Applicazione del flusso di lavoro digitale personalizzato al riposizionamento mandibolare: un caso clinico di un paziente affetto da DTM

INTRODUZIONE

I casi clinici complessi che necessitano una riabilitazione gnatologica, ortodontica, protesica e restaurativa, richiedono una pianificazione simultanea di tutte le fasi del trattamento per minimizzare errori e aumentare la predicibilità dell’intero risultato (1-4). La riabilitazione dentale complessa spesso inizia con l’uso preliminare di splint progettati per abituare il paziente a una diversa posizione della mandibola; questa è studiata in modo da garantire un contatto mandibolare stabile nella massima intercuspidazione e un percorso simmetrico della mandibola lateralmente e in protrusione (5,6).

La tecnologia digitale può aiutare i clinici ad agevolare questo processo, consentendo una pre-visualizzazione delle posizioni e dei movimenti condilari, sia nella normale intercuspidazione che dopo il riposizionamento, consentendo una scelta di una posizione mandibolare stabile per pianificare l’intero trattamento (6,7).

L’utilizzo di un dispositivo per il tracciamento mandibolare (Tech in motion, MODJAW – Villeurbanne, Francia), facilita la valutazione dei tragitti condilari, affinando la precisione diagnostica e progettando un dispositivo su misura dal punto di vista funzionale (8,9). L’implementazione continua delle tecnologie digitali nella pratica odontoiatrica ha rivoluzionato l’approccio alla diagnosi e al trattamento dei disordini temporo-mandibolari (TMD). Nel contesto di questo progresso, il presente articolo delinea un caso clinico di una paziente affetta da TMD, il cui trattamento è stato guidato da un approccio innovativo basato sul flusso di lavoro digitale. Attraverso l’integrazione di tecniche avanzate come l’elettromiografia, la risonanza magnetica (MRI), la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) e il tracciamento dei movimenti mandibolari e condilari, il presente studio mira a fornire un quadro esauriente e personalizzato della condizione della paziente. Il fine di questa metodologia consiste nella creazione di un apparecchio su misura progettato con precisione per alleviare il dolore ai condili mandibolari. Questo approccio innovativo si propone di superare le sfide diagnostiche e terapeutiche associate ai TMD, offrendo una soluzione mirata che va al di là delle tradizionali strategie di trattamento.

CASO CLINICO

Una paziente di 22 anni si è presentata presso il reparto di Odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano, lamentando fastidio durante la masticazione, click articolare e cefalea iniziati in seguito a un trauma facciale subito 2 anni prima all’articolazione temporo-mandibolare (ATM) destra, durante una sessione di danza. In anamnesi la paziente segnalava inoltre di essere portatrice di anemia mediterranea. La paziente riferisce di essersi sottoposta in passato a trattamento ortodontico e di aver sofferto di episodi di blocco aperto. All’esame clinico extraorale, presentava una leggera deviazione del mento verso destra (fig. 1). La visita è proseguita con l’esame intraorale da cui si riscontra una I classe molare destra e sinistra e una linea mediana inferiore deviata verso destra rispetto alla superiore (fig. 2).

La raccolta dati è proseguita con le scansioni intraorali delle arcate dentarie (figura 3).

Durante l’esame clinico è emerso che la paziente presentava click articolare sia a destra che a sinistra e dolore alla palpazione dei muscoli masticatori, soprattutto sul lato destro.

Successivamente è stata eseguita l’analisi della cinematica dei movimenti mandibolari tramite il dispositivo Modjaw che ha rivelato problemi funzionali (figura 4). L’ampiezza di apertura era normale ma presentava una deviazione verso il lato sinistro.

Il tracciato rivelava che vi erano alcune lievi deviazioni a destra e a sinistra non sempre presenti durante i movimenti di apertura. Oltretutto, Il percorso condilare destro mostrava ipermobilità nella massima apertura.

La risonanza magnetica delle ATM a bocca chiusa e aperta ha evidenziato un lieve dislocamento anteriore del disco con riduzione in entrambe le ATM (figura 5).

L’elettromiografia di superficie dei muscoli masticatori ha confermato un’asimmetria funzionale dei temporali, con una prevalenza del lavoro muscolare del temporale destro (figura 6).

La registrazione dei movimenti con il dispositivo ModJaw ha permesso di valutare i tracciati cinematici del condilo dalla posizione terapeutica (figura 7) e di programmare il riposizionamento mandibolare. Nel caso in esame, la mandibola è stata riposizionata in avanti di circa 2 mm e verso il basso di circa 1 mm.

Questa posizione è stata pianificata per ottenere un aumento dello spazio intra-articolare e mantenere un tracciato rettilineo. Pertanto, è stata registrata e i dati .stl della paziente sono stati condivisi digitalmente con il laboratorio odontotecnico.

Il trattamento con dispositivi occlusali consisteva in uno splint superiore e inferiore da indossare rispettivamente di giorno e di notte (figura 8).

In particolare, lo splint inferiore è stato progettato e stampato digitalmente, mentre il dispositivo superiore è stato prodotto con un metodo tradizionale. Inoltre, sono stati consigliati esercizi di stabilizzazione mandibolare per gestire l’iper-mobilità articolare.

RISULTATI E DISCUSSIONE

Il primo passo dell’intera riabilitazione è stato quello di stabilire una posizione di costruzione con la quale trattare la paziente, che è un dato preliminare per pianificare tutte le successive fasi (5).

A questo scopo, oggi, le tecnologie digitali consentono di identificare una posizione mandibolare stabile, scelta digitalmente, e di mantenerla memorizzata per tutte le successive fasi di finalizzazione del caso (8). In una recente revisione sistematica della letteratura, gli autori hanno evidenziato che la maggior parte delle procedure cliniche ad oggi impiegate per l’individuazione della posizione mandibolare sono utili per l’uso clinico di routine; tuttavia, queste sono di natura empirica, spesso controverse e prive di supporto scientifico.

Si può quindi affermare come non esista un singolo metodo accurato per determinare la dimensione occlusale verticale.

Anche nella realizzazione degli splint le procedure digitalizzate consentono di realizzare un dispositivo senza ganci metallici e senza necessità di ritocchi alla poltrona e quindi di successive lucidature. In questo caso clinico l’utilizzo di due dispositivi, uno realizzato con tecnica convenzionale e l’altro realizzato con workflow digitale (stampante 3d) ha consentito di evidenziare un comfort maggiore come riportato dalla paziente stessa.

CONCLUSIONI

Sebbene la digitalizzazione del flusso di lavoro comporti un costo iniziale significativo e una formazione considerevole per il clinico, questa presenta numerosi vantaggi tra cui: la possibilità di effettuare una diagnosi più consapevole, soprattutto in chiave dinamica, nei casi più complessi, la realizzazione e l’esecuzione più veloce del dispositivo intraorale e la possibilità di memorizzare la posizione terapeutica e di controllare precocemente il dispositivo, prima della sua realizzazione, sulla cinematica reale del paziente. Inoltre, la posizione scelta e la cinematica mandibolare saranno disponibili anche per i colleghi all’interno del team odontoiatrico interdisciplinare. In conclusione, il dispositivo può essere virtualmente testato sul paziente, e la stampa 3D consente bordi arrotondati e smussati, migliorando comfort e accettazione e riducendo la necessità di regolazioni successive.