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Trattamento
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La riabilitazione implantoprotesica rappresenta ad oggi, in quasi la totalità dei casi, la scelta terapeutica di elezione nel trattamento delle edentulie.
Tuttavia, ci si può trovare di fronte a situazioni cliniche che non presentano un’adeguata quantità ossea per poter effettuare una riabilitazione implantoprotesica.
Tra le tecniche chirurgiche attuabili per ottenere un incremento osseo a scopo implantoprotesico vi è la rigenerazione ossea guidata (GBR).
La GBR prevede l’utilizzo di membrane barriera in associazione o meno a materiali di riempimento con l’obiettivo di ricreare adeguato tessuto osseo per poter effettuare una riabilitazione implantoprotesica.
CASO CLINICO
Una paziente di 50 anni, fumatrice, con anamnesi medica priva di significatività, riferisce storia di pregressi fallimenti implantari riconducibili a complicanze flogistiche con perdita precoce dell’osteointegrazione verificatesi già a distanza di pochi mesi dal carico implantare. La richiesta, sottoposta all’attenzione dei sanitari, fu quella di ricevere una riabilitazione implantoprotesica così da restituire una funzione masticatoria alle zone mascellari edentule.
L’esame obiettivo ha mostrato grave atrofia per entrambi i mascellari, con aumento della distanza interarcata e perdita di dimensione verticale, a causa dell’endetulia posteriore.
Le indagini radiologiche di I livello confermavano quanto riscontrato dall’esame clinico, con una marcata atrofia in senso verticale, soprattutto per il mascellare superiore, e con un sospetto di atrofia orizzontale per la mandibola.
Dopo aver rilevato le impronte dei mascellari della paziente ed ottenuti i modelli in gesso montati in articolatore, si effettua una ceratura diagnostica per la costruzione della dima radiologica con reperi radiopachi.
La successiva indagine tomografica computerizzata Cone Beam (CBCT) ha permesso di valutare tridimensionalmente la morfologia ossea in rapporto al posizionamento protesicamente guidato delle fixture implantari, analizzandone anche i limiti dalle strutture anatomiche nobili adiacenti. Per l’arcata inferiore si confermava il sospetto di atrofia ossea nel IV quadrante con maggiore componente orizzontale; per l’arcata superiore invece si registrava la presenza di un difetto combinato (orizzontale e verticale) nei settori latero posteriori del II quadrante con modesta pneumatizzazione del seno mascellare omolaterale.
Per l’arcata inferiore si è deciso di procedere con una GBR orizzontale e verticale, mentre per l’arcata superiore è stato effettuato un grande rialzo di seno mascellare con contestuale GBR orizzontale.
A livello mandibolare, è stato effettuato un lembo a spessore totale con un’incisione lineare in cresta lungo tutta l’estensione del difetto, associata a due incisioni di rilascio vestibolari così da avere un’ampia visibilità del campo operatorio.
Si è proceduto in seguito ad un accurato scollamento sottoperiosteo del lembo con esposizione della zona del ramo mandibolare, sito scelto come donatore di osso autologo, e del nervo mentoniero così da isolarlo ed evitarne possibili lesioni.
Dopo aver praticato delle incisioni di rilascio periostali per un’adeguata passivazione dei lembi vestibolare e linguale, sono stati effettuati fori di osteo-promozione in punti multipli sulla parete ossea in modo che il difetto venisse colonizzato da cellule di provenienza midollare e dunque favorire la rigenerazione ossea.
L’area da rigenerare è stata riempita con osso autologo raccolto dal ramo mandibolare adiacente all’area chirurgica mediante un bone scraper e mescolato con osso bovino deproteinizzato in granuli.
A protezione dell’innesto è stata posizionata una membrana non riassorbibile in ePTFE rinforzata in titanio fissata con miniviti così da stabilizzarla ed impedirne il collasso, con il fine ultimo di favorire i fenomeni di rigenerazione ossea.
La sutura, priva di tensioni, è stata effettuata con punti a materassaio orizzontale intervallati da punti staccati con monofilamento riassorbibile vycril 5/0, con l’obiettivo di favorire un migliore accostamento dei lembi per ottenere una completa guarigione per prima intenzione della ferita chirurgica.
Si dimette la paziente con la raccomandazione di non indossare alcun dispositivo protesico rimovibile che potesse comprimere la zona sottoposta a rigenerazione ossea guidata e interferire con i delicati processi biologici.
A distanza di 6 mesi, in seguito ad una guarigione avvenuta senza complicanze, è stata rimossa la membrana non riassorbibile ed è stato possibile osservare il tessuto osseo neoformato. Contestualmente sono state inserite tre fixture – Straumann tissue level 3.3 x 10 Narrow Neck CrossFit (NNC), 4.1×10 regular neck (RN), 4.1 x 10 (RN) – rispettivamente in posizione 4.2, 4.3 e 4.5. Dato l’elevato torque di inserimento compatibile con procedure di carico immediato gli impianti sono stati immediatamente protesizzati provvisoriamente con un ponte avvitato in PMMA.
Ad osteointegrazione avvenuta, si è proceduto con la presa delle impronte e la finalizzazione del manufatto protesico definitivo, fabbricato in zirconia, e collegato tramite T-Base e vite passante alle fixture implantari.
