Relazione tra sistema oculomotorio e ATM. Valutazione attraverso l’utilizzo dell’Elevatore Linguale tipo Balercia

La deglutizione rappresenta una delle funzioni più strategiche per la postura del nostro corpo ivi compresa la componente psicoemotiva. La deglutizione è un evento piuttosto complesso, perché vede la partecipazione di varie strutture anatomiche tra cui la faringe, nonché la partecipazione neurologica di una buona parte (sensoriale, viscero-secretrice e motoria) delle dodici paia dei nervi cranici e del tratto cervicale.
Luigi Balercia (1) nel sostenere i principi enunciati da Bernard Jankelson (2, 3) si dedicò assiduamente alla comprensione di tutte le problematiche che riguardavano la deglutizione. Iniziò a collaborare con logopedisti e osteopati (4), con i quali condivideva l’esistenza del meccanismo di respirazione primario (5, 6). Si dedicò alla terapia miofunzionale in quanto era convinto che la deglutizione cosiddetta atipica fosse la causa di tutti i mali. Bisognava creare un dispositivo che fosse capace di modificare lo schema della deglutizione durante il sonno, che fosse capace di continuare ad orientare la punta della lingua sullo spot, sulla papilla retroincisiva, che fosse diverso dai comuni dispositivi perché doveva realizzarsi con l’uso della stimolazione elettrica neurale transcutanea. Ideò l’elevatore linguale (ELiBa) con lo scopo di consolidare quegli effetti che si erano ottenuti di giorno con la terapia miofunzionale o con l’ausilio di un logopedista o di un osteopata. L’EliBa nasce come un semplice strumento meccanico, un dispositivo con funzione ortodontica; si è trasformato, nel corso degli anni, in un incredibile strumento culturale.
Attualmente le conoscenze sull’ELiBa ci orientano a considerare tale strumento come inserito all’interno della struttura di tensegrità (7), capace di modificare le tensioni del corpo e contemporaneamente di modificare il flusso energetico del sistema stesso; pertanto non è possibile inserirlo in un semplice protocollo. Nella realizzazione dell’ELiBa c’è un lungo lavoro individuale prima, di gruppo poi, che ha visto come ideatore Luigi Balercia.
Oggi le ricerche di Monaco e Cattaneo (8, 9, 10) nei riguardi della deglutizione ci portano a concludere che “non è possibile modificarla” perché la deglutizione è sottocorticale, precisamente a livello dell’area ventrale della parte rostrale del tronco dell’encefalo (11).
Il presente lavoro, nel concretizzare la validità di tale dispositivo capace di stimolare il sistema trigeminale e con esso l’ATM (12), vuole valutare gli eventuali cambiamenti o le modalità di risposte che arrivano a coinvolgere il sistema visivo e oculomotorio (13, 14, 15, 16, 17) a conferma dell’esistenza di una relazione neuro anatomica tra il sistema su descritto, quello oculomotorio, e l’ATM.

Materiali e metodi

Sono stati analizzati nello specifico due soggetti di cui uno di sesso maschile emmetrope ed uno di sesso femminile, miope e astigmatico. Dopo la compilazione della cartella clinica, a entrambi i soggetti è stata praticata la palpazione dei muscoli della masticazione, compreso lo pterigoideo laterale o esterno, e di quelli del tratto cervicale. A completamento dell’esame obiettivo extra ed intraorale sono stati eseguiti:

• una valutazione elettromiografica (EMG) e chinesiografica (KNG) prima e dopo TENS a T0 (tempo zero o iniziale) definita anche “prima” a indicare la prima valutazione. L’esame elettromiografico registra i potenziali elettrici provenienti da molteplici unità motorie di muscoli sottostanti gli elettrodi esploratori adesivi. Il suo valore è legato alla possibilità di leggere, come insieme, l’attività tonica di un gruppo di fibre muscolari e di poter valutare lo schema generale di attivazione di un gruppo di muscoli responsabili di un designato fenomeno “fisiologico” o “patologico”. Comprende l’analisi di vari tracciati, con le specifiche descrizioni, suddivisi secondo un ordine progressivo in Scan 9; Scan 11, Scan 1, 2 e 3; poligrafia o Scan 20, Scan 4 e infine Scan 10, dove il termine Scan viene utilizzato per indicare scansione;
• una visita oculistica e ortottica come da protocollo del Dipartimento di Scienze della Salute dell’Università degli Studi dell’Aquila (protocollo Monaco–D’Andrea) (7) alcuni giorni dopo la valutazione al T0;
• una valutazione osteopatica con test funzionali generali e test per la dinamica craniocervicale;
• una valutazione osteopatica con test funzionali generali e test per la dinamica cranio cervicale;
• una registrazione finale a T2 di controllo, (tempo due o anche terza valutazione) dopo circa sei mesi dalla valutazione a T0;
• una visita oculistica e ortottica conclusiva, dopo sei mesi di trattamentoconl’ELiBa.

