Sindrome della bocca urente. Proposta terapeutica mediante terapia miofunzionale

La Sindrome della Bocca Urente (BMS, dall’inglese Burning Mouth Syndrome) è una malattia tipica del sesso femminile, in età adulta, di frequente riscontro nella pratica clinica. La caratteristica principale dei pazienti affetti è soffrire di un bruciore orale diffuso o sintomi fastidiosi similari, in assenza di lesioni delle mucose o di cause evidenti e di qualsiasi alterazione degli esami di laboratorio per malattie specifiche (1).
Per definizione la BMS ha cause ignote.
Recenti studi hanno identificato, sul piano fisiopatologico e neuropatologico, una serie di alterazioni che coinvolgono le fibre trigeminali periferiche orali (degenerazione degli assoni delle piccole fibre nervose), l’alterazione dei meccanismi percettivi del gusto, la perdita dei meccanismi inibitori centrali sul controllo del dolore, la perdita del controllo centrale del dolore per difetto funzionale della via dopaminergica e una possibile diminuzione dell’effetto protettivo degli estrogeni sul sistema dopaminergico centrale. Questi meccanismi patogenetici, sebbene necessitino di ulteriori conferme, sono spesso usati per spiegare l’insorgenza della BMS (1, 2).
Quest’ultima si osserva di frequente in associazione con disordini psicosomatici. I pazienti spesso hanno una personalità ansiosa, introversa, tendente alla depressione, all’ipocondria e allo stress. Questi disturbi della personalità si riscontrano spesso nelle pazienti in menopausa e vengono aggravati dalla percezione della perdita della propria identità femminile. I meccanismi attraverso cui queste alterazioni della sfera psicologica possano tradursi in un disturbo somatico come la BMS rimangono del tutto ignoti, anche se un eccesso di meccanismi emotivi introiettivi potrebbero essere legati all’instaurarsi della sindrome (1, 3, 4, 5).
Vista la maggiore frequenza della BMS nel sesso femminile in postmenopausa, è stato a lungo studiato il legame con il deficit estrogenico. Un’associazione tra variazioni dell’assetto estrogenico e alterata funzione delle ghiandole salivari (con modificazioni qualitative e quantitative della saliva) e presenza di bruciore orale è stata osservata in alcune pazienti, ma questi dati necessitano di conferme.
L’incidenza della BMS è maggiore sopra i 50 anni e nel sesso femminile, con un rapporto M/F intorno a 1:7. Non è mai stata osservata nei bambini (2, 6).
I sintomi vengono riferiti come bruciore o dolore di gravità variabile, sempre fastidioso ma mai insopportabile, che può essere associato a secchezza delle fauci, a parestesie o sensazione di corpo estraneo, e ad alterazioni del gusto. Molte pazienti riportano descrizioni di sensazioni come punture di spilli, palato freddo come ghiaccio, carboni ardenti e lingua ustionata da liquido bollente.
Le funzioni sensoriali quali la termica e la tattile rimangono in genere inalterate. Il fastidio colpisce la lingua (specie il dorso e la punta), il palato, le labbra, le superfici mucose in rapporto con protesi mobili e più raramente il pavimento della bocca. Nella maggior parte dei casi è generalizzato a tutta la mucosa orale (2, 3, 4, 6).
La sintomatologia può insorgere in maniera improvvisa o graduale. Il fastidio talvolta è già presente al mattino o, se assente, inizia ad aumentare con il trascorrere delle ore, raggiungendo l’intensità massima nel tardo pomeriggio o serata. I disturbi solitamente hanno un andamento continuo con temporanee remissioni in coincidenza dei pasti, del sonno o di attività che distolgono l’attenzione del paziente. Quando il fastidio è già presente al mattino la prognosi clinica è in genere peggiore.
Spesso le pazienti che riportano tali sintomi sono caratterizzate da una disfunzione dell’atteggiamento deglutitorio. La deglutizione corretta avviene in fasi successive. Inizialmente il cibo viene impastato, durante la masticazione, con la saliva, con la lingua che ha una funzione di rimescolamento, fino a che si forma il bolo. Questa fase ha inizio con la chiusura delle labbra mediata dal muscolo orbicolare, mentre i muscoli buccinatori e la lingua trattengono il cibo tra i molari, che lo triturano (7). Nella fase successiva avviene la deglutizione vera e propria, in cui l’apice della lingua si porta a schiacciarsi contro la papilla retroincisiva, sede dello “spot palatino” e, progressivamente, la parte mediana si porta man mano a schiacciarsi contro il palato, sino a che il bolo viene spinto verso la gola. I muscoli masseteri sono rilassati mentre il tono muscolare delle labbra è alto. Si crea una depressione faringea che facilita il passaggio del bolo in esofago (4, 8, 9).
Nei casi disfunzionali, la lingua a riposo si trova in una posizione completamente differente, con la punta appoggiata contro i denti, superiori o inferiori e/o adagiata tra i denti delle due arcate, fra gli incisivi o anche nelle regioni laterali, mono o bilateralmente (4, 9, 10).
È da questa posizione di riposo che parte il movimento dell’atto deglutitorio, con spinta della lingua contro il gruppo incisivo, superiore ed inferiore e lateralmente verso i denti. Questo atteggiamento fa sì che la lingua da sola non sia in grado di gestire ed effettuare la deglutizione completa, con il passaggio del bolo verso la faringe, richiedendo un compenso di aiuto da parte di altri muscoli, in particolare del gruppo periorale laterale, masseteri e buccinatori (11, 12). Questi appaiono costantemente con valori del tono muscolare almeno il doppio rispetto ai valori normali di base, creando una iper pressione faringea, per stimolare, a forza, il passaggio del bolo in esofago (4).

