La gestione di un paziente affetto da parodontite di stadio III/grado C: diagnosi, piano di trattamento e mantenimento dei risultati

Introduzione

Lo sviluppo e la progressione della parodontite dipendono dalla presenza di microrganismi patogeni organizzati in un biofilm sopra e sottogengivali aderenti alle superfici degli elementi dentali (1). Dopo aver eseguito un’accurata diagnosi e disegnato un corretto piano di trattamento, l’obiettivo principale della terapia parodontale è quello di arrestare la progressione della malattia eliminando l’infiammazione e trattando gli esiti della parodontite. Negli ultimi anni si è assistito ad un sostanziale cambiamento nello scenario della parodontologia con l’avvento della nuova classificazione delle malattie e delle condizioni parodontali e perimplantari, e successivamente con la formulazione delle nuove linee guida per il trattamento della parodontite. La parodontite, come riportato dal World Workshop di parodontologia tenutosi a Chicago nel 2017, è classificata in base alla severità, alla complessità, all’estensione (staging) e alla rapidità di progressione (grading). Attualmente, la classificazione prevede 4 stadi (stadio I: parodontite lieve; stadio II: parodontite moderata; stadio III: parodontite severa; stadio IV: parodontite severa che ha determinato una disfunzione masticatoria e prevede per il suo trattamento un approccio multidisciplinare) e 3 gradi (grado A: progressione lenta; grado B: progressione moderata e grado C: progressione rapida). L’estensione della malattia sarà generalizzata o localizzata se colpisce più o meno il 30% dei siti, oppure molari/incisivi se solo questi elementi sono coinvolti (2). Successivamente, la Federazione Europea di Parodontologia ha proposto delle nuove Linee Guida per il trattamento della parodontite con lo scopo di evidenziare la necessità e l’importanza di avere uno schema ben definito, supportato dalle evidenze scientifiche, nella terapia della parodontite dallo stadio I allo stadio III (3). In breve, le linee guida prevedono 4 step di trattamento comprendenti la terapia causale (step 1 e step 2), dopo la rivalutazione, una eventuale ristrumentazione oppure una terapia chirurgica di correzione degli esiti della parodontite (step III) e infine la terapia di mantenimento (step IV). Recentemente, sono state formulate le linee guida per il trattamento dei pazienti con parodontite di stadio IV, cioè di tutti quei casi in cui la malattia parodontale ha comportato una disfunzione masticatoria a causa della perdita dei denti (<20 denti antagonisti in occlusione) o legata a problematiche occlusali (trauma occlusale secondario, collasso del morso, migrazione, sventagliamento) che necessitano di una riabilitazione complessa con un approccio multidisciplinare (4). Quindi una corretta diagnosi e un appropriato trattamento rivestono un ruolo fondamentale nel raggiungimento del successo della terapia. Tuttavia, è importante sottolineare che un paziente parodontale, anche se correttamente trattato e con una condizione parodontale stabile, resta comunque un paziente suscettibile e che nel corso della vita potrebbe andare incontro a delle recidive. In altre parole, un paziente con una pregressa storia di parodontite va monitorato e seguito nel tempo, e in caso di riattivazione di alcuni siti questi dovranno essere precocemente trattati. Appare evidente che la terapia di supporto parodontale (step IV) riveste un ruolo fondamentale per il mantenimento dei risultati nel tempo. Quindi, l’obiettivo del presente lavoro è quello di presentare un caso clinico di un paziente affetto da parodontite, descrivendo gli step diagnostici, terapeutici e di mantenimento parodontale.

MATERIALI E METODI

Prima visita

Nel gennaio 2009 un paziente maschio di 41 anni giunge alla nostra osservazione presso il Reparto di Parodontologia ed Implantologia dell’Università degli Studi di Napoli Federico II per sottoporsi a una visita di controllo e a una eventuale seduta di igiene orale professionale. Non riferisce alcun problema odontoiatrico e la sua aspettativa è quella di mantenere la sua dentatura naturale e di evitare trattamenti odontoiatrici invasivi essendo pavido.

Anamnesi

Dall’anamnesi patologica prossima e remota non si evidenziano patologie pregresse o in atto, ma il paziente viene classificato come forte fumatore (circa 40 sigarette/die). Dall’anamnesi odontostomatologica si evince che il paziente non è mai stato sottoposto ad alcuna terapia odontoiatrica, fatta eccezione per le sedute di igiene orale professionale sopragengivale, con cadenza casuale (ultima seduta circa un anno prima). Dall’anamnesi parodontale non si riscontra familiarità con la malattia parodontale e il paziente riferisce di spazzolare i denti una volta al giorno con uno spazzolino manuale senza utilizzare presidi interdentali e collutori.

