Le classificazioni anatomiche e la valutazione della difficoltà nell’estrazione dei terzi molari inferiori: revisione narrativa della letteratura

Riassunto

La chirurgia del terzo molare inferiore è la procedura più comune in chirurgia orale e maxillo-facciale. La conoscenza dell’anatomia e la valutazione radiologica sono i requisiti fondamentali per la pianificazione dell’intervento, e per la valutazione del rischio chirurgico e delle complicanze; inoltre rappresentano un valido strumento di ausilio alla comunicazione tra colleghi e alla valutazione standardizzata nei contenziosi medico legali.
L’articolo si pone come obiettivo quello di eseguire una revisione della letteratura in merito alle classificazioni anatomiche dei terzi molari inferiori, finalizzate alla valutazione del rischio e della difficoltà chirurgica.

Un elemento dentale si definisce incluso quando non erompe in arcata in epoca considerata fisiologia e si presume che non eromperà spontaneamente (1).

Il terzo molare inferiore è l’elemento che più frequentemente va incontro a inclusione (2): si stima, infatti, che l’inclusione di questo elemento sia presente in oltre il 70% dei giovani adulti in Europa (3), con un’incidenza maggiore nel sesso femminile (4,5).

Le cause dell’inclusione del terzo molare possono essere diverse; in definitiva, è stato riportato che la graduale riduzione evolutiva delle dimensioni della mandibola, dovuta alla perdita di stimolazione alla crescita data da una moderna dieta più morbida rispetto al passato, ha provocato una riduzione dello spazio adeguato ad accogliere questi elementi in arcata (6).

In considerazione di ciò, l’estrazione del terzo molare inferiore incluso è la pratica chirurgica più frequente in chirurgia orale e maxillo-facciale (7).

Le complicanze associate all’estrazione del terzo molare incluso risultano comunque essere rilevanti; in generale queste possono essere divise in: complicanze intra-operatorie (emorragia intra-operatoria, frattura mandibolare intra-operatoria) e complicanze post-operatorie (dolore, gonfiore, sanguinamento, lesioni del nervo alveolare inferiore, infezioni, osteite alveolare post-estrattiva, danno ai denti adiacenti, frattura mandibolare tardiva) (6, 8, 9).

Nello specifico, l’estrazione del terzo molare risulta la prima causa di lesione permanente del nervo alveolare inferiore (NAI) associata a deficit sensoriale, seguita dalla chirurgia implantare e dalla chirurgia ortognatica (10). Infatti, a causa della stretta vicinanza delle radici del terzo molare inferiore al canale alveolare inferiore, il NAI può essere lesionato durante l’estrazione; questo potrebbe causare ipoestesia o anestesia, temporanea o permanente, nel labbro inferiore (11).

Il fattore principale legato nella lesione NAI è l’esperienza del chirurgo seguita dalla relazione anatomica tra il terzo molare e il canale alveolare inferiore (12). Inoltre, possono verificarsi deficit sensoriali e disturbi del gusto con una prevalenza dello 0,26–8,4% per lesione del NAI e con una prevalenza dello 0,1–22% per la lesione del nervo linguale (13,14).

In considerazione di ciò, la comunità scientifica si è espressa riguardo alle possibili indicazioni da rispettare per l’estrazione del terzo molare incluso, che rappresenta una pratica clinica a rischio di non appropriatezza.

Nello specifico, la Società Italiana di Chirurgia Odontostomatologica (SIdCO) ha descritto le indicazioni all’estrazione dei terzi molari, in considerazione dei principi della slow medicine (15); queste possono essere: terapeutiche (16, 17), preventive e (16, 17) strategiche (16, 17, 18).

Nella valutazione del corretto piano terapeutico del paziente, l’esame radiografico di primo livello risulta essere l’ortopantomografia (OPT) che permette di identificare la posizione, la profondità, l’inclinazione, la dimensione del sacco follicolare, la distanza dal margine mandibolare, la presenza di patologia cariosa o parodontale (19).

