Complicanze postoperatorie all’intervento di germectomia del terzo molare: revisione sistematica della letteratura

Introduzione

Le effettive potenzialità dei terzi molari inclusi di causare problematiche di varia natura sono da lungo tempo oggetto di discussione in letteratura. Per questo motivo molti clinici preferiscono anticipare il problema e rimuovere l’elemento dentario ancora prima del suo completo sviluppo con un intervento di germectomia. Questa soluzione ci permette di trarre il massimo vantaggio dalla posizione superficiale e distante dalle strutture nobili, ottenendo così un intervento meno indaginoso, più predicibile e circa tre o quattro volte più sicuro rispetto all’exeresi dell’elemento completamente sviluppato. Tra le ragioni per cui alcuni clinici non considerano l’estrazione preventiva del germe dei terzi molari mandibolari c’è la possibilità di incorrere in complicanze postoperatorie. Inoltre, un’ulteriore fonte di dibattito è rappresentata dall’evidenza che la germectomia del terzo molare sembra essere collegata ad una minore morbilità rispetto all’estrazione degli stessi con radici completamente sviluppate. Così, alcuni autori sottolineano la necessità di effettuare una valutazione molto attenta del rapporto costi- benefici per analizzare le indicazioni di estrazione anticipata o ritardata del terzo molare. L’obiettivo di questo lavoro è revisionare sistematicamente la letteratura in merito alle complicanze postoperatorie dell’intervento di germectomia del terzo molare inferiore in modo da poter scegliere il timing di intervento più corretto in base alla specifica situazione clinica.

MATERIALI E METODI

La revisione è stata eseguita secondo i protocolli PRISMA (Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses). La ricerca nella letteratura è stata effettuata nel dicembre 2020 e aggiornata a marzo 2021 nella banca dati MEDLINE-PubMed. La presente ricerca si è basata sull’utilizzo delle seguenti parole chiave: “((third molar impacted) OR (third molar germ) OR (wisdom tooth germ) OR (third molar)) AND ((germectomy) OR (extraction) OR (extraction early) OR (remove)) AND (complication)”. Con la ricerca iniziale sono stati individuati 1311 articoli. Successivamente, sono stati esclusi gli articoli i cui abstract e/o titolo non fossero inerenti allo scopo di questa revisione. Quindi, sono stati letti gli articoli rimanenti e selezionati solo 4 di essi, perché rispettavano i criteri di inclusione ed esclusione, rappresentati nella tabella di figura 1.

RISULTATI

Gli studi selezionati hanno incluso adolescenti (fascia di età: 12-18 anni) e pazienti adulti (più di 21 anni) candidati o sottoposti a estrazione chirurgica dei terzi molari secondo un disegno retrospettivo o prospettico.
In conformità agli obiettivi della presente revisione, dagli articoli che riportavano campioni di adolescenti e adulti sono stati raccolti solo i dati riguardanti i pazienti di età inferiore ai 18 anni. I dati riguardanti il campione, i dettagli della popolazione e le eventuali complicanze sono riassunti nella tabella riportata in figura 2.

Nel complesso gli studi inclusi erano molto eterogenei perché non sempre riportavano i dati relativi agli esiti di questa revisione. Inoltre, in alcuni casi gli autori hanno presentato i dati graficamente impedendone il recupero. Per queste ragioni, un’analisi quantitativa dei risultati non è stata possibile, perciò è stata effettuata solo un’analisi qualitativa.

L’articolo che analizza più nel dettaglio il tasso di complicanze chirurgiche associate alla germectomia è quello di Chaparro-Avendaño et al. Il tasso di complicanze post-estrattive è del 15,62%. Nei suoi risultati, l’incidenza delle complicanze è stata suddivisa nei gruppi A, B e C (rispettivamente 12-14, 15-16 e 17-18 anni di età) ed era rispettivamente 17,4%, 19% e 13,7%. In termini di sesso del paziente, le complicanze erano più frequenti nelle femmine (18%) che nei maschi (9,3%). Le complicanze sono illustrate nel grafico presente in figura 3. Tutte le complicanze risultano essere lievi e reversibili. Esse comprendono, in ordine di frequenza: gonfiore e dolore persistenti, difficoltà ad aprire la bocca, ecchimosi e infezione secondaria. È stato registrato un solo caso di parestesia del nervo alveolare inferiore e del nervo linguale nel gruppo di pazienti di 17-18 anni. Non è stata registrata   alcuna associazione tra grado di profondità dei terzi molari superiori e complicanze, questo contrasta con la situazione dei terzi molari inferiori in cui gli elementi con una I, II o III classe di profondità rappresentano rispettivamente il 3,7%, il 17,6% e il 27,8% delle complicanze (fig. 4).

I risultati dimostrano che l’intervento di germectomia dei terzi molari inferiori, al VI stadio di Nolla, ha una maggior incidenza di complicanze (20,2%), anche se non è stato raggiunto alcun significato statistico (fig. 5).

In merito all’angolazione dei terzi molari inclusi è stata evidenziata qualche associazione: i molari inclinati distalmente hanno riscontrato la maggior parte delle complicanze (41.7%), seguiti dai molari mesio-inclinati (19,1%) e dai molari verticali (9,5%). Il secondo articolo che analizza le complicanze e le sue possibili associazioni porta il nome di D’Angeli: i risultati hanno dimostrato che su 46 germectomie la prevalenza di complicanze era del 4,2%, ovvero solo due pazienti (8%), entrambi di sesso maschile. In riferimento alle infezioni ad insorgenza ritardata non è stata trovata alcuna associazione statisticamente significativa tra il sesso, lo stadio di sviluppo e le classificazioni di Winter.

