Innesto gengivale libero per il trattamento di recessioni nel settore anteroinferiore: un caso clinico

Una paziente di 21 anni, in buone condizioni di salute, si presenta alla nostra attenzione lamentando sensibilità e fastidio nella parte anteriore del terzo e quarto quadrante. Dopo un attento esame clinico si rilevano due recessioni sugli elementi 3.1 e 4.1 classe 1 di Miller, RT1 di Cairo, dovute, probabilmente, a un antecedente trattamento ortodontico. Gli incisivi inferiori risultano ancora splintati.

Dall’esame parodontale non risultano sondaggi uguali o superiori a 6 mm, per il 4.1 i sondaggi sono di 3,2,3 e per il 3.1 3,3,3, la zona però è infiammata.

Si realizza una igiene dentale professionale, si prescrivono degli sciacqui con clorhexidina allo 0,2% da abbinare all’igiene orale domiciliare tre volte al giorno per 7 giorni fino al giorno della chirurgia mucogengivale. In questo caso la tecnica chirurgica consiste in un innesto gengivale libero (fig. 1).

MATERIALI E METODI

Dopo aver anestetizzato la zona con anestesia locale nel fondo del vestibolo, si realizza una incisione orizzontale che si estende per 3 mm a distale del 4.1, per 3 mm a distale del 3.1, 1 mm coronale alla giunzione amelo-cementizia e due incisioni verticali divergenti in senso corono-apicale nella mucosa alveolare per 4-5 mm.

Si scolla, così, un lembo trapezoidale a spessore parziale, i tessuti blandi del lembo, costituiti da mucosa alveolare, si eliminano con forbici chirurgiche, lasciando completamente esposto il letto ricevente. Così facendo la mucosa labiale guarirà per seconda intenzione fino ad incontrare l’innesto.

Si inserisce la lama del bisturi perpendicolarmente al piano del palato fino ad ottenere lo spessore necessario con un’incisione orizzontale, si disegnano poi le due incisioni di rilascio e l’ultima incisione orizzontale apicale che unisce le due incisioni verticali. Una volta scollato l’innesto libero di tessuto epiteliale e connettivo dal palato si lascia in soluzione fisiologica.

L’innesto gengivale che si ottiene dal palato è formato da epitelio e connettivo, ha uno spessore maggiore di 1 mm ed è più ampio del difetto che andrà a coprire.

Nel palato si posiziona una spugnetta di collagene con un punto a materassaio orizzontale esterno a “x” dento-ancorata in modo tale da proteggere la zona del palato che rimane scoperta e guarirà per seconda intenzione. Si utilizza sutura monofilamento propilene 5/0.

Si posiziona l’innesto sul letto ricevente, si stabilizza con due punti staccati ai due vertici, si realizzano suture a materassaio orizzontale ancorate al periostio per far aderire bene il tessuto e si completa suturando le zone laterali di scarico con punti staccati. Si utilizzano suture 6/0 monofilamento in acido polilattico.

Si danno le seguenti indicazioni post-chirurgia: non spazzolare la zona trattata, eseguire la routinaria igiene orale nel resto del cavo orale prestando attenzione a muovere con delicatezza e il minimo possibile il labbro inferiore, sciacqui con clorhexidina allo 0,12% tre volte al giorno, gel di clorhexidina e ghiaccio locale per le prime 12 ore (fig. 2-5).

RISULTATI

Si rivede la paziente dopo 7 giorni per una visita di controllo.

La cura dell’innesto avviene lentamente nei giorni e nelle settimane successive. La prima fase a cui va incontro la zona trattata è quella della disepitelizzazione, vale a dire la perdita del rivestimento epiteliale. Nell’area appare uno strato bianco al di sopra dell’innesto.

Dopo alcuni giorni, circa 7 dalla chirurgia, lo strato bianco si fa più trasparente e si apprezza un tessuto rosso di bassa consistenza intorno ad esso. In questa fase è molto importante prestare attenzione a non traumatizzare il tessuto, è consigliato evitare di spazzolare la zona e utilizzare un collutorio di clorhexidina per il controllo chimico della placca (fig. 6, 7).

Si rivede la paziente dopo 21 giorni e si rimuovono le suture nella zona vestibolare e nel palato.

La fase di disepitelizzazione è seguita da una di riepitelizzazione del tessuto che avviene dopo circa 14 giorni dall’intervento. Clinicamente si apprezza un tessuto più consistente tendente al rosa che con il tempo diventerà più chiaro, infatti la cheratinizzazione del tessuto dipende dal tessuto connettivo subepiteliale. L’innesto a fine guarigione avrà le stesse proprietà cromatiche e caratteristiche cliniche della fibromucosa palatina di appartenenza (fig. 8-11).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

La recessione gengivale è un difetto dei tessuti parodontali definito come la migrazione in senso apicale del margine dei tessuti molli con perdita di attacco parodontale ed esposizione della superficie radicolare. Le recessioni possono essere diverse a seconda della loro estensione, vale a dire gli elementi dentari interessati, e della loro severità, cioè profondità in mm del difetto.

Esistono diverse classificazioni delle recessioni, le due usate nell’esame clinico di questo caso sono quella di Miller e quella di Cairo (6,7,8).

