Gestione di un caso clinico in regione ad alta valenza estetica

La sostituzione di un elemento dentale compromesso in area ad alta valenza estetica con protesi implanto-supportata è procedura frequente, e spesso rappresenta la prima scelta terapeutica. Le sempre più crescenti esigenze estetiche dei pazienti “obbligano” il clinico al raggiungimento di un risultato d’eccellenza.

Le procedure terapeutiche, quindi, partono da un’attenta valutazione estetico-funzionale del sito chirurgico e tale diagnosi sarà fondamentale al fine di scegliere la soluzione terapeutica più corretta.

Tra le varie opzioni, la procedura dell’impianto post-estrattivo a carico immediato rappresenta la soluzione ideale per raggiungere il risultato nel minor tempo possibile e con il minor trauma per il paziente.

Tuttavia, tale soluzione non è da considerarsi scevra da complicanze. Per limitare i rischi di recessione dei tessuti perimplantari è possibile valutare il posizionamento dell’impianto ad alveolo guarito, consapevoli però che ciò determinerà una contrazione della cresta alveolare, arginabile solo parzialmente con procedure di socket preservation e che porterà l’operatore a dover ricorrere a procedure di bone e soft tissue augmentation per il ripristino dei volumi crestati adeguati. L’entità e la tipologia del difetto influiranno sulla scelta della tecnica chirurgica.

In letteratura sono descritte diverse procedure di ricostruzione del tessuto osseo crestale come innesto in blocco (autologo, omologo o eterologo), splitting della cresta, GBR con membrane riassorbibili o non riassorbibili, griglie in titanio non preformate o customizzate. In questo caso clinico verrà descritta nel dettaglio la tecnica di rigenerazione ossea guidata (GBR) mediante l’utilizzo di barriera non riassorbibile rinforzata in titanio, posizionata a protezione di un innesto di osso eterologo bovino e contestuale al posizionamento dell’impianto.

Materiali e metodi

Il paziente P.M. di anni 55, maschio, fumatore, in buono stato di salute generale, si presentava con dolore spontaneo e un’evidente discromia dell’elemento 11, riferendo di aver subito un trauma almeno 30 anni prima.

All’esame obiettivo, l’elemento in questione si presentava con mobilità di secondo grado e dolente alla percussione. La palpazione della cresta alveolare vestibolare provocava drenaggio purulento attraverso il solco gengivale ed erano apprezzabili sondaggi vestibolari profondi.

La radiografia periapicale (fig. 1) evidenziava radiotrasparenza a livello radicolare riferibili a frattura orizzontale del terzo coronale della radice e riassorbimento esterno della radice. La conservazione dell’elemento dentario non appariva, quindi, possibile. Le alternative terapeutiche presentate al paziente per la risoluzione del suo caso clinico sono state le seguenti:

a) corona implanto-supportata associata a tecnica rigenerativa ossea guidata;

b) ponte Maryland adesivo;

c) ponte tradizionale in zona 1.2-x-2.1 con preparazione protesica degli elementi 1.2 e 2.1, senza attuali lesioni cariose o parodontali;

d) infine protesi rimovibile con ganci.

Dopo aver illustrato vantaggi e svantaggi delle singole soluzioni possibili, il paziente ha preferito la soluzione della corona implanto-supportata. Vista l’evidente perdita della parete ossea vestibolare e la difficoltà nell’estrazione del frammento radicolare fratturato, un impianto post-estrattivo immediato non è stata considerato un’alternativa possibile ma si è optato per un posizionamento implantare differito, ad alveolo guarito.

L’avulsione dell’elemento 1.1 è stata effettuata con tecnica flapless (fig. 2) e, al fine di limitare il fisiologico rimodellamento e riassorbimento della cresta alveolare, dopo accurato curettaggio alveolare, alcuni chips di osso di bovino deproteinizzato sono stati inseriti nell’alveolo post-estrattivo e una membrana in collagene stabilizzata con punti di sutura è stata posizionata al di sopra (fig. 3).

L’assenza dell’elemento estratto è stata gestita con un Maryland provvisorio cementato agli elementi adiacenti. Procedura chirurgica Tre mesi dopo l’avulsione, l’esame obiettivo intra-orale e una CBCT hanno permesso di valutare i volumi crestali residui (fig. 4).

Visto l’evidente difetto osseo e mucoso sia orizzontale che verticale, il piano di trattamento ha previsto l’esecuzione di una rigenerazione ossea guidata, contestualmente all’inserimento implantare.

Un’incisione crestale a tutto spessore, mantenendosi lievemente palatale per mantenere un’adeguata banda di mucosa cheratinizzata, associata a incisione intrasulculare dei due denti adiacenti e a incisioni di scarico mesiali e distali, con successivo scollamento a tutto spessore, hanno permesso di esporre completamente il difetto crestale (fig. 5 e 6).

