Gengivectomia laser-assistita per ipertrofia gengivale con annessa frenulectomia labiale

Introduzione

Oggi, grazie al continuo sviluppo delle tecniche, è possibile utilizzare il laser in ambito odontoiatrico in maniera sicura e predicibile. Diverse sono le applicazioni possibili di questo strumento all’avanguardia e, come afferma la letteratura a sostegno, il trattamento dei tessuti molli è indicato e affidabile. L’obiettivo di questo lavoro è quello di mostrare, mediante l’esposizione di un caso clinico, l’efficacia del laser a neodimio in un intervento di gengivectomia e di frenulectomia. Il laser (amplificazione della luce mediante emissione stimolata di radiazione) presenta numerosi vantaggi. Infatti, diminuendo il dolore e il disagio del paziente, lo strumento permette di aumentare la compliance del paziente, ridurre la durata del tempo del trattamento e migliorare il design del sorriso. I sistemi laser presentano anche alcuni svantaggi legati principalmente ai costi elevati e al rischio, se non utilizzati alla lunghezza d’onda ed alla densità di potenza appropriate. È fondamentale quindi che il clinico, prima di utilizzare il laser nella pratica clinica, comprenda appieno la scienza di base, i protocolli di sicurezza ed i rischi associati. Per quanto riguarda il trattamento dei tessuti molli, procedure quali la gengivectomia e la frenulectomia laser assistita presentano diversi vantaggi rispetto alle tecniche tradizionali, come la possibilità di lavorare eseguendo una semplice anestesia topica, la minor entità del sanguinamento intra-operatorio (che permette di lavorare in un campo operatorio ben pulito e chiaro), la riduzione dell’edema e del dolore post-operatorio, la miglior guarigione post-operatoria e l’aumento della soddisfazione del paziente (1). Principi fondamentali della laser terapia sono la mininvasività, la precisione associata all’ottima capacità di taglio e l’atraumaticità.

Gengivectomia laser-assistita

Diverse situazioni cliniche possono richiedere di dislocare apicalmente la gengiva o semplicemente di rimuovere gengiva in eccesso. Le procedure di gengivectomia prevedono l’asportazione di tessuto gengivale ipertrofico sia per correggere un inestetismo del sorriso, sia per eliminare la parte del tessuto gengivale che è d’intralcio ad altre terapie odontoiatriche o che può danneggiare la salute del cavo orale. La gengivectomia viene dunque eseguita come trattamento di odontoiatria estetica, ma, in alcuni casi clinici, la rimozione del tessuto gengivale è necessaria per curare una patologia o propedeutica ad altre terapie.

Grazie all’evoluzione ed all’affidabilità degli strumenti disponibili, è possibile eseguire una gengivectomia ed una gengivoplastica laser-assistita, asportando il tessuto in eccesso in modo atraumatico ed indolore, senza alcun sanguinamento. È possibile rimodellare il tessuto gengivale, ridisegnando una corretta morfologia gengivale fisiologica ed estetica. È possibile eseguire l’intervento in anestesia locale ed in tempi brevi, limitando il dolore intra- e post- operatorio del paziente al minimo e favorendo la guarigione della ferita. Durante il post-chirurgia, si consiglia di evitare alimenti e bevande calde, lo spazzolamento aggressivo della zona trattata, ed è necessario eseguire sciacqui con collutorio (clorexidina 0,20%) per ridurre la carica batterica. Dopo un intervento di gengivectomia, il recupero, nella maggior parte dei pazienti, richiede una settimana. Fondamentali sono i controlli periodici da effettuare fino a completa guarigione. I laser consentono di avere una maggior precisione rispetto ai bisturi classici e permettono una guarigione più rapida ed indolore nonché un minor rischio di infezioni.

Frenulectomia laser-assistita

I frenuli sono pliche di tessuto connettivale che uniscono la parete interna delle labbra e delle guance ai processi alveolari delle ossa mascellari e della mandibola (frenuli labiali), o il pavimento della bocca alla parte inferiore della lingua (frenuli linguali). Il tessuto che costituisce i frenuli è formato da cellule connettivali, per lo più fibroblasti, matrice extracellulare composta da fibre collagene, fibre elastiche, rare fibre muscolari provenienti dai muscoli orbicolari (per i frenuli labiali) e sostanza fondamentale. La corretta inserzione dei frenuli labiali è sulla giunzione mucogengivale, così da non avere alcuna interferenza con l’attacco della gengiva aderente. Per frenulectomia si intende la rimozione chirurgica di un frenulo attraverso l’incisione dello stesso.

Nel momento in cui esiste un’anomalia, la risoluzione chirurgica più adatta è l’utilizzo di dispositivi laser, che risultano essere minimamente invasivi e con capacità di taglio selettivo. Infatti, la letteratura a sostegno riporta che la tecnica laser mostra risultati migliori rispetto alla tecnica tradizionale con bisturi, in quanto permette di avere un miglior processo di guarigione delle ferite nel periodo postoperatorio nonché un minor disagio per il paziente (8-11). 