Materiali e Metodi

Sono state prese in esame cinque pazienti di sesso femminile di età compresa tra i 42 e 62 anni. Ognuna di esse accusava un fastidio, meglio riconosciuto come una sensazione di bruciore, localizzato in maniera diversa ad un lato della lingua o sull’apice, alle labbra, su parte del palato o all’altezza della gengiva libera linguale o vestibolare. Il fastidio in alcuni casi persisteva per tutta la giornata, in altri si acutizzava nelle ore serali. La superficie dei denti veniva definita “puntuta” e gli spazi interdentali come eccessivi prima non conosciuti, ma comunque irritanti e/o spiacevoli; in un caso la paziente riferiva sensazione di sabbietta o fanghiglia in corrispondenza del colletto dei denti palato/linguale.
All’esame obiettivo del cavo orale nessuna delle pazienti presentava lesioni evidenti della mucosa né patologie del parodonto o protesi endorali incongrue.
Per consentirci di escludere qualsiasi altra condizione patologica, quali anemie, deficit vitaminici spesso causa di secchezza di pelle e mucose, diabete mellito, stati infettivi in atto, patologie di origine autoimmune quali ipo o ipertiroiditi, alterazioni nella funzionalità della tiroide, infezioni batteriche del cavo orale che possono causare difterite, candidosi orale o altre patologie similari tutte riconducibili ai sintomi riportati dalle pazienti, sono stati richiesti loro i seguenti esami di laboratorio:

• l’esame emocromocitometrico;
• il dosaggio vitaminico di B12, B1, B2 e B6;
• il dosaggio degli acidi folici;
• la formula leucocitaria;
• i dosaggi ormonali per la funzionalità tiroidea (TSH, T3, T4, anticorpi TPO, anticorpi ANTI-TG, calcemia);
• i dosaggi ematici endocrinologici (FSH, LH);
• indagini microbiologiche dei tamponi orali (ricerca di Candida Albicans, Corynebacterium diphtheriae, Staphylococcus Aureus).