I soggetti sono stati stimolati con TENS secondo un protocollo che prevede l’utilizzo in soglia sensoriale per un periodo di tempo standardizzato (10 min) prima di registrare la Scan 10 (corrisponde ad EMG dopo TENS) e successivamente la Scan 4 (tracciato chinesiografico per la valutazione dello spazio libero occlusale dopo TENS).

Primo caso clinico

Valutazione odontoiatrica
Soggetto di anni 29 circa, sesso maschile, codice SC.Pi., otticamente normale, praticante come attività sportive il sollevamento pesi, per un breve periodo kick-box e calcio amatoriale.
All’anamnesi patologica prossima riferisce che il motivo principale della visita riguarda il subentrare di un digrignamento notturno rumoroso e fastidioso.
Secondo tutti i protocolli di gnatologia tradizionale (18, 19, 20, 21) tale soggetto rientra nei pazienti con disordini TM essendo bruxista. Generalmente la terapia associata a tale disordine prevede l’utilizzo di una qualsivoglia placca bite (22).
All’esame elettromiografico generale, la valutazione dell’attività elettrica legata al tono della muscolatura mostra, secondo uno schema delle condizioni di base, un tracciato con valori assoluti considerati nella norma per tutti i muscoli registrati.
Il quadro elettromiografico in generale dopo TENS mostra un peggioramento del TA-L (figg. 1, 2, 3 e 4).

Il tracciato della figura 4 mostra l’atto della deglutizione che avviene secondo uno schema con contatto tra i denti ma con una funzione non equilibrata. Durante tale funzione è presente un eccessivo coinvolgimento degli SCM indicati dalle tracce di colore azzurro e, una volta terminata la fase centrale della deglutizione, si evince la permanenza di potenziali elettrici più alti che coinvolgono in particolare i TA (tracce di color rosso) e i DA (con tracce di color violetto) di entrambe i lati.
La permanenza dei potenziali elettrici alti suggerisce uno squilibrio neuromuscolare, probabilmente supportato da un’incongruità tra tessuto rigido scheletrico e struttura contrattile visco-elastica.
Il tracciato chinesiografico combinato con quello elettromiografico (fig. 3) mostra come il soggetto, terminato l’atto della deglutizione, continua per circa due secondi a mantenere il contatto tra i denti giustificando in parte l’iperattività dei DA e dei TA post deglutizione.

Analisi dei rapporti occlusali
Lo studio dei modelli dopo l’uso della TENS ha permesso di stabilire come l’occlusione centrica abituale impedisca al sistema di collocare la mandibola in una disposizione spaziale tale da comportare l’equilibrio tra le parti, aggravato dalla prolungata iperattività post deglutizione. Ciò comporta continui stimoli informazionali nei confronti delle fibre tipo “C” (bassa velocità di conduzione) appartenenti al sistema interocettivo.
Probabilmente con il trascorrere del tempo, dopo continui adattamenti, la componente visco-elastica perde la sua capacità di compenso. La neuromatrix, già attivata precedentemente, elabora una serie di risposte diverse dalle precedenti, sempre rivolte alla ricerca di una presumibile posizione ideale o tale da evitare continue stimolazioni del sistema interocettivo, ma tale condizione può facilmente incorrere nell’ infiammazione neurogena: inizia così il digrignamento notturno continuo e rumoroso (23, 24).