Inoltre possono essere evidenziati i rapporti con il NAI considerando la presenza di restringimento, deviazione, scomparsa della linea della lamina dura che lo delimita, ombreggiatura delle radici e l’alterazione della morfologia radicolare (20).

Ad oggi però, la tomografia computerizzata rappresenta il “gold standard” per valutare il decorso del NAI (21) e permette una visione dettagliata dell’anatomia radicolare. Inoltre, l’introduzione della tomografia computerizzata a fascio conico (Cone Beam Computed Tomography, CBCT) ha permesso attraverso i diversi software di evidenziare il decorso del NAI, permettendo una più accurata pianificazione dell’intervento con una dose radiante inferiore a quella multistrato (22).

Nei casi in cui l’estrazione risulti essere indicata, la valutazione della difficoltà dell’intervento e del rischio di complicanze, è fondamentale ai fini di una corretta pianificazione chirurgica. Con questa finalità sono state stilate diverse classificazioni ad utilizzo clinico, che si basano essenzialmente su parametri radiografici.

Lo scopo di questo studio è quello di riportare una revisione delle classificazioni cliniche e radiografiche, finalizzate alla valutazione pre-operatoria della complessità dell’intervento chirurgico.

Classificazioni

Nella prima metà del XX secolo diversi autori hanno classificato la posizione del terzo molare grazie alla sola radiografia bidimensionale. Le classificazioni di Winter G.B. (23) e di Pell G.J. & Gregory B.T. (24) sono state le prime pubblicazioni che stimavano la difficoltà dell’avulsione dei terzi molari.

Winter G.B. (23) nel 1926 fu il primo a classificare l’angolazione dell’elemento incluso (mesioangolare, vestibolare, orizzontale e distoangolare), a determinare il tragitto estrattivo e il grado di difficoltà (tab. 1, fig. 1). Introdusse, inoltre, le tre Winter WAR Lines utili per ottenere indicazioni circa la profondità dell’inclusione e della quantità di osso da rimuovere:

• White Line corre lungo la superficie occlusale dei molari erotti e indica la differenza di livello tra il 1°, il 2° e il 3° molare;
• Amber Line corre lungo la cresta ossea e delimita la quantità di osso da rimuovere per esporre l’elemento;
• Red Line perpendicolare alla Amber Line fino alla giunzione amelo-cementizia del terzo molare, da indicazioni sulla profondità di osteotomia da eseguire per procedere all’estrazione (fig. 2).

La classificazione di Pell G.J. e Gregory B.T. (24) del 1933 valuta sia la posizione del terzo molare rispetto alla branca montante sia la sua profondità di inclusione rispetto alla superficie occlusale del secondo molare.

All’aumentare del grado di inclusione o di sovrapposizione con la branca montante della mandibola aumenterà l’indice di difficoltà (tab. 2).

MacGregor A.J. (25) nel 1985 unisce e amplia la classificazione di Winter G.B. (23) introducendo la valutazione WHARFE (classificazione di Winter con altezza della mandibola, angolazione del secondo molare, forma e morfologia radicolare, sviluppo follicolare e modalità di eruzione).

Si associa un valore numerico ai diversi parametri, e la somma di tali valori ipotizza la difficoltà di estrazione del terzo molare inferiore: maggiore è il punteggio così ottenuto, maggiore è la difficoltà dell’intervento (tab. 3, 4).

Includendo un terzo fattore alla classificazione di Pell G.J. & Gregory G.T. (24), ossia l’inclinazione del terzo molare, Pederson G.W. (26) nel 1988 modifica la suddivisione e introduce anche in questo caso un punteggio ai singoli valori, prevedendo il grado di difficoltà dell’estrazione (facile, moderato o difficile) (tab. 5).

Successivamente, Rood J.P. e Shehab B.A. (27) (1990) hanno identificato la possibilità di utilizzare sette indicatori radiografici in considerazione della distanza tra le radici del terzo molare e il canale alveolare inferiore.