La presenza dei sintomi caratteristici, quali bruciore generalizzato e/o localizzato al palato, alla lingua e alla rima labiale, la secchezza delle fauci, l’esclusione di cause dirette e indirette, oltre alla negatività delle analisi di laboratorio su riportate, hanno portato alla diagnosi di BMS per tutte le cinque pazienti in cura presso il nostro studio.
Diagnosi del deficit della deglutizione
Alla prima analisi abbiamo evidenziato che ognuna delle pazienti in esame presentava un difetto della funzione deglutitoria, con un atteggiamento comune della lingua, che stava bassa e interposta tra i denti e aveva perso la capacità propriocettiva del contatto col palato. All’atto deglutitorio, inoltre, si riscontrava la spinta in senso orizzontale della stessa, con coinvolgimento propriocettivo di entrambe le arcate e, in alcuni casi, con una maggior propensione verso un lato. Questo, dall’indagine colloquiale, si è rivelato come la porzione maggiormente interessata dalla sensazione di bruciore e/o di “puntura di spilli” o comunque della percezione anomala caratterizzante la BMS.
Dopo aver fatto firmare a ciascuna delle nostre pazienti il consenso informato, abbiamo proceduto all’analisi del tono e delle forze dei principali muscoli oro-facciali coinvolti normalmente nell’atto deglutitorio, tramite la misurazione delle prestazioni dei masseteri, dei buccinatori e della lingua col Myometer, dell’orbicolare delle labbra con il dinamometro, ed infine, con il test della fluoresceina, abbiamo analizzato il movimento proprio della lingua durante la deglutizione spontanea.
Nel nostro studio inseriamo i dati ottenuti da tali esami in una cartella di “analisi orale e posturale” (fig. 1), dove inseriamo anche quelli relativi all’esame orale e alla postura in anteroposteriore e in laterale, oltre che l’appoggio podalico.
L’utilità di tale cartella riguarda la possibilità di confrontare e valutare in maniera obiettiva i dati ottenuti dell’attività dei muscoli in esame con quelli di base dei pazienti con una deglutizione corretta e funzionale.

Il Myometer

Il Myometer (fig. 2) è uno strumento elettronico che utilizza come unità di misura la libbra ed è dotato di un sensore meccanico in grado di misurare il tono di alcuni muscoli dell’apparato stomatognatico, per esempio l’orbicolare delle labbra, mediante la capacità di contrazione delle stesse, la deformazione dei masseteri, durante la contrazione volontaria, e la spinta in protrusione della lingua.
Per testare la capacità di contrazione della muscolatura delle labbra, e dell’orbicolare in particolare, si invita il paziente a chiudere i denti in occlusione stabile, a pronunciare le labbra verso il sensore come per dare un bacio e a stringerle forte, prestando attenzione a non aprire i denti, di modo che la forza venga esplicata unicamente dalle labbra e non vi sia aggiunta quella di altri muscoli. Negli adulti, il valore considerato accettabile varia tra le 0,6 e le 0,9 libbre.
Per analizzare il tono della lingua in protrusione, si chiede al paziente di tenere la bocca semiaperta e di appoggiare le labbra intorno al foro dell’inserto montato sul sensore, dopodiché lo si invita a spingere orizzontalmente la lingua attraverso il foro contro il sensore, prestando attenzione a non venire avanti col collo, per evitare il compenso dei muscoli cervicali. Il valore normale varia tra le 0,8 e le 1,2 libbre.
Per analizzare il tono dei masseteri, invitiamo il paziente a stringere con forza i denti mentre poggiamo il sensore, con l’inserto correttamente montato, sulla parte in cui si avverte la maggiore deformazione. Si chiede poi al paziente di rilassare i muscoli e stringere di nuovo con la massima forza. Il valore normale è compreso tra 1 e 1,2 libbre.
Il dinamometro
Tramite questo strumento si valuta la capacità di trazione dell’orbicolare delle labbra.
Il test si esegue ponendo all’estremità del dinamometro un bottone legato ad un cordoncino collocato dietro le labbra e davanti ai denti, raccomandando al paziente di tenere i denti chiusi. Si tira dunque via il bottone, invitando il paziente a tenerlo il più possibile dietro le labbra. Questo valore viene misurato in chilogrammi. L’attività dell’orbicolare viene considerata normale se il valore rientra tra 1,600 e 2,400 grammi (fig. 3).