Esame clinico extraorale

Dall’esame clinico extraorale non si notano asimmetrie, linfoadenopatie, disturbi dell’ATM, deglutizione atipica.

Esame clinico intraorale

All’esame clinico intraorale non sono presenti elementi dentari mancanti, cariati o curati e nessuna malposizione dentaria. Il paziente presenta una I classe molare e canina di destra e una I classe molare e canina di sinistra (classe di Angle). Non sono presenti pre-contatti in occlusione centrica né trauma occlusale. Non si registrano faccette di usura, fatta eccezione per delle lievi abrasioni a carico degli elementi 3.3 e 4.3 (figura 1).

Esame radiografico

Lo status radiografico mostra un riassorbimento osseo prevalentemente di tipo orizzontale. Sono presenti difetti verticali < 3 mm a carico dell’elemento 4.4, mentre gli elementi 1.5, 2.5, 2.7, 3.3, 4.5 mostrano difetti verticali  ≥ 3 mm. La lamina dura appare assente o discontinua a carico di tutti gli elementi dentari. Non sono presenti né lesioni periapicali né un allargamento dello spazio parodontale. Sono presenti due elementi dentari inclusi (3.8 e 4.8) e un difetto inter-radicolare (forcazione) a carico dell’elemento 4.6 (figura 2)

Esame parodontale

Dopo la rilevazione dei parametri clinici, le percentuali di placca (FMPS) e di sanguinamento (FMBS) sono rispettivamente del 77% e del 63%. Su un totale di 30 denti, 18 elementi dentari hanno un PD ≥ 5 mm e sono stati registrati 22 siti con un PD≥ 6 mm. Non è presente ipermobilità, ma è stata rilevata una lesione della forcazione di III classe a carico 4.6 e di una di I classe a carico del 4.7 (figura 3).

Profilo di rischio (PRA)

Dopo aver eseguito il PRA (periodontal risk assessment) (5), il paziente viene classificato come un paziente parodontale ad alto rischio. Su 180 siti, 114 presentano sanguinamento al sondaggio (BOP+) e 43 con un PD ≥ 5 mm. La percentuale di perdita ossea è del 50% e il rapporto della perdita ossea rispetto all’età (BL/Age) è di 1.22. Per di più, il paziente è un forte fumatore (figura 4).

 

Diagnosi

In base alla classificazione di Armitage del 1999 (6), viene diagnosticata una parodontite cronica generalizzata. Volendo applicare lo schema della nuova classificazione della malattia parodontale (2), viene diagnosticata una parodontite generalizzata di stadio III/grado C. Infatti, per quanto riguarda la severità, si evidenzia dallo staging che il paziente presenta un CAL (perdita di attacco clinico)  ≥ 5 mm, un riassorbimento osseo radiografico del terzo medio delle radici e oltre. Anche i parametri clinici e radiografici della complessità proiettano il caso verso uno stadio III, dal momento che la profondità di sondaggio è ≥ 6 mm, è presente un riassorbimento osseo radiografico ≥ 3 mm e sono presenti due lesioni delle forcazioni a carico del 4.6 (III classe) e 4.7 (I classe). L’estensione è generalizzata perché sono colpiti più del 30% dei siti. Inoltre, viene diagnosticata una progressione rapida poiché i criteri primari del grading (evidenze indirette di progressione) rilevano una percentuale di perdita ossea in rapporto all’età di 1.2 e una distruzione parodontale commisurata ai depositi di placca. Per quanto riguarda i modificatori di grado (fattori di rischio), il paziente è normoglicemico, ma è classificato come un forte fumatore.

Piano di trattamento non chirurgico

Dopo aver effettuato la diagnosi e informato il paziente, viene proposto il piano di trattamento non chirurgico. Gli obiettivi del piano di trattamento non chirurgico prevedevano l’eliminazione dell’infiammazione parodontale e l’arresto della progressione della patologia eliminando i fattori eziologici sopra e sottogengivali e modificando i fattori di rischio. Per questi motivi, il piano di trattamento non chirurgico prevedeva motivazione, istruzioni di igiene orale e scaling sopragengivale (step 1). Successivamente, dopo una prima rivalutazione, è stato effettuato un debridement sottogengivale a quadranti con utilizzo prevalentemente di strumenti ultrasonici (step 2). È stato prescritto un collutorio a base di clorexidina digluconato due volte al giorno per 7 giorni. In questa prima fase del trattamento sono stati estratti gli elementi 1.8 e 2.8. I risultati attesi, dopo questa fase, erano la riduzione del FMPS e del FMBS (7,8), la riduzione del numero e della profondità delle tasche patologiche (9), eliminazione/mantenimento (10) della forcazione di classe I dell’elemento 4.7, e mantenimento della forcazione di classe III a carico dell’elemento 4.6.