Un altro articolo inerente all’analisi che stiamo affrontando è intitolato “The flap recovery on the impacted lower third molar surgery comparing 3 different flap designs: a clinical study” di Ottria. In questo studio: cinque siti chirurgici hanno mostrato essudato e mucosa edematosa dopo dieci giorni all’intervento, sei pazienti al momento della rimozione della sutura hanno mostrato gengive ipertrofiche e edematose e solo dieci casi avevano ipertrofia gengivale a venti giorni dall’intervento. Solo due siti hanno manifestato una leggera recessione (0.5 mm): una sulla faccia disto-vestibolare del secondo molare e una sul versante mesiale del secondo molare. L’ultimo articolo da citare per quanto riguarda l’analisi delle complicanze è quello di Monaco et al. Gli autori riportano i seguenti dati: 20 pazienti (9.2%) su 218 hanno avuto infezioni tardive; tra questi, 18 pazienti (13.4%) hanno avuto l’infezione tra la II e l’VIII settimana di guarigione, con presenza di essudato purulento tra i tessuti parodontali (fig. 6).

Questo studio dimostra che lo spazio distale al secondo molare era significativamente correlato alle infezioni tardive. Nel suo articolo non c’è stata alcuna differenza statisticamente significativa tra i pazienti con e senza infezione, sia per quanto riguarda il sesso che l’età, anche se l’incidenza dell’infezione tardiva era più alta nelle femmine (16,7%) che nei maschi (10,3%) e nei pazienti più giovani rispetto ai più maturi. Infatti, l’età media del gruppo che ha presentato l’infezione è 15±1 anni rispetto a 16±2 anni dell’altro gruppo.

DISCUSSIONE

Dal presente elaborato è risultato che il tasso di complicanze è relativamente basso: negli studi presi in esame non ha mai superato il 16% e, quando presenti, risultavano essere lievi e reversibili. Ovviamente, se già si prevede di doverlo rimuovere, che sia per motivi ortodontici o per motivi chirurgici, è consigliabile procedere quando l’elemento è ancora nello stadio germinale e non aspettare che l’elemento completi il suo percorso di sviluppo, poiché, in quel caso il tasso di morbidità è molto più alto. Infatti, le complicanze comunemente descritte negli adulti sono: alveolite secca, sanguinamento persistente e alterazioni sensitive nervose (nervo alveolare inferiore e/o linguale). Dall’analisi si evince che l’età incide sulla tipologia di complicanze anche all’interno dello stesso gruppo delle germectomie: come si prevedeva, più il paziente è maturo (17-18 anni) più c’è il rischio di alterare, sebbene temporaneamente, la sensibilità di strutture nervose come il NAI e il nervo linguale. Invece, le complicanze che colpiscono i pazienti più giovani sono sicuramente ipertrofia gengivale, ecchimosi ed emorragia.

Nessun altro tipo di complicanza è risultata essere prevalente in modo significativo nella rimozione precoce rispetto a quella ritardata dei terzi molari inclusi. Il timing di insorgenza delle manifestazioni post-chirurgiche varia tra la II e l’VIII settimana, con un picco di incidenza nella IV settimana, probabilmente perché è il momento più importante per la riorganizzazione del coagulo e basta un piccolo trauma (batterico o meccanico) per portare all’insorgenza di complicanze.

Relativamente all’inclinazione del germe, secondo la classificazione di Winter, non c’è chiarezza: qualche autore ha trovato un’associazione statisticamente significativa tra la mesio-inclinazione dell’elemento e l’insorgenza di complicanze post-operatorie mentre altri autori escludono ogni legame. Invece, la profondità d’inclusione è sembrata essere più rilevante per il germe del terzo molare inferiore rispetto a quello mascellare.

Infine, per quanto concerne la relazione del terzo molare inferiore con il ramo mandibolare: la difficoltà di estrazione aumenta progressivamente dalla I alla III classe. L’associazione sembra risiedere nel minor spazio disponibile all’eruzione e le manifestazioni sono maggiormente dolore, gonfiore e problemi di apertura della bocca. Allo stesso modo, nei molari superiori con inclusione di classe II e III, è stato registrato un aumento di complicanze non significativo.

In merito al sesso dei pazienti, i risultati di questo elaborato concordano con la letteratura, ovvero che il genere femminile più frequentemente subisce complicanze postoperatorie.

CONCLUSIONI

Considerando il numero limitato di studi analizzati e il livello “moderato” di rischio di bias non ci sono prove a sufficienza per definire indicazioni o controindicazioni assolute alla rimozione preventiva dei terzi molari inclusi. Pro e contro di tale intervento devono essere delineati da ulteriori studi prospettici condotti secondo appropriate linee guida. Qualora l’exeresi dell’elemento sia necessaria dovrà essere eseguita più precocemente possibile, poiché la probabilità di avere complicanze postoperatorie è notevolmente più bassa (spesso inferiore a 16%) e, se mai ci fossero, sarebbero lievi e reversibili. Nella presente revisione si evidenzia una associazione statisticamente significativa tra le complicanze postoperatorie e il sesso femminile, oltre alla forte relazione esistente tra la profondità di inclusione del germe del terzo molare inferiore e il tasso di complicanze. In conclusione, è importante durante la fase di scelta terapeutica valutare attentamente il rapporto costi/benefici tenendo in considerazione non solo le indicazioni ma anche le possibili complicanze che potrebbero insorgere.