Di questi, quattro valori sono osservati sulla radice del dente e cioè: radio-trasparenza, deformazione, restringimento, radici bifide, e tre valori sono invece riferiti al canale: deviazione, restringimento e interruzione della corticale del canale alveolare.

Queste prime classificazioni bidimensionali venivano basate solo sull’OPT delle arcate dentarie e per questo motivo non sono più da considerarsi complete nel valutare la difficoltà dell’estrazione dei terzi molari quando questi richiedono una indagine radiologica più approfondita tramite la TC (19, 28).

L’OPT, infatti, non sempre permette di evidenziare il numero, la forma delle radici e il loro rapporto con il NAI (29,30); la vicinanza del terzo molare al canale del NAI è legata al rischio di lesione di quest’ultimo, aumentandone la difficoltà operatoria e diminuendo il campo operatorio degli strumenti rotanti. Quindi, nei casi in cui siano presenti delle alterazioni della morfologia radicolare o del canale descritti da Rood J.P. e Shehab B.A. (27) è necessario richiedere un esame di secondo livello, la CBCT.

Le precedenti classificazioni non sono, quindi, sempre sufficienti a stimare il grado di complessità e per questa ragione sono state introdotte diverse nuove classificazioni basate sui dati tridimensionali della CBCT.

Nel corso degli ultimi vent’anni sono state numerose le proposte di classificazione utilizzando i dati della TC come riferimento per poter permettere al clinico di valutare il grado di difficoltà nell’estrazione e soprattutto di rischio della complicanza legata della lesione NAI (31,32).

Juodzbalys G. (33) et al nel 2013 hanno pubblicato una revisione della letteratura e proposto una nuova classificazione basata su sei parametri anatomici e radiografici: la relazione con il secondo molare, la relazione con branca montante della mandibola, con la cresta alveolare, con il canale alveolare, con le pareti buccoli-linguali e con la posizione spaziale (M, R, A, C, B, S). Ognuno di questi parametri è stato associato a quattro gradi di difficoltà (0-1-2-3). L’avulsione potrà essere: convenzionale, semplice, moderata o complicata, considerando il singolo valore più alto associato ai diversi parametri (tab. 6).

Nel 2015 Maglione M. (34) et al hanno proposto una classificazione considerando otto differenti classi (classi 0-7), che specificano la posizione del NAI (apicale, buccale, linguale, inter-radicolare o non visibile) e due sottoclassi (A-B) per sei di queste classi (1-6) che descrivono la distanza tra l’elemento dentale e il NAI ossia se è maggiore o minore di 2mm o nel caso di contatto se è presente un restringimento o l’interruzione della corticale del canale (tab. 7).

Gli stessi autori riportano, inoltre, una percentuale di contatto maggiore tra le radici e il canale alveolare quando quest’ultimo corre nello spazio linguale o inter-radicolare.
Nello stesso anno Wang W.Q. (35) et al. hanno classificato la posizione dei terzi molari rispetto al nervo alveolare inferiore, la loro distanza e la loro posizione utilizzando un sistema di coordinate cartesiane (fig. 3, 4).

Nemsi H. (36) et al. nel 2017 classificano i terzi molari inferiori i tre classi: apicale, buccale e linguale (A,B e L) (fig. 5) e in ulteriori quattro sottogruppi:

• 1 – più di 1,5mm tra le radici e il NAI
• 2 – meno di 1,5mm tra le radici e il NAI con la corticale del canale intatta
• 3 – meno di 1,5mm tra le radici e il canale con la perdita totale o parziale della corticale
• 4 – diretto contatto con diminuzione del calibro del canale mandibolare.

Includono inoltre quattro classi non comuni:

• U1 – l’apice è circondata dal canale
• U2 – il canale corre tra le radici senza apici stretti o fusi
• U3 – il canale corre tra le radici con apici stretti o fusi
• U4 – il canale non è distinguibile radiograficamente.