Rivalutazione

La rivalutazione del paziente è stata effettuata dopo 6 mesi circa dalla fine della terapia non chirurgica. In questa fase sono stati nuovamente registrati i parametri clinici, è stato stilato un nuovo profilo di rischio per il paziente ed è stata assegnata la prognosi ai singoli elementi dentari. Dopo 6 mesi, il FMPS ed il FMBS erano dell’8% e 4%, erano presenti solo 2 denti con un PD ≥ 5 mm e si registrava la completa risoluzione della lesione della forcazione di I classe a carico del 4.7. L’elemento dentario 4.6 presentava sempre una lesione della forcazione di classe III. Nonostante la drastica riduzione del numero di tasche con un PD ≥ 5 mm e del numero dei siti un BOP+, il profilo di rischio del paziente resta alto a causa del rapporto della perdita ossea rispetto all’età e a causa del fattore di rischio fumo che non si è riusciti a modificare (40 sigarette/die). Da un punto di vista prognostico è stata assegnata una prognosi (11) favorevole a tutti gli elementi dentari, fatta eccezione per gli elementi 1.5 e 3.1 (presentavano rispettivamente una profondità di tasca residua di 6 mm) e per l’elemento 4.6 (forcazione di III classe) la cui prognosi è stata ritenuta dubbia (figure 5-8).

Fig. 6 Charting parodontale alla rivalutazione.

Piano di trattamento alla rivalutazione

Considerata l’elevata compliance del paziente, il miglioramento complessivo dei parametri clinici e degli indici parodontali, il limitato numero di siti con tasche ≥ 5 mm associate a BOP- e la richiesta del paziente di non volersi sottoporre a terapie chirurgiche, si è ritenuto opportuno inserire il paziente in un piano di trattamento di supporto personalizzato (step IV). La terapia di supporto personalizzata, basata sul profilo di rischio del paziente, prevedeva richiami periodici trimestrali. Ad ogni richiamo veniva effettuato un rinforzo delle istruzioni di igiene orale domiciliare, il paziente veniva costantemente motivato a ridurre il consumo di sigarette e veniva eseguita una strumentazione chirurgica sopragengivale e sottogengivale nei siti con PD= 4mm con BOP+ o nei siti con PD >4 mm e nella forca di classe III a carico dell’elemento 4.6. La registrazione dei parametri biometrici e degli indici parodontali è stata prevista annualmente.

Esami clinici e radiografici durante il follow-up

Durante i primi 5 anni di follow-up tutti i parametri clinici e radiografici sono mantenuti stabili. Il FMPS e il FMBS risultavano del 6% e dell’8%. Non erano presenti denti con PD≥ 5 mm e la lesione della forcazione di III classe si manteneva stabile (figure 9-10).

Dopo 10 anni di follow-up (gennaio 2019) si assiste a un peggioramento delle condizioni cliniche. Sebbene gli indici di placca continuino a rimanere bassi (FMPS=21% e FMBS= 9%), si riscontrano 7 denti con un PD≥ 5 mm, tre siti con PD≥ 6 mm, due lesioni di forcazione di I classe a carico degli elementi 2.5 e 2.6, una lesione della forcazione di II classe a carico dell’elemento 3.6 e di prima classe a carico dell’elemento 3.7 (figure 11-13).

Nuovo piano di trattamento non chirurgico

Si propone al paziente un nuovo piano di trattamento non chirurgico, speculare a quello già proposto 10 anni prima e si rimanda il paziente a 6 mesi per la rivalutazione dei risultati ottenuti.

Dopo 10 anni e 6 mesi si riscontra un miglioramento di tutti i parametri e indici parodontali. Il FMPS ed il FMBS sono rispettivamente del 3% e dell’1 %, non ci sono tasche con PD ≥ 5 mm e si assiste alla chiusura delle lesioni delle forcazioni a carico degli elementi 2.6, 2.7 e 3.7, mentre la forcazione di II classe del 3.6 si riduce a una forcazione di I classe. Resta stabile la forcazione di III classe a carico dell’elemento 4.6 (figure 14-15).