi di cisti possono coesistere in uno stesso paziente. In letteratura è riportato un singolo caso, descritto da Barbieri GB nel 1978. La terapia di elezione è l’asportazione chirurgica per la cisti follicolare perché, pur essendo considerata una lesione benigna, il suo strato epiteliale ha un potenziale di trasformazione neoplastica ed è possibile lo sviluppo di un carcinoma a cellule squamose (Aslan, 2006).
AA propongono la rimozione chirurgica della cisti radicolare per rimuovere tutte le cellule epiteliali rimanenti, anche se il trattamento endodontico dell’elemento interessato fa regredire la lesione.
Scopo del lavoro
Lo scopo di questo lavoro è quello di mostrare una severa inclusione dentale per la presenza di una voluminosa cisti follicolare, in un paziente adulto.
La cisti follicolare a carico del 48, lo ha dislocato fino al bordo inferiore della mandibola. Inoltre, questa si è fusa con una cisti radicolare sostenuta dall’elemento 4.6.
La terapia scelta è stata quella chirurgica, con tecnica tradizionale, di avulsione di 4.6, 4.7, e 4.8. Asportazione della cisti mista.
Attesa di una completa guarigione.
Descrizione del caso
Una paziente di 54 anni si presenta nel nostro studio per una riabilitazione protesica.
Si prescrive immediatamente un esame radiografico di primo livello. Dall’OPT si evidenzia un quadro clinico molto grave.
Ci focalizziamo sul quarto quadrante, in cui emerge la presenza di un’enorme cisti che coinvolge più denti.
Si tratta di un terzo molare in posizione orizzontale, adagiato sul bordo inferiore della mandibola, con la corona che pesca nella lesione cistica. Un primo molare interessato da una carie destruente che ha originato una cisti radicolare. Ed infine un secondo molare, coinvolto anch’esso nella lesione.
Dopo aver studiato la CBCT, successivamente prescritta, si programma il piano di trattamento chirurgico.
Si esegue l’intervento in anestesia locale, si disegna il lembo dall’elemento 4.5 fino al trigono retromolare e si scollano i tessuti fino a visualizzare la corticale ossea. Si estraggono 4.6 e 4.7.
Si procede con l’osteotomia, distalmente ai siti estrattivi, per visualizzare la cisti e il terzo molare.
Si esegue l’odontotomia del 4.8 in senso corono-radicolare e quindi si sfilano i singoli frammenti.
Si enuclea la cisti, avendo cura di non lasciare residui. Si irriga la cavità con abbondante soluzione fisiologica, e si sutura con filo 3.0 non riassorbibile, a punti staccati.
Si assegna una terapia farmacologica domiciliare con amoxicillina e acido clavulanico da 1 g per 6gg e ibuprofene da 600 mg per 5gg.
Si danno anche consigli sul tipo di dieta da seguire per la prima settimana e si ricontrolla la paziente a 7 gg dall’intervento. Non c’è stato edema post operatorio, né dolore.
All’esame obiettivo i tessuti molli hanno seguito un normale processo di guarigione. (Fig. 1-3)
Materiali e metodi
Prima di procedere all’avulsione degli elementi dislocati e danneggiati dalla voluminosa cisti mista si sono condotte indagini radiografiche accurate.
La cisti follicolare a carico del 4.8 incluso si è fusa alla cisti radicolare sostenuta dall’elemento 4.6, peraltro non più recuperabile.
Dall’OPT si evidenzia l’estensione della lesione, che coinvolge anche il dente 4.7, e la dislocazione del terzo molare che viene spinto fino al bordo inferiore della mandibola.
Dalla CBCT, immediatamente prescritta, si evidenziano i rapporti che la lesione prende con le strutture anatomiche vicini, come il decorso del canale mandibolare, i denti e l’osso.
E’ sorprendente notare la crescita della corticale mandibolare a causa della cisti in questione e il contestuale assottigliamento delle pareti ossee. (Fig. 4-9)
Risultati
Il complesso intervento chirurgico prevede l’estrazione dell’elemento 4.6 interessato da una carie destruente, e dell’elemento 4.7, anch’esso coinvolto.
L’intervento prevede inoltre l’enucleazione dell’enorme cisti, fino alla visualizzazione del terzo molare che si trova in una posizione profonda, adagiato orizzontalmente al bordo inferiore della mandibola.
È imprescindibile avere cura di non creare danni neurologici per il rapporto di vicinanza con il nervo alveolare inferiore e di non causare fratture mandibolari intra e post operatorie. (Fig. 10)
Conclusioni
La coesistenza di una cisti follicolare e di una cisti radicolare in uno stesso paziente è un’evenienza rara. Può presentarsi nella terza-quinta decade di età.
Generalmente è asintomatica. La terapia è molto destruente.
Una corretta diagnosi ed un tempestivo intervento possono portare a completa guarigione e risoluzione del caso.
Discussione
La scelta terapeutica di questo caso è stata quella chirurgica tradizionale per la complessità del quadro clinico.
La paziente è stata seguita e monitorata nel tempo e dall’OPT ripetuta a 6 mesi di distanza si evidenzia una guarigione anche dei tessuti duri.
L’obiettivo è stato quello di ottenere una restituito ad integrum.