Il rischio di lesione maggiore viene riportato quando il decorso del NAI è linguale al terzo molare con il contatto o la parziale perdita della corticale del canale alveolare e nelle classi non comuni.

Discussione e conclusioni

Determinare la complessità dell’intervento di estrazione dei terzi molari inclusi è fondamentale per il chirurgo orale o maxillo-facciale al fine di programmare un corretto piano chirurgico, creando le condizioni per ridurre al minimo il rischio di complicanze intra e post-operatorie.

Diverse sono state negli anni le classificazioni proposte al fine di valutare in maniera standardizzata la complessità dell’intervento chirurgico (37,38).

La forma e la posizione del terzo molare sono stati per anni gli unici parametri ad essere valutati nella pianificazione pre-chirurgica. Le classificazioni di Winter G.B. (23) e di Pell G.J. e Gregory G.T. (25) sono considerate un utile ausilio per valutare il tragitto estrattivo ma non riescono a definire la reale difficoltà dell’intervento chirurgico (10,11) poiché risultano essere basate unicamente sulla valutazione radiografica dell’OPT (39,40).

Successivamente, le nuove classificazioni di Juodzbalys G (33), Maglione M. (34), Wang W.Q. (35) e Nemsi H. (36), basate su una valutazione tridimensionale grazie alla CBCT, hanno permesso, in maniera più dettagliata, di valutare forma e posizione del terzo molare inferiore incluso e di associare a questi elementi una difficoltà di intervento chirurgico.

Permettono, inoltre, al clinico di comunicare in maniera più efficace tra colleghi rispetto alle vecchie classificazioni.

Bisogna però considerare che oltre a valutare la forma e la posizione del terzo molare, bisogna tenere in considerazione altri fattori; secondo una revisione della letteratura (41), sono tre le variabili da dover tenere in considerazione: variabili radiografiche (forma e posizione del terzo molare), variabili demografiche (età, sesso, BMI) e variabili operative (esperienza dell’operatore e tecnica chirurgica).

Uno dei fattori maggiormente implicanti nella possibilità di complicanze risulta essere l’esperienza dell’operatore: infatti è stato riportato che i pazienti trattati da specializzandi piuttosto che da chirurghi senior, hanno maggior rischio di complicanze post-operatorie, e nello specifico trisma, mal di gola, ritardo di guarigione, infezione, osteite alveolare e parestesia (42).

Inoltre, secondo evidenze scientifiche, l’età potrebbe essere uno dei fattori fondamentali tra le variabili demografiche che contribuirebbe ad aumentare il rischio di complicanze; sarebbe quindi consigliabile eseguire l’estrazione dei terzi molari inclusi prima dei 25 anni di età per ridurre al minimo la possibilità di complicanze intra e post operatorie (8). Altri fattori legati alla variabile demografica, che potrebbero essere determinanti nella valutazione del rischio operatorio sono: la collaborazione del paziente, la maturazione del legamento parodontale e la densità dell’osso, il sesso, l’angolo goniaco per l’accesso chirurgico, patologie dell’articolazione temporo-mandibolare e l’indice di massa corporea (32, 43, 44).

Nessun modello di classificazione, attualmente, determina una corretta previsione della difficoltà dell’intervento, e una corretta stima delle possibili complicanze (31), considerando le diverse variabili riportate.

D’altra parte l’utilizzo di sistemi classificativi basati su riferimenti radiografici, può sicuramente essere indispensabile al fine di ridurre al minimo il rischio di complicanze come per esempio la lesione del NAI: questa, infatti, influisce negativamente sulla qualità di vita del paziente.

In considerazione di ciò, la valutazione radiografica e la classificazione della posizione del terzo molare inferiore incluso, risultano essere di fondamentale importanza per la pianificazione dell’intervento, nella comunicazione tra colleghi e in caso di contenzioso medico-legale.