Ipotesi diagnostica e terapeutica
La Scan 9 mostra un quadro elettromiografico generale buono senza rilevanti variazioni nel passare da occhi chiusi ad occhi aperti. Il problema nasce quando il paziente deglutisce, perché si attiva uno schema disarmonico, ossia la muscolatura partecipa in modo non coordinato, attivandosi un po’ prima e subito dopo la fase centrale della deglutizione, oltre alla presenza di potenziali elettrici indesiderati più attivi degli SCM. Da considerare come tale condizione migliora dopo TENS.
L’unico apparecchio probabilmente in grado di intervenire sullo schema della deglutizione è l’ELiBa. Prima di intraprendere la terapia, considerando che non sappiamo a priori se o fino a che punto la deglutizione migliorerà, si provvederà ad una ulteriore verifica di integrazione, prima di realizzare il dispositivo attraverso il controllo del print in resina, sia elettromiograficamente che tramite test osteopatici (25, 26, 27, 28).

Valutazione ergoftalmologica
La scheda ergoftalmologica indica il soggetto come emmetrope (con occhi che non presentano anomalie di rifrazione) ma con lievi disturbi del sistema oculomotorio tra cui il deficit della convergenza. Dopo sei mesi di trattamento con l’ELiBa si è verificato un piccolo miglioramento generale:
ha guadagnato la capacità di mantenere la convergenza con valori che rientrano nella definizione di discreto;
ha recuperato la convergenza per vicino passando da un valore di +12, che rientra nella definizione di insufficiente, a un valore di +22 ai limiti inferiori del normale;
ha migliorato il visus anche se di poco, riuscendo a legger per vicino un rigo in più rispetto al secondo esame nel quale aveva perso la capacità di due righe su dieci.
Restano invariati tutti gli altri valori.
Le tabelle 1 e 2 mostrano rispettivamente i risultati delle tre indagini elettromiografiche e quelli delle tre visite oculistiche e dell’ortottista.

Valutazione chinesiografica (figg. 5, 6 e 7)

I tre tracciati chinesiografici di massima apertura della bocca con partenza a denti chiusi, nel valutare la velocità dell’escursione massima del movimento eseguito dalla mandibola a T0 e T1, prima di iniziare la terapia, e a T2 dopo sei mesi di trattamento con l’ELiBa, mostrano il notevole miglioramento della cinetica mandibolare compresa la riduzione dell’asimmetria tra l’ampiezza dell’apertura e la della chiusura.

Secondo caso clinico

Valutazione odontoiatrica
Soggetto di anni 19, sesso femminile, codice BR.Fe., miope e astigmatico, ha praticato attività sportive quali ginnastica ritmica, danza, atletica. Attualmente è studentessa a tempo pieno.
All’anamnesi patologica la paziente riferisce di essere giunta alla nostra osservazione perché affetta da continui mal di testa (cefalea miotensiva) e mal di schiena (con tendenza alla scoliosi come dichiarato dall’ortopedico di fiducia).
La cefalea miotensiva è una condizione che si manifesta con grande variabilità, oscillando dai cinque episodi al mese a pressappoco tutti i giorni. Tale condizione le impedisce di studiare con tranquillità e, aumentando la preoccupazione di non riuscire a studiare bene, aumenta di conseguenza anche la cefalea miotensiva e così via.
La paziente, dopo alcune terapie farmacologiche senza i dovuti miglioramenti auspicati, decide di sottoporsi all’iter diagnostico terapeutico del caso secondo i protocolli della Neuro Mio Fasciale.
All’esame elettromiografico generalela valutazione dell’attività elettrica legata al tono di base della muscolatura mostra: unIpertono localizzato al MM-R con pot.el. di circa 4,5 µv; segue una maggior attività elettrica del TA-L con 2.8 µv - Sono presenti numerose Asimmetrie tra : i due TA; i due MM; idue SCM e anche tra i due DA. Inoltre il TA-L mostra pot.el più alti del corrispettivo MM-L, indicativo di un probabilefenomeno di torsione mandibolare (figg. 8, 9, 10 e 11).

