L’estetica degli impianti “one piece” di scuola italiana a carico immediato nei settori frontali

Il carico immediato sottopone l’osso perimplantare a due attività contemporanee: l’attività funzionale e la cicatrizzazione tissutale. Quest’ultima evolverà in senso riparativo (osteointegrazione) in presenza di carico adeguato (1).

I principi e le tecniche utilizzate per il carico immediato prevedono un range d’interventi decisamente complessi in dipendenza delle diverse situazioni anatomiche. Seguendo i protocolli chirurgici di scuola italiana con il carico immediato si ottengono oltre ai risultati funzionali anche risultati estetici sovrapponibili ai denti naturali e spesso migliori di quelli ottenibili con la tecnica implantologica a carico differito (2).

Massima espressione della diffusione di questa metodica implantologica sono stati i congressi internazionali e nazionali del GISI (Gruppo Italiano Studi Implantari), fondato e diretto dal professor Giordano Muratori dal 1970 al 1997. I più prestigiosi studiosi del mondo hanno partecipato ai congressi GISI, di cui restano gli atti pubblicati (3). Ad oggi ne viene mantenuto vivo lo studio e l’evoluzione da parte di alcune società scientifiche eredi (AISI e Nuovo GISI).

Il carico immediato secondo la scuola italiana ha più di mezzo secolo di storia clinica e si attiene ad un protocollo codificato (4,5).

Materiali e metodi

L’impianto monofasico one piece ha come capostipite la vite in titanio del 1964 di Stefano Tramonte (primo al mondo ad utilizzare il titanio in odontoiatria) (6,7). Questo impianto appartiene sicuramente all’implantologia storica, ma anche alla realtà attuale, ed è specifico per il carico immediato per via di alcuni suoi requisiti caratteristici che sono:
la capacità di ancorarsi saldamente all’osso e di ottenere una buona stabilità primaria, grazie alla spira larga;
la capacità di adattarsi all’osso nativo preesistente, senza la necessità di doverlo modificare;
la possibilità di poter essere parallelizzato direttamente in bocca, per permetterne l’inserzione nella direzione ossea più favorevole. Gli impianti in mono-blocco di scuola italiana sono realizzati in titanio grado 2 per facilitare le manovre di parallelismo;
la caratteristica di possedere il moncone (abutment) con un diametro inferiore rispetto alla parte destinata all’immersione nell’osso (fixture). Si tratta del concetto di platform switching adottato anche da sistemi implantari più recenti. Ma, a differenza dei sistemi bifasici senza alcun micro gap (8, 9).
Per effettuare il carico immediato si consiglia la maggior superficie di contatto con l’osso (spira grande), il massimo ancoraggio meccanico (massima profondità e massima ampiezza di passo delle viti compatibile con la densità ossea). L’impianto dovrà essere il più lungo possibile in relazione alla quantità di osso disponibile ma la sua larghezza dipenderà dalla qualità dell’osso oltre che dallo spessore disponibile: tanto più denso e sottile sarà l’osso, tanto più ridotti saranno nucleo e ampiezza delle spire; tanto meno denso sarà l’osso, tanto più ampi saranno nucleo e ampiezza delle spire. Nelle atrofie severe eventuali impianti di supporto, come gli aghi di titanio, si adatteranno alla morfologia ossea esistente e verranno saldati intra-oralmente durante l’intervento chirurgico all’impianto principale. L’asse d’inserzione dovrà permettere la maggiore lunghezza possibile di ciascun impianto in accordo all’esigenza di rispettare l’asse di carico ideale per impianti singoli o la risultante degli assi per bipodi, tripodi o inserzioni multiple (10-13).
La realizzazione di divergenza dei corpi implantari endossei consente una maggiore stabilità ai carichi. Infine, l’asse d’inserzione dovrà permettere, laddove possibile, di raggiungere il bicorticalismo. Ogni impianto inserito dovrà garantire il massimo della capacità d’appoggio nel sito eletto per il suo inserimento.
Inserire impianti angolati, sia in senso mesiodistale sia in senso vestibolo-palatino o vestibolo-linguale, consente di ampliare la base di appoggio e di conseguenza acquisire una maggiore stabilità primaria. La realizzazione di bipodi e tripodi (complesso implantare costituito da due o tre impianti che abbiano le parti endossee divergenti tra loro ma i monconi emergenti riuniti in un unico corpo): si può ottenere con inserimenti multipli nel medesimo punto o con inserzioni divergenti ravvicinate utilizzando le varie tipologie di impianti.
Nei casi clinici presentati sono stati utilizzati impianti in titanio one piece del tipo: vite di Tramonte, “vite bicorticale di Garbaccio” (brevetto IT 1972, US 1983) con diametro alla spira di 3,5 e 4,5 mm, mini impianto MUM con diametro alla spira di 2,6 mm (Cylindrical thtreaded PIN for dental prosthesis implantations – brevetto US 1987), prodotti nel rispetto delle normative CE. La lunghezza dell’impianto varia, in funzione del raggiungimento della corticale profonda, per ottenere il bicorticalismo (14,15). Come struttura di supporto per il “bilanciamento profondo” è stato usato un ago in titanio tipo Scialom del diametro variabile di 1,2-1,5 mm certificato per uso medicale e di lunghezza variabile sempre in funzione del raggiungimento del bicorticalismo. L’ago va inserito in direzione divergente rispetto a quella dell’impianto principale rispettando l’integrità dei denti contigui e spinto in profondità fino a raggiungere ed impattare la corticale profonda. Una volta raggiunta la profondità di impatto corticale tramite saldatrice endorale di Mondani va saldato all’impianto in corrispondenza dell’emergenza osteo-mucosa per formare un unico moncone protesico (16-18).

