La riabilitazione implantoprotesica a carico immediato di un mascellare edentulo è una possibilità terapeutica con un elevato indice di successo e soddisfazione per l’operatore e per il paziente (1, 2). Tuttavia l’anatomia dei mascellari, i fisiologici processi di pneumatizzazione dei seni mascellari, i danni parodontali e iatrogeni rappresentano delle limitazioni alle riabilitazioni convenzionali dei pazienti edentuli che necessiterebbero di trattamenti di rigenerazione ossea preimplantare. Tali metodiche sono da considerarsi per i pazienti ad alto costo biologico ed economico, con elevata morbilità ed operatore dipendenti. Per queste ragioni gli attuali orientamenti implantari vertono verso protocolli clinici che sfruttano l’osso basale residuo senza necessità di alcun genere di rigenerazione. Tali metodiche, ben supportate da dati scientifici, prevedono un immediato ripristino della funzione tramite il posizionamento di impianti a carico immediato (3, 4, 5). Il protocollo “All on Four” richiede il posizionamento di quattro impianti, due anteriori “dritti” e due posteriori tiltati posti nell’osso basale dei mascellari. Tale tecnica viene utilizzata in pazienti affetti da grave atrofia senza la necessità di alcuna rigenerazione ossea. Le riabilitazioni a numero ridotto di impianti, siano essi inclinati o meno, sono comprovate da numerosi studi scientifici che dimostrano come quattro impianti siano sufficienti a supportare una protesi ad arcata completa. La validazione dell’utilizzo di impianti tiltati permette di posizionare impianti più lunghi, in regioni che presentano qualità ossee migliori con ancoraggio corticale e diminuendo il cantilever protesico (6, 7, 8). Poiché il carico immediato di impianti inclinati ed assiali con posizionamento di una protesi provvisoria immediata è proposto come metodo prevedibile, veloce ed economico per trattare le atrofie dei mascellari, lo scopo di questo studio è di comparare la riabilitazione protesica di una protesi definitiva con supporto in metallo con una protesi totalmente in resina acrilica, entrambe immediatamente caricate e supportate da due impianti mediani assiale e due impianti distali inclinati dopo tre anni dal posizionamento.
MATERIALI E METODI
Selezione dei pazienti
Questo studio clinico è stato eseguito nel dipartimento di Odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano. I pazienti dovevano presentare un buono stato di salute, essere edentuli (una o entrambe le arcate) o essere resi edentuli per la presenza di elementi dentari gravemente compromessi. Tutti esibivano una severa atrofia del mascellare superiore o inferiore. I criteri di esclusione riguardavano la presenza di una qualsiasi infezione attiva o di una severa infiammazione delle aree destinate al posizionamento dell’impianto, di malattie croniche sistemiche, di consumo di 15 o più sigarette al giorno, di bruxismo e di una scarsa igiene orale. I pazienti sono in possesso di esami radiografici di primo (OPT) e secondo livello (TAC O CBCT) e hanno sottoscritto il consenso per questo tipo di riabilitazione.
Procedure chirurgiche
Un’ora prima dell’intervento, ai pazienti viene somministrato 1 g di amoxicillina (Zimox, Pfizer Italia), da assumere 1 g due volte al giorno, per i successivi 6 giorni. Le procedure chirurgiche vengono eseguite in anestesia locale, optocaina 20 mg/mL con adrenalina 1:80,000. A livello mandibolare si procede ad un’incisione crestale dalla zona del primo molare destro al primo molare sinistro con due scarichi distali ed allo scollamento mucoperiosteo finalizzato a mettere in evidenzia l’emergenza dei fori mentonieri. Gli impianti posteriori, di diametro 3,8 mm e lunghezza 15 o 13 mm, sono posizionati al di sopra del foro mentoniero ed inclinati mesialmente di 30-45 gradi rispetto al piano occlusale. Gli impianti posteriori, generalmente emergono nella posizione del secondo premolare (figg. 1, 2, 3 e 4).
A livello del mascellare superiore la tecnica prevede l’incisione dalla zona del primo molare superiore destro al primo molare superiore sinistro con scarico distale ed il sollevamento di un lembo a tutto spessore. Gli impianti posteriori sono posizionati vicini e paralleli alla parete anteriore del seno mascellare; in genere questi impianti sono inclinati distalmente approssimativamente tra i 30 e i 35 gradi. Successivamente si procede ad allocare gli impianti anteriori assiali. Gli impianti posteriori erano 3,8 mm di diametro e 15 o 13 mm di lunghezza e quelli anteriori 3,8 mm di diametro e di lunghezza compresa tra gli 11 ed i 15 mm (figg. 5-11).
Al fine di ottenere un adeguato torque di inserzione la cavità implantare è adeguatamente preparata e tutti gli impianti posizionati presentano un torque minimo di 25 nm. Per gli impianti anteriori sono posizionati monconi dritti o angolati a 17 gradi, mentre per quelli posteriori a 30 gradi per compensare la mancanza di parallelismo tra le fixture. Questi gradi di angolazione sono scelti per consentire al foro di accesso della vite protesica una posizione occlusale o linguale rispetto ai denti montati sulla protesi provvisoria. La sutura è eseguita con fili 4/0 non riassorbibili (figg. 12-17).
Protocollo protesico
Prima dell’intervento viene realizzata una protesi totale in base al set up diagnostico, la cui dimensione verticale è stabilita e corretta dalle impronte studio e dallo studio cefalometrico. Al termine dell’intervento vengono rilevate le impronte degli impianti e la registrazione occlusale utilizzando la protesi preconfezionata. Entro le 72 ore dopo l’intervento è consegnato il manufatto protesico definitivo avvitato. In base ad una selezione casuale i pazienti trattati hanno ricevuto protesi avvitate definitive totalmente in resina acrilica o manufatti rinforzati da una struttura metallica, entrambe le tipologie di epitesi presentano in genere cantilever fino al primo molare.
Follow up
Tutti i pazienti seguono una dieta semi solida per i 2 mesi successivi all’intervento (evitando pane e carne) e devono rispettare un protocollo di follow up, eseguito da una igienista dentale, a 3, 6, 9, 12, 24 e 36 mesi dopo l’intervento. Il successo della riabilitazione è definito dal seguente criterio: assenza di fratture della struttura in resina anche in caso di fallimento implantare di una o due fixture. Durante ogni visita di controllo è valutata la sopravvivenza implantare, definita come assenza di mobilità della fixture, di dolore e di gonfiore nella zona operata. Il successo implantare è definito come la sopravvivenza con l’aggiunta di una perdita marginale dell’osso inferiore a 1,5 mm dopo un anno di carico e di non più di 2 mm tra ogni singola visita di controllo a seguire dai primi 12 mesi dall’intervento. Ad ogni seduta di controllo viene eseguita una radiografia OPT. Le valutazione dell’osso perimplantare sono state eseguite mesialmente e distalmente alla fixture utilizzando le giunzioni con i monconi come punto di riferimento. Al fine di correggere la distorsione delle radiografie la reale lunghezza degli impianti è stata comparata con la lunghezza radiografica delle fixture.