La paziente deglutisce secondo uno schema: senza contatto tra i denti (fig. 9) ma con una funzione non equilibrata.
Dal punto di vista dinamico la deglutizione risulta essere disarmonica rispetto allo schema di attivazione muscolare in quanto non è presente una contemporanea partecipazione dei muscoli stomatognatici (i due TA e i due MM). L’unico muscolo che durante la deglutizione si attiva contemporaneamente ai due DA è il MM-L, mentre il MM-R (che nella condizione di base si mostra iperattivo) non partecipa a tale funzione, conservando viceversa un livello di ipoattività. Ciò rende noto della presenza di asimmetria tra i due MM.
Inoltre, sempre dal punto di vista dinamico, i TA e i MM si trovano fuori fase rispetto alla restante muscolatura, in quanto i TA esprimono la loro attività prima, e i MM sia prima che dopo la fase centrale della deglutizione. Si osserva anche un discreto intervento dei muscoli SCM.
I due tracciati elettromiografici delle figure 12 e 13 si riferiscono alla condizione dopo sei mesi di trattamento con ELiBa. Sono decisamente migliorati rispetto alla condizione iniziale e rappresentano una condizione particolarmente soddisfacente.

Analisi deirapporti occlusali
Dopo TENS non si sono verificati cambiamenti nella valutazione del rapporto tra mandibola e cranio. Anche in presenza di un affollamento anteriore, la mandibola conserva i parametri spaziali di posizione. Qualsiasi terapia attuabile deve considerare i parametri di posizionamento mandibolare ed evitare spostamenti indesiderati. Questo aspetto si è dimostrato decisivo nell’evitare in ogni modo di utilizzare un RONMF (Riequilibratore Occlusale Neuro Mio Fasciale) o un qualsiasi dispositivo della famiglia dei bite.
Dopo rimozione completa del myo-print, permettendo ai modelli di contattare tra loro, si rende evidente una leggera antero-rotazione della mandibola con fulcro sui molari, unico punto di contatto dentario.
Rispetto all’occlusione centrica abituale, non vi è contatto tra il gruppo anteriore. Tale spazio diminuisce man mano che ci si porta verso i molari che a loro volta diventano unica area di contatto e di conseguenza fulcro della antero-rotazione mandibolare.

Ipotesi diagnostica e terapeutica
Si decide di non utilizzare nessun tipo di bite ne tantomeno il riequilibratore occlusale. Infatti, l’intervento sui contatti occlusali potrebbe rivelarsi controproducente, considerando come la paziente dopo TENS non cambi la disposizione spaziale della mandibola, e inoltre verrebbe occupato uno SL disponibile che è ai limiti della norma, contribuendo ad alterare ulteriormente la posizione neutra craniomandibolare e con essa i livelli organizzativi presenti nel sistema.
Concludendo, viene preso in considerazione l’utilizzo dell’ELiBa, dispositivo in grado di migliorare la dinamica della deglutizione.

Valutazione ergoftalmologica
Nel secondo caso considerato, soggetto miope, anisometrope e astigmatico, l’ELiBa ha determinato un numero di risposte tali da migliorare il quadro ortottico (che altrimenti non si sarebbe verificato) probabilmente stimolando la componente interocettiva del sistema trigeminale di seguito a quello vegetativo e anche a quello associativo (vedi fascicolo longitudinale mediale).
I parametri ortottici, stavano peggiorando per compensare un problema più stressante per il sistema, quale la miopia. Attraverso segnali informazionali, il sistema ha determinato una serie di risposte di tipo fisiologico indirizzate verso un miglioramento del punto prossimo di convergenza, delle forie come anche del punto prossimo di accomodazione. In seguito, sempre probabilmente dopo il miglioramento di tali parametri, il sistema, non ricevendo ulteriori segnali informazionali per i quali era necessario continuare a compensare la miopia, ne ha favorito la slatentizzazione. Quindi il peggioramento della miopia rappresentava una situazione che era già in evoluzione ma che non si manifestava per un adattamento a spese di altri parametri, quali quelli di pertinenza oculomotoria.
Particolare rilevanza si deve alla notevole riduzione della cefalea miotensiva, nonché ai ridotti mal di schiena, presumibilmente secondari ad un eccessivo stress psicofisico.
Nella tabella 3, la terza EMG a T2 mostra un miglioramento generale del quadro elettromiografico. Fa eccezione il MM-L i cui potenziali elettrici si mantengono su valori elevati e per il quale bisognerà continuare ad indagare: potrebbe trattarsi del risultato di uno stato di sofferenza della componente visco-elastica generale o del sistema visivo e di quello oculomotorio.