Si è proceduto all’inserimento implantare protesicamente guidato, posizionando la testa dell’impianto 3mm apicalmente alla CEJ dei denti adiacenti (fig. 7).

Tramite una fresa a rosetta piccola sotto abbondante irrigazione di soluzione fisiologica, sono stati eseguiti dei fori nella corticale vestibolare in modo da aumentare l’apporto vascolare nell’area dell’innesto.

Una membrana non riassorbibile rinforzata con delle viti di piccolo diametro è stata bloccata sul versante palatino (fig. 8). È stato quindi posizionato l’innesto eterologo di origine bovina a copertura delle spire esposte dell’impianto in modo da ricreare la giusta volumetria crestale, avendo cura di operare una lieve ipercorrezione (fig. 8).

La membrana è stata quindi ripiegata sul versante vestibolare e bloccata con dei chiodini in modo da proteggere completamente l’innesto (fig. 9). Per ottenere una chiusura per prima intenzione, condizione necessaria per un corretto attecchimento dell’innesto e dell’osteointegrazione implantare, sono stati eseguiti adeguati rilasci periostali sul lembo vestibolare e sono state eseguite suture a materassaio orizzontale e punti singoli staccati in PTFE 4/0 e Vicryl 6/0 (fig. 10).

La lastra endorale eseguita a fine intervento mostra la corretta posizione implantare e la visione della rigenerazione eseguita (fig. 11). Le suture sono state rimosse 10 giorni dopo. Dopo 7 mesi dall’intervento rigenerativo, dato il corretto attecchimento osseo e implantare, (fig. 12), si è proceduto alla rimozione della membrana e al contestuale incremento dei tessuti molli sovracrestali, per ottenere un contouring ideale.

A lembo aperto e dopo rimozione della membrana, è stato possibile evidenziare un’ottima rigenerazione ossea anche al di sopra del tappo implantare, tanto da dover utilizzare una piccola fresa per arrivare al tappo di guarigione (fig. 13).

Si è eseguito un lembo a tutto spessore con incisione spostata sul versante palatale e con un unico svincolo di rilascio distale su 12, con l’obiettivo di incrementare il tessuto connettivo sul versante vestibolare evitando il rischio di perdere il livello delle papille interdentali.

Ciò ha consentito di avere un buon accesso chirurgico, indispensabile alla rimozione della membrana, ma anche un riposizionamento del lembo ideale per una corretta maturazione dei tessuti molli perimplantari. È stata quindi eseguita una “finestra” che ha consentito di eseguire una trasposizione e un ribaltamento di parte del lembo in regione vestibolare, intorno alla vite di guarigione (fig. 14).

Riposizionato il lembo si è proceduto alla sutura con punti semplici staccati Vicryl 6/0 (fig. 15). È stata quindi rilevata immediatamente un’impronta con cui verrà fabbricato un provvisorio che ha guidato la maturazione dei profili gengivali nei mesi successivi (fig. 16).

A 5 mesi dal secondo intervento e dal posizionamento del provvisorio, si è ottenuta una valida stabilizzazione dei tessuti sovracrestali e dei profili gengivali con una forma ideale delle papille interdentali (fig. 17).

A distanza di 5 mesi si è rilevata un’impronta con personalizzazione del transfer che ha permesso di replicare la morfologia del provvisorio e di mantenere le emergenze protesiche. Il trasferimento delle corrette informazioni al laboratorio ha permesso di realizzare una corona definitiva in zirconio-ceramica secondo il nostro progetto e di raggiungere risultati clinici e radiografici soddisfacenti (fig. 18 e 19).

Risultati e conclusioni

Per ottenere un risultato d’eccellenza nella terapia implanto-protesica del settore frontale superiore sono di fondamentale importanza l’analisi estetica del paziente e un’attenta valutazione del sito chirurgico. Il carico immediato post-estrattivo rappresenta la soluzione ideale perché consente di abbreviare i tempi di trattamento.

Tuttavia, è indicato ricorrere a tale procedura solo se è stata mantenuta l’integrità della volumetria crestale e la qualità dei tessuti ossei e gengivali.

In tutti gli altri casi, al fine di ridurre i rischi di complicanze e di risultati non accettabili dal punto di vista estetico e funzionale, è opportuno dilazionare il posizionamento dell’impianto e ricorrere a tecniche di preservazione alveolare e di rigenerazione ossea guidata, nonché alla gestione dei tessuti molli per ottenere un risultato maggiormente predicibile.

Soprattutto in area estetica, inoltre, è molto importante passare da una fase di condizionamento dei tessuti molli mediante un provvisorio per ottenere una maturazione ideale dei tessuti stessi e finalizzare il caso protesico solo a maturazione ideale.