Carico immediato full-digital con sovrascrittura del file

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INTRODUZIONE

L’odontoiatria contemporanea ha declinato in numerose forme, sulla base delle disponibilità tecniche via via disponibili sul mercato, la chirurgia guidata in implantologia, giungendo a gradi sempre maggiori di precisione e permettendo al clinico di arrivare a realizzare guide scomponibili capaci di “guidare” il processo dall’estrazione, alla regolarizzazione della cresta, all’inserimento degli impianti, fino alla ribasatura del provvisorio. 

Forse un po’ in controtendenza, probabilmente per un feeling non troppo sentito per questo tipo di approccio e per la specificità dei casi affrontati (molti di questi post-estrattivi in pazienti con dentatura terminale), parallelamente ad altri clinici, con il mio gruppo abbiamo portato avanti una procedura differente che potrebbe essere riassunta in una “chirurgia guidata a ritroso”, in cui partiamo sapendo già dove vorremmo i nostri denti, inseriamo gli impianti, quindi andiamo a “riscrivere” all’interno di un provvisorio in parte già fresato il tragitto dei canali per le viti.  Per fare tutto questo è necessario un bravo Cad-Cam specialist e un fresatore in grado di riprendere un fresaggio interrotto mantenendo la cialda nel suo portacialda nella posizione di partenza. 

Schematicamente accade questo:

  • dalla scansione o dalle impronte analogiche della situazione di partenza viene realizzato un waxup digitale o analogico in cui i denti vengono “montati” là dove li vogliamo;
  • dal waxup si ottiene un provvisorio da cui viene generato un file stl, che una volta processato al Cad-Cam ci permetterà di fresare (in PMMA) la porzione più coronale della dentatura provvisoria che andremo ad applicare al paziente;
  • viene eseguito l’intervento e una volta posizionati gli impianti si esegue una scansione con scambodies avvitati sugli impianti; 
  • la scansione viene matchata con la scansione contenente il waxup grazie a punti di repere specifici che in un superiore sono di solito le rughe palatine e le porzioni tuberali;
  • il file utilizzato per la prima fresatura viene sovrascritto e ora conterrà le informazioni relative ai canali vite, fori passanti e tragitti transmucosi realizzati ad arte senza la necessità di aggiungere resina o composito;
  • viene ultimato il fresaggio del provvisorio, dopodiché non resta che incollare (in questo caso i tBase per Mua) all’interno delle sedi d’incollaggio perfettamente fresate. E proprio l’incollaggio è uno dei segreti del successo di questa tecnica, in quanto di un vero e proprio incollaggio si tratta, e non di una ribasatura. In questo modo il PMMA che andiamo a posizionare in bocca al nostro paziente manterrà inalterate tutte le sue proprietà, non da ultimo la non dismissione di monomero nelle fasi di guarigione, che avranno sempre un aspetto ottimale.
Fig. 2 OPT iniziale.
Fig. 3a Ampio scollamento dei lembi dopo incisione paramarginale mediana. – Fig. 3b Visione della cresta ossea residua. – Fig. 3c Fresone rivestito in zirconia utilizzato per la creazione di un piatto osseo uniforme. – Fig. 3d Zona in cui l’osso, frontalmente, è stato abbassato per far emergere al di sotto una cresta residua più ampia.

Case report

Paziente: donna di 56 anni, non fumatrice.
Situazione endodontico-parodontale degli elementi superiori compromessa (fig. 1, 2).

Optiamo per la rimozione contestuale e l’inserimento di 4 impianti a carico immediato (Ires Volution 4,1 x 13 sui frontali e 4,1 x 16 sui tiltati) + 2 (Ires Volution 4,1 x 8) inseriti con l’utilizzo di Magnetic Mallet con minirialzo senza aggiunta di biomateriale. La cresta viene leggermente regolarizzata a mezzo fresone in zirconia nella porzione frontale (fig. 3-6).

Fig. 4 Particolari della spira dell’impianto, aggressiva e favorevole per il carico immediato.

Una volta inseriti gli impianti, si procede a posizionare 2 mua dritti sui frontali e 2 inclinati a 30 gradi sui posteriori. Dopodichè vengono avvitati gli scanbodies e si procede alla scansione dell’intera arcata (eseguita con Sirona Omnicam) (fig. 6), da cui si nota anche la presa dell’impronta analogica che ci permetterà di verificare la bontà del fresato e ci faciliterà nelle procedure d’incollaggio e messa in articolazione. 

Come preannunciato nell’introduzione, il provvisorio (PMMA multistrato), di solito il giorno prima dell’intervento, viene fresato parzialmente (fig. 7) e mantenuto in macchina nel suo portacialda senza spostarlo. A questo punto, dopo la scansione degli scambodies e il matching con il waxup eseguito sulla scansione originaria del paziente, avviene l’elaborazione definitiva al Cad-Cam del provvisorio (fig. 8), la sovrascrittura del file e il fresaggio della rimanente porzione: sedi d’incollaggio (in questo caso per i tBase che sono di più semplice utilizzo in quanto il posizionamento è guidato dalla scanalatura intrinseca) e passaggi vite (fig. 9) (dove viene mostrata l’assoluta passività dei tBase nelle sedi appena fresate).