Valutazione chinesiografica
I tracciati mostrano i movimenti della mandibola eseguiti nei tre piani dello spazio registrati prima (fig. 14) e dopo sei mesi di trattamento con EliBa (fig. 15). È possibile osservare l’incredibile miglioramento verificatosi a spese della latero deviazione mandibolare durante la fase di apertura e di chiusura, passando da un valore di deviazione verso destra di ben 11,7 mm ad un valore ridotto a ben 4,4 mm.

Discussione

La riabilitazione odontoiatrica neuro mio fasciale impone la necessità da parte dell’operatore di possedere un’adeguata preparazione oltre a quella di odontoiatria di base, arricchita da continui aggiornamenti. Impone la capacità di interpretare correttamente i tracciati elettromiografici e chinesiografici, nonché di possedere l’adeguata manualità operativa per l’utilizzo della TENS. Importante, inoltre, il soffermarsi il tempo necessario per dedicarsi correttamente all’analisi dei tracciati di cui sopra, rispettando i principi della neuro mio fasciale al fine di stabilire una corretta diagnosi ed operare la terapia adeguata al caso.
Al momento di operare praticamente, bisogna realizzare un print per l’ELiBa seguendo una procedura ben diversa da quella utilizzata per realizzare un myoprint per il RONMF o per un qualunque tipo di bite. Inoltre, mentre un dispositivo della famiglia dei bite, una volta realizzato, può ricevere modifiche ed essere ritoccato, per l’ELiBa non è così semplice: va gestito diversamente, presentando maggiori limitazioni. Se capitasse di prelevare un print sbagliato, magari per non aver utilizzato la resina nelle giuste proporzioni o nei tempi opportuni o perché il paziente è non collaborante o non adeguatamente istruito o altro, questo comporterebbe l’inevitabile confezionamento di un ELiBa incongruo che a sua volta potrebbe generare una infiammazione neurogena, pur rispettando in teoria un’adeguata terapia.
Pertanto, non è sufficiente effettuare una diagnosi corretta, ma nel caso dell’ELiBa bisogna avere anche le necessarie competenze di manualitàper ricavare un print appropriato.
Il lavoro presentato, in riferimento alla valutazione del sistema visivo e oculomotorio durante il trattamento con ELiBa, mostra che il suddetto dispositivo non causa peggioramenti e che la sua prevalente capacità terapeutica è rivolta, oltre che nei confronti della dinamica deglutitoria, anche nei riguardi del sistema oculomotorio e visivo. Quindi, affermando l’esistenza di una relazione tra il suddetto sistema e l’articolazione temporomandibolare.

Conclusioni

Il fascicolo longitudinale mediale (FLM) permette una connessione diretta tra i vari nervi cranici: è una via di associazione molto importante tra la parte superiore del midollo spinale e il mesencefalo. Pertanto ammettere la compartecipazione neuro anatomica del sistema trigeminale (e con esso dell’ATM) a tutte le associazioni permesse dal FLM con le sue vie ascendenti e discendenti equivale ad ammettere la sua compartecipazione al fisiologico controllo oculomotorio e posturale.
Con le sue fibre discendenti trasporta gli impulsi sensoriali della retina che raggiungono i nervi motori dei muscoli dell’occhio e senza dubbio i nervi motori di altri nervi cranici e quelli dei nervi cervicali superiori permettendo il trasferimento delle informazioni tra i sistemi visivo, oculomotore, vestibolare, trigeminale, ipoglosso e midollare cervicale fino a raggiungere il segmento lombare L IV (29, 30, 31, 32).
L’elevatore linguale tipo Balercia (ELiBa), attraverso un meccanismo di propriocezione e di interocezione, stimola adeguatamente il sistema trigeminale che a sua volta, per i meccanismi sopra descritti, va a stimolare anche la componente oculomotoria a conferma dell’esistenza di una relazione tra ATM e sistema oculo visivo. ●