Descrizione dei casi estetici

Da un’ampia casistica che spazia in un range temporale di oltre cinquanta anni, sono stati selezionati una serie di sei casi rappresentativi a dimostrazione della validità clinico-funzionale ed estetica di questa tecnica implanto-protesica a carico immediato.

Primo caso
Giovane paziente di anni 21 (razza caucasica) con atrofia marcata in posizione 11 per pregresso fallimento di innesto di osso omologo. La paziente è portatrice di un ponte tradizionale tra 12 e 21 in sofferenza parodontale. Nell’osso atrofico si esegue un impianto a carico immediato (MUM di diametro 2.6 mm) con ago di stabilizzazione saldato. La paziente è stata riabilitata con tre corone singole in oro porcellana e seguita per 21 anni (2000-2021) (fig. 1, 2).

Secondo caso
Paziente di anni 67, portatrice di protesi totale superiore, si inseriscono in un’unica seduta 14 impianti a cielo coperto (flap-less) tutti bicorticalizzati come è ben visibile dall’osservazione della radiografia panoramica eseguita a fine intervento. La contenzione immediata viene effettuata con l’utilizzo della saldatrice endorale e di una barra-supporter di titanio correttamente appoggiata alla mucosa palatale. La protesi definitiva in oro-ceramica è stata realizzata dopo l’avvenuta osteointegrazione a 3 mesi (2000) (fig. 3, 4).

Terzo caso
Il caso si riferisce ad una ragazza di anni 16 di razza caucasica con l’agenesia di ambedue gli incisivi laterali (1.2–2.2), in prima classe di Angle bilaterale molare con una notevole diminuzione del diametro trasverso del gruppo centrale. Le fotografie mostrano il recupero dello spazio ottenuto dopo terapia ortodontica (1988). La correzione dell’edentulia caratterizzata oltre che dal limitato spazio disponibile anche da una marcata atrofia ossea è stata effettuata con la metodica sopra descritta e finalizzata protesicamente con corone in metallo nobile e ceramica e rivista “solo” nel novembre del 2017 (fig. 5, 6).

Quarto caso
Paziente di sesso femminile di 58 anni di razza caucasica che lamenta un grave disagio a carico degli incisivi superiori che si presentano mobili (grado III) e sede di frequenti ascessi. L’esame obiettivo evidenzia la rotazione dell’incisivo centrale di sinistra, otturazioni in materiale composito più simili ad un tentativo di splintaggio, presenza di tartaro e gengive edematose con margini arrossati. La sonda parodontale penetra in tutta la sua lunghezza provocando un discreto sanguinamento. L’esame radiografico mostra una perdita ossea attorno alle radici dei quattro incisivi che va oltre i ¾ delle radici stesse. I quattro incisivi sono irrecuperabili e vanno estratti. È possibile formulare un piano terapeutico che preveda di realizzare in un’unica seduta l’estrazione dei quattro incisivi, l’inserimento post-estrattivo di quattro impianti one piece di scuola italiana bicorticalizzati ed elettrosaldati e la cementazione di una protesi provvisoria in resina acrilica per realizzare il carico immediato degli impianti (fig. 7, 8).

Quinto caso
Il caso si riferisce ad un ragazzo di razza caucasica di anni 13 con l’agenesia di ambedue gli incisivi laterali (2.2 e 1.2), in prima classe di Angle bilaterale molare, affetto da morso profondo con una notevole diminuzione dei diametri trasversi del gruppo centrale. Le fotografie mostrano il recupero di spazio ottenuto con la terapia ortodontica invisibile, che si è protratta dal maggio 2011 all’aprile 2014 per un totale di 90 allineatori.
La correzione dell’edentulia caratterizzata oltre che dal poco spazio disponibile anche da una marcata atrofia ossea è stata effettuata con la metodica sopra descritta e finalizzata protesicamente con corone in metallo nobile e ceramica (fig. 9-11).

Sesto caso
Paziente di sesso femminile di 52 anni (caucasica) con affollamento e paradentosi dei quattro incisivi inferiori con mobilità di grado III. Dopo le estrazioni e con l’aiuto di una dima personalizzata a fine estetico sono stati inseriti quattro impianti one piece di scuola italiana (2012) (fig. 12, 13).

Discussione e conclusioni

Il carico immediato con impianti one piece di scuola italiana è una tecnica estremamente affidabile e prevedibile, anche se richiede una preparazione chirurgica molto accurata. Grazie alle possibilità offerte dalla saldatura degli impianti, alla possibilità di utilizzare impianti a parallelizzazione immediata per mezzo della piegatura del suo collo, alla possibilità di utilizzare inserimenti angolati che permettono di realizzare tutti i disegni progettuali per rendere più efficace l’intervento chirurgico, ed infine, grazie alla possibilità di risolvere in forma rapida i problemi di mancanza di fissazione primaria che sempre possono interessare un impianto, qualsiasi sia la tecnica utilizzata. Complicanze e fallimenti si possono evitare nel maggior parte dei casi attraverso una diagnosi attenta e adeguata ed una specifica pianificazione (19, 21).