Il test della fluoresceina (fig. 4)

Questo test ci consente di capire effettivamente dove si appoggia la lingua del paziente durante l’atto deglutitorio. Si esegue chiedendo al paziente di portar fuori la lingua, la si asciuga in prossimità dell’apice e sulle porzioni laterali in corrispondenza dei secondi premolari. Con un pennellino, si mette sui tre punti precedentemente asciugati una goccia di fluoresceina all’1% (fig. 5).

Invitiamo il paziente a riportare la lingua all’interno della bocca e a deglutire. Una volta deglutito gli chiediamo di aprire e, dopo aver oscurato l’ambiente, utilizzando la lampada di Wood (fig. 6), controlliamo i punti della bocca che sono stati marcati dalla fluoresceina, che sono quelli in cui la lingua effettivamente appoggia durante l’atto deglutitorio.

PROTOCOLLO TERAPEUTICO

Abbiamo sottoposto le pazienti alla riabilitazione verso la corretta deglutizione mediante la terapia miofunzionale (TMF) secondo Garliner.
Le pazienti hanno inizialmente eseguito una serie di esercizi volti prima al ripristino della postura della lingua, abituandola a riconoscere come giusta posizione di riposo la zona della papilla retroincisiva, dove è collocato lo “spot palatino”, e quindi quelli legati all’acquisizione del movimento deglutitorio corretto. La terapia domiciliare è seguita e gestita dallo studio, dove le sedute hanno una durata di circa 30 minuti. I controlli si eseguono durante i primi tre mesi ogni 15 giorni, per poi passare a cadenza mensile, sino al raggiungimento del risultato. A casa l’impegno necessario è di circa 30/60 minuti al giorno.
Nel nostro studio il protocollo prevede che l’analisi “orale e posturale” con la compilazione della cartella clinica (fig. 1) avvenga al terzo, al sesto e al dodicesimo mese di terapia.

RISULTATI

I risultati dei test eseguiti sulle pazienti in prima visita sono riportati nelle figure da 7 a 16.

Il dato eclatante è il miglioramento del tono della muscolatura intra e periorale, man mano si prosegue con la terapia.
Eseguendo gli esercizi e seguendo le istruzioni del nostro protocollo, le pazienti hanno riportato una diminuzione sempre maggiore del fastidio e della sensazione di bruciore, riscontrando un notevole miglioramento dei sintomi, sino, nella maggior parte dei casi, alla completa scomparsa di questi, in rapporto all’impegno e alla costanza con cui si è affrontato il percorso terapeutico.
Tre dei casi presi in esame, alla fine della terapia hanno visto risolversi completamente il problema della BMS (figg. 12, 13 e 14), uno, ancora in cura, dopo nove mesi di esercizi svolti con impegno giornaliero, ha riscontrato un notevole miglioramento dei sintomi (fig. 15). Solo una paziente (fig. 16), dopo aver riscontrato dei significativi miglioramenti nei primi tre mesi della terapia, ha trascurato gli esercizi, per indolenza personale, con conseguente riacutizzazione della sintomatologia. Di quest’ultima abbiamo i risultati delle misurazioni al terzo mese, dove i risultati sono già evidenti, il miglioramento avvenuto durante l’esecuzione della terapia e il ripresentarsi della sintomatologia al suo abbandono.