Tra i vari vantaggi che offre il laser rispetto al bisturi nell’intervento di frenulectomia possiamo descrivere la sua semplicità d’uso, l’efficacia micro-selettiva sul tessuto bersaglio, il non utilizzo di suture per le capacità emostatiche della luce laser, l’effetto decontaminante e biostimolante sulla zona di taglio, la ridotta quantità di anestetico locale usato e il migliore comfort del paziente nelle fasi operatoria e post-operatoria, senza necessità di uso di analgesici (3-6).

Laser a neodimio (Nd:YAG)

Questo tipo di laser viene utilizzato a 1.5 Watt, 20000 Hz di frequenza con 3 nanosecondi di impulso (in modalità pulsata). È il tipo di laser più diffuso in campo odontoiatrico ed è il primo che ha sfruttato le fibre ottiche per veicolare la luce emessa costituendo in tal modo uno strumento chirurgico che svolge contemporaneamente le funzioni di taglio, come il bisturi tradizionale, di controllo dell’emostasi e di decontaminazione dell’area trattata, fenomeni tipici dell’elettrobisturi. Il laser in oggetto richiede una certa cautela nell’utilizzo, nel rispetto dei parametri codificati da protocolli d’uso internazionali, al fine di evitare il rischio di danni irreparabili ai tessuti. Il suo potere di penetrazione nelle mucose orali può arrivare a 4 mm di profondità e, quindi, se utilizzato in modo scorretto, può vanificare i grandi vantaggi che offre. È indicato nella quasi totalità degli interventi della chirurgia orale, in particolare in quelli concernenti i trattamenti dei tessuti molli. Permette di eseguire interventi di gengivectomia e di sezionare ed asportare i frenuli labiali in modo rapido ed atraumatico, con assenza di emorragia intraoperatoria e con ridotto edema e dolore post-operatorio, garantendo una guarigione ottimale (2). 

Obiettivo

Lo scopo di questo lavoro, attraverso l’esposizione di un caso clinico, è quello di mostrare come si possa avere un’eccellente gestione dei tessuti molli, nei casi di gengivectomia e di frenulectomia, attraverso l’utilizzo di un laser a neodimio, che permette di modellare i tessuti creando un’armonia gengivale in zona estetica in modo minimamente invasivo.

Caso clinico

Nel dipartimento di Odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano, da anni, l’utilizzo di tecnologia laser è stato introdotto nei protocolli di riabilitazione più o meno complesse.

Nel seguente caso clinico vedremo l’applicazione del laser a neodimio nel rimodellamento e riadattamento del profilo gengivale tramite approccio di gengivectomia e gengivoplastica nell’arcata superiore con annessa frenulectomia del frenulo labiale mediano superiore. Questo trattamento ha il grande vantaggio di indurre la riepitelizzazione del tessuto gengivale e favorire una guarigione più rapida. È doveroso sottolineare che, utilizzando il laser, è molto importante seguire le linee guida del protocollo con parametri specifici che permettono di conseguire i risultati sperati senza creare complicanze o danni iatrogeni ai tessuti circostanti.

Diagnosi

Fibromatosi gengivale ereditaria (HGF). Si tratta di un’iperplasia fibrosa non infiammatoria benigna rara, a progressione lenta, che interessa la gengiva, in genere in concomitanza con l’eruzione dei denti permanenti (più raramente di quelli decidui) o che può essere presente alla nascita. Può essere isolata, a trasmissione autosomica dominante, o fare parte di una sindrome. Paziente di 14 anni, maschio, che ha terminato un trattamento ortodontico di tipo intercettivo classico.  Il paziente presenta una buona igiene orale ed una condizione ottimale dei tessuti molli.

Trattamento

• Gengivectomia resettiva del tessuto in esubero a livello dell’arcata superiore con annessa 
• frenulectomia del frenulo labiale mediano superiore.

Materiali e metodi

Si eseguono fotografie intraorali e si compila l’anamnesi del paziente. Grazie a questo è stato possibile studiare accuratamente il caso (fig. 1). Previo sciacquo con collutorio a base di clorexidina 0.20% ed anestesia locale con mepivacaina cloridrato in assenza di vasocostrittore, si procede utilizzando una fibra ottica da 320 micron ed il laser a neodimio a 1.5 Watt, 20000 Hz di frequenza e 3 nanosecondi di impulso.

La fibra ottica viene inizialmente attivata e quindi mantenuta tangente ai tessuti molli ed anche perpendicolare agli stessi, per eseguire l’intervento di gengivectomia resettiva e quindi per rimuovere il tessuto in eccesso (fig. 2).