La classificazione di Miller del 1985 è basata sulla valutazione della morfologia dei tessuti parodontali interessati e si divide in quattro classi, elencate di seguito.

Classe I: la recessione si estende sui tessuti marginali ma non oltre la linea mucogengivale. Non vi è perdita dei tessuti parodontali molli e duri nella zona interprossimale. Possibile restitutio ad integrum del tessuto radicolare.

Classe II: la recessione si estende sui tessuti marginali fino od oltre la linea mucogengivale. Non vi è perdita dei tessuti parodontali molli e duri nella zona interprossimale. Possibile restitutio ad integrum del tessuto radicolare.

Classe III: la recessione si estende sui tessuti marginali fino od oltre la linea mucogengivale. Vi è perdita dei tessuti interdentali molli o duri apicale alla giunzione smalto-cemento, ma coronale rispetto all’estremità apicale della recessione. Presente un’eventuale malposizione dentale. Non vi è garanzia di risolvere completamente il difetto, ricopertura solo parziale.

Classe IV: la recessione si estende sui tessuti marginali fino od oltre la linea mucogengivale. Vi è perdita dei tessuti interdentali molli o duri che si estende fino ad un livello apicale rispetto all’estremità apicale della recessione. Presente un’eventuale malposizione dentale. Non vi è possibilità di ottenere una ricopertura radicolare, benché sia possibile restituire gengiva cheratinizzata e stabilizzare il dente (6,7).

Cairo ha poi proposto nel 2011 una nuova classificazione dei difetti di recessione che ha come criterio identificativo il livello di attacco clinico interprossimale. Cairo divide i difetti in tre classi:

RT1: recessione non associata a perdita di attacco interprossimale.

RT2: recessione associata a perdita di attacco interprossimale minore o uguale al difetto di recessione vestibolare.

RT3: recessione associata a perdita di attacco interprossimale superiore al difetto di recessione vestibolare. Nelle recessioni di tipo RT1 si potrebbe raggiungere una copertura radicolare pari al 100% del difetto, nelle recessioni di tipo RT2 la probabilità di una copertura completa radicolare dipende dalla quantità di perdita di attacco, nelle recessioni di tipo RT3 la copertura radicolare completa non è auspicabile ma non è controindicata in maniera assoluta la chirurgia (8). L’etiologia di questo tipo di difetto parodontale è legata a diversi fattori, tra i quali il biotipo del tessuto. Si parla di pazienti con biotipo gengivale spesso e biotipo gengivale sottile.

Il biotipo gengivale sottile è caratterizzato da un tessuto molto delicato, qualsiasi trauma su questo tipo di tessuto può causare recessioni gengivali. Inoltre, l’osso alveolare può presentare fenestrazioni o deiscenze, le quali aumentano il rischio di future recessioni, soprattutto se unite ad uno scarso controllo della placca e a traumi meccanici. Un altro fattore di rischio sono le inserzioni muscolari sul margine gengivale ma anche i trattamenti ortodontici.

I trattamenti ortodontici non estrattivi, ma espansivi, spingendo le radici verso l’osso corticale buccale oltre il limite dell’osso alveolare, possono portare alla formazione di deiscenze ossee, aumentando il rischio di recessione (3).

Qualunque sia l’etiologia delle recessioni gengivali, quest’ultime possono causare problemi dal punto di vista estetico ma possono anche dare sensibilità, rendere più difficile il controllo della placca portando all’infiammazione della zona ed aumentando il rischio di carie radicolari. 

Il trattamento chirurgico muco gengivale permette di ripristinare la morfologia e le funzioni dei tessuti molli implicati nel difetto.  Tra le diverse tecniche chirurgiche vi è l’innesto gengivale libero, il quale può essere sommerso e quindi parzialmente o completamente coperto dal lembo oppure può essere semplicemente posizionato sul letto ricevente, come nel caso presentato.

L’innesto gengivale libero è formato da tessuto cheratinizzato di epitelio e connettivo prelevato da una zona donante che generalmente corrisponde al palato. L’area dalla quale si preleva l’innesto, nella maggior parte dei casi, è una zona distante dalla recessione perché i tessuti adiacenti al difetto non hanno le caratteristiche adeguate che si possono invece trovare nel tessuto del palato.

L’innesto dovrà adattarsi bene alla convessità dei denti coinvolti in modo tale da evitare la formazione di un coagulo tra il tessuto e lo smalto dentale, causa della contrazione del tessuto innestato. A tal proposito, sono di fondamentale importanza le suture ancorate al periostio e dento-sopportate che comprimono l’innesto sul letto ricevente (1,5).

In conclusione, la sopravvivenza dell’innesto è strettamente legata all’apporto vascolare tra il tessuto innestato e la zona periostale del letto ricevente, per questo motivo, il tessuto deve essere sufficientemente grande da ricoprire tutto il difetto.

Questa tecnica chirurgica ha degli ottimi risultati ed è consigliata nei casi in cui le recessioni siano poco profonde e poco ampie, soprattutto nell’arcata inferiore, e quando l’obiettivo del trattamento è aumentare il tessuto cheratinizzato, facilitando, così, l’igiene orale dal paziente, riducendo l’accumulo di placca subgengivale.