DISCUSSIONE

Analizzando i casi specifici, e alla luce delle considerazioni precedentemente espresse, ci troviamo in una situazione in cui internamente la lingua ed esternamente i masseteri e i buccinatori, ad ogni deglutizione, esercitano un’importante pressione contro le arcate dentali, superiore ed inferiore, scaricando la loro tensione su queste ed interessando parte del tessuto parodontale. A ciò va aggiunto che l’atto deglutitorio non si esercita esclusivamente durante il pasto, ma è un atto che avviene in maniera incosciente, paragonabile all’ammiccamento degli occhi, ogni volta che si deglutisce la saliva, fatto che avviene circa una volta al minuto, per 1.000/1.500 volte al giorno (10, 12). Quindi la patologia della disfunzione linguale in deglutizione atipica è un evento ben più grave di quanto si pensi, che esercita i suoi effetti sul paziente che ne soffre, coinvolgendo in maniera importante lo stato di salute (11, 13).
Come già accennato, in fisiologia il palato è la sede che accoglie la lingua sia in situazione di riposo che durante l’atteggiamento deglutitorio, per cui quando questo non avviene, i molteplici recettori presenti sulla superficie linguale vengono meno al contatto con le strutture agoniste presenti sul palato. Secondo gli autori di questo articolo, ciò causa una sorta di “cortocircuito” delle strutture interessate, con alterazione delle normali funzioni recettive-sensoriali, che leggono e avvertono in maniera distorta segnali che fanno parte della normale anatomia corporea.
Le nostre pazienti hanno un’età compresa tra i 42 e i 62 anni, fase della vita spesso vissuta come “critica”, essendo quella della menopausa. Come già accennato in precedenza, la percezione della perdita della propria identità femminile può essere associata a disordini psicosomatici, quali ansia, depressione, stress e ipocondria, per cui sensazioni che prima non avrebbero superato la soglia di ricezione ora vengono avvertite come disturbanti ed alla base della patologia della BMS.
Basandoci sui risultati ottenuti, possiamo confermare che la terapia miofunzionale ha un effetto benefico non solo nel ripristino delle funzioni muscolari, ma anche sullo stato psico-emotivo del paziente, costringendolo ad acquisire la consapevolezza di sé, a prendersi cura della propria persona e trarre quindi maggiore gratificazione dai successi ottenuti per volontà propria.

CONCLUSIONI

Lo scopo del presente studio è quello di dimostrare come i sintomi tipici riconosciuti per la BMS siano in stretta correlazione con le alterazioni delle normali funzioni dei muscoli oro-facciali deputati alla deglutizione e traggano giovamento dalla rieducazione della funzione deglutitoria, merito della terapia miofunzionale.
È di fondamentale importanza effettuare un’analisi accurata prima di fare diagnosi di BMS, assicurandosi che dall’esame obiettivo locale non risultino lesioni delle mucose orali e delle strutture parodontali, che la causa dei sintomi non sia la presenza di protesi incongrue, che gli esami di laboratorio e citopatologici escludano la presenza di patologie sistemiche. Altrettanto importante è la raccolta dei dati anamnestici del paziente, insieme a quelli riguardanti le sue abitudini alimentari e le tecniche di igiene orale.
In riferimento a diversi studi che sono stati effettuati nel tempo, è stato dimostrato che la BMS coinvolge emotivamente il paziente, al punto da compromettere alcune delle sue abitudini quotidiane, il che causa stati d’ansia, depressione e alterazioni dell’umore. Nella nostra esperienza abbiamo visto come la risoluzione dei sintomi della BMS, provochi anche la scomparsa di questi stati, il che porta ad escludere che la BMS possa essere correlata a disordini psicologici, in quanto questi risultano essere più la conseguenza che la causa vera e propria della patologia.
Concludendo, benché la BMS risulti ancora oggi una patologia dall’eziopatogenesi incerta e di probabile natura multifattoriale, in base alla nostra esperienza clinica, la riabilitazione delle corrette funzioni masticatorie e deglutitorie ha sempre portato alla risoluzione in toto o in gran parte della sintomatologia. Questo fatto ci ha portato a considerare che la terapia miofunzionale possa rappresentare un corretto approccio terapeutico utile ai pazienti affetti da BMS e ne consigliamo un sempre più reale e concreto utilizzo, per aiutare a eliminare tale quadro sintomatologico invalidante nel paziente sofferente. ●