Successivamente si utilizza il laser sul tessuto residuo con l’obiettivo di assottigliare la zona interessata e di disegnare la forma della gengiva nel modo più accurato possibile. Questa fase è molto delicata e deve essere molto precisa, in quanto si determina in modo irreversibile la forma delle gengive intorno all’elemento dentario (fig. 3). Una volta utilizzato il laser con funzione di gengivectomia, si procede con l’intervento di frenulectomia. Il frenulo si gestisce con un’incisione, mediante laser Nd:YAG, a losanga (fig. 4). Si asporta quindi il frenulo senza tagliarlo orizzontalmente, in modo tale da avere un minor rischio di recidiva. L’obiettivo è quello di disinserire le fibre da entrambi i lati (fig. 5). Il trattamento può considerarsi completo quando il frenulo si riposiziona apicalmente e scompare la trazione esercitata dal ventaglio fibroso precedentemente presente.

In nessuna zona trattata è stata necessaria la sutura.

È fondamentale pulire la punta del laser dai frustoli di gengiva con l’utilizzo di un rullo di cotone.  Dopo l’intervento è stato prescritto al paziente l’utilizzo di un gel per avere un minimo effetto anestetico nel periodo post-operatorio: Luan gel 1%. Si prescrivono inoltre sciacqui con collutorio a base di Clorexidina 0.20% tre volte al giorno per la settimana successiva all’intervento. Il paziente è stato istruito ad evitare lo spazzolamento e qualsiasi tipo di trauma al sito chirurgico ed è stato raccomandato di seguire una dieta leggera e fredda. Il paziente, infine, veniva sottoposto a visita di controllo a due settimane di distanza dall’intervento chirurgico. Si è osservata una guarigione per seconda intenzione. I tessuti gengivali si mostravano in buono stato e privi di segni clinici di infiammazione. Il paziente non ha lamentato dolore post-operatorio ed è rimasto soddisfatto del risultato estetico ottenuto (fig. 7, 8).

Discussione

Obiettivo dell’intervento è stato quello di ottenere una resezione del tessuto gengivale in eccesso e del frenulo, e l’utilizzo del laser a neodimio ha rappresentato un’opzione affidabile ed atraumatica.

L’impiego del laser in ambito odontoiatrico e soprattutto per quanto concerne la gestione ed il trattamento dei tessuti molli è stato validato da numerosi studi pubblicati e presenta diversi vantaggi (12-15).

Inoltre, come viene descritto dalla letteratura a sostegno, la tecnica che prevede l’utilizzo di un laser a neodimio risulta essere migliore rispetto alle tecniche tradizionali con bisturi per quanto riguarda interventi di gengivectomia e frenulectomia (7-13). In effetti, il laser garantisce un minor dolore post-operatorio ed un miglior processo di guarigione delle ferite nel periodo post-operatorio (8-11). Come viene ben descritto nello studio di Kara C., l’utilizzo del laser a neodimio per il trattamento dei tessuti molli è più apprezzato dai pazienti rispetto alla tecnica tradizionale con bisturi. I pazienti infatti mostrano una miglior compliance ed un miglior grado di soddisfazione quando trattati con un laser Nd:YAG (10).

Il laser permette inoltre un’efficiente e rapida capacità di taglio con una bassa emissione di calore ed una riduzione degli effetti collaterali. Consente di lavorare in assenza di sangue garantendo una resezione dei tessuti interessati molto precisa, eliminando, nello stesso tempo, l’esigenza di suturare i tessuti dopo la loro asportazione. Grazie a tutte queste caratteristiche è possibile avere un’eccellente gestione dei tessuti molli. Essendo molto preciso fa sì che, nelle diverse situazioni cliniche, sia possibile disegnare un’architettura gengivale anatomicamente corretta ed armoniosa. Il laser è inoltre molto apprezzato in quanto consente una migliore emostasi, un maggior comfort del paziente (assenza di dolore postoperatorio) ed una più rapida guarigione postoperatoria (8, 10).

I vantaggi di questa terapia sono pertanto molteplici e consentono di eseguire un intervento mininvasivo, che riduce al minimo il disagio ed il dolore del paziente, garantendo una guarigione ottimale in tempi relativamente brevi. Infine, è necessario comprendere che l’utilizzo del laser richiede una certa curva di apprendimento e quindi i clinici dovrebbero usarlo solo dopo aver perfettamente capito quali sono i campi di applicazione e soprattutto i protocolli di utilizzo.

Conclusioni

Per concludere si può affermare che il laser a neodimio risulta essere uno strumento molto affidabile, sia per il controllo e la precisione che offre in fase esecutiva, sia per i vantaggi che garantisce in termini di comfort per il paziente, guarigione e risultato estetico. Nel momento in cui l’operatore ha le conoscenze adeguate all’utilizzo di questo strumento, è possibile ottenere risultati soddisfacenti riducendo i tempi operatori e con la massima compliance del paziente.