Fig. 5a, 5b Inserimento di 4 impianti, di cui due inclinati a 30 gradi che verranno immediatamente caricati.
Fig. 5c, 5d Con l’ausilio del magnetic mallet vengono inseriti 2 impianti nelle zone distali, effettuando dei mini-rialzi, che verranno lasciati seppelliti e caricati al momento della messa in opera del definitivo.
Fig. 6a Inserimento dei mua. – Fig. 6b Tappi di guarigione e sutura. – Fig. 6c Inserimento degli scambodies e scansione intraorale. – Fig. 6d Impronta analogica, che ci servirà per una ulteriore verifica della bontà del fresato e per regolare l’aspetto occlusale.
Fig. 7 Particolari del provvisorio (PMMA multistrato) fresato solamente nella parte “occlusale” e mantenuto in posizione nel porta-cialda, caratteristica questa peculiare della tecnica di sovrascrittura del file.
Fig. 8a Scasione del mascellare con gli scambodies importata in exocad. – Fig. 8b Scansione e rapporto con l’antagonista. – Fig. 8c Visione digitale degli impianti inseriti. – Fig. 8d Vengono caricati i tBase da mua che si vedono in giallo. Fig. 8e Viene caricato il waxup realizzato in precedenza a partire dalla scansione iniziale. – Fig. 8f Matching del waxup con la situazione post-operatoria. Fig. 8g, 8h Viste del provvisorio pronto, da dietro e a livello delle connessioni. – Fig. 8i Provvisorio in rapporto agli impianti inseriti.
Fig. 9a, 9b Provvisorio fresato, con prova dei tBase direttamente in cialda.
9c, 9d Aspetto dei tBase che prima di essere incollati saranno sabbiati e silanizzati.
Fig. 10a Incollaggio dei tBase. 10b, 10c tBase incollati. 10d Particolare del foro vite ultra minimal.

A questo punto si procede all’incollaggio dei tBase nelle loro sedi, utilizzando composito auto-foto indurente (fig. 10). Oltre a questo vantaggio determinante per il successo di questa tecnica, la bellezza di una procedura del tutto digitale sta nel creare oltre che tragitti transmucosi customizzati senza fatica anche canali vite che possono essere chiusi semplicemente con una goccia di composito. Terminata la procedura si verifica l’articolazione in maniera analogica, quindi si procede ad avvitare il provvisorio in bocca (fig. 11-13).

Fig. 11 Visioni del provvisorio avvitato su modello analogico e verifica dell’occlusione.
Fig. 12 Particolari del montaggio del provvisorio in bocca. I fori per il passaggio vite sono così ridotti da permetterci di chiuderli con una goccia di composito. Controllo in bocca dell’aspetto occlusale.
Fig. 13a-13c Provvisorio appena avvitato e controllo dell’estetica. 13d OPT di controllo a 6 mesi dal carico.

Per completezza mostriamo le fasi di finalizzazione del caso che prevedono:

  • a 6 mesi dal carico, rilevamento della nuova posizione gengivale (fig. 13).
  • prova plastica che risulta essere una copia esatta del provvisorio, che ci permette di rilevare linee estetiche definitive e una occlusione divenuta orma “abituale” per la paziente (fig. 14)
  • messa in opera del lavoro definitivo in zirconia monolitica stratificata incollata (fig. 15, 16).
Fig. 14a Tessuti a 7 mesi dal carico, dopo la scopertura anche degli impianti distali. – 14b Impronta modificata a partire da quello eseguita il giorno del carico, con modifica delle gengive e aggiunta degli impianti distali. – 14c Prova plastiche fresata, copia esatta del provvisorio. – 14d Prova plastiche avvitata in bocca, per verifica estetica e occlusale.
Fig. 15a Modello in occlusione.-15b Avvitamento dei tBase per mua.- 15c Base incollati nella struttura monolitica in zirconia.
15d Struttura definitiva avvitata su modello. – 15e Particolare della zona estetica.
Fig. 16a Microfori e teflon compattato sul fondo. 16b Lavoro ultimato appena avvitato. – 16c Miniplugger utilizzato per compattare il teflon. 16d Sorriso appena messo in opera il lavoro.

Conclusioni

Al di là della dotazione tecnica necessaria alla buona riuscita di un intervento eseguito con questa procedura, riteniamo che i risultati in termini di condizionamento e mantenimento delle componenti tissutali sia da sicuro sprone a un suo più costante utilizzo. A livello di tempistiche e impiego risorse sia strumentali che umane, rispetto a un provvisorio ribasato direttamente in bocca senza la realizzazione di modello, siamo certamente distanti in termini di praticità, ma i risultati relativi a precisione, accuratezza e soprattutto mantenimento integrale delle proprietà del materiale non sono certamente paragonabili.

Rispetto a ciò, probabilmente, ci verrà in aiuto la stampa 3D (sufficientemente rapida da consentire una drastica riduzione dei tempi di produzione), allorquando verranno sviluppati materiali sia funzionalmente che esteticamente paragonabili a un multistrato in PMMA.