Laser Er:YAG in odontoiatria infantile: strumento di marketing o di reale utilità?

La tecnologia laser è ormai da molti anni entrata a far parte delle procedure cliniche e chirurgiche in odontoiatria, con campi di applicazione diversi per le varie caratteristiche che la tecnologia laser possiede: azione di taglio, biostimolazione dei tessuti, alto potere di decontaminazione delle superfici, azione anticoagulante, azione desensibilizzante sui tessuti dentari, per citare solo le principali (1).

Uno dei principali ambiti in cui trova la massima indicazione al suo utilizzo è l’odontoiatria pediatrica: grazie alla minore invasività e alla maggiore sicurezza rispetto alla tradizionale strumentazione rotante o tagliente risulta particolarmente apprezzata sia dagli operatori che dai piccoli pazienti (2).

In odontoiatria infantile l’obiettivo principale è conquistare la collaborazione e la fiducia del piccolo paziente. Da tanti anni insieme al network dedicato all’odontoiatria pediatrica “il dentista dei bambini” ci impegnamo a rendere la visita dal dentista e le eventuali terapie correlate una esperienza serena, positiva e di coinvolgimento per i piccoli pazienti, e utilizziamo tutti i presidi e le strumentazioni che favoriscano questo approccio (3).

In questo contesto l’utilizzo della tecnologia laser si inserisce in maniera vincente in quanto riduce la percezione di pericolo nel piccolo paziente (basti pensare che già la parola laser è più accattivante di “trapano”) oltre alla sensazione di fastidio o dolore, non lavorando a contatto e non provocando vibrazioni (4).

Il laser Er:YAG, utilizzato per la fase che precede una sigillatura o per preparare una cavità, ha una spiccata azione di analgesia indotta dal laser stesso. Ciò attenua la percezione dolorosa, riduce la necessità di effettuare una anestesia locale e rende il trattamento meno invasivo. La mancanza del rumore tipico della turbina o della vibrazione di un micromotore ottimizza la compliance del piccolo paziente. Il laser ad erbio, infatti, ha una sonorità totalmente differente, chiamata “a pop corn”, perché richiama il tipico scoppiettìo.

Diversamente che con le tecniche tradizionali, la preparazione di una cavità viene effettuata senza contatto, la tip si pone a circa 1 mm dalla loro superficie. Ciò attenua la stimolazione meccanica che potrebbe risultare fastidiosa per il bambino, dando luogo ad una minor invasività ed una minore azione tattile (5).

Presentando successivamente le indicazioni all’utilizzo del laser in odontoiatria infantile, possiamo affermare che la tecnologia laser è certamente kids friendly per le caratteristiche tecniche e per le modalità di utilizzo sovra esposte.

Esistono diverse tipologie di laser con differenti lunghezze d’onda, affinità verso differenti tessuti e quindi diverse indicazioni. Possiamo distinguere laser dedicati ai tessuti molli (diodi, neodimio, CO2), ossia quelli con lunghezze d’onda e affinità cromofora che li rende attivi per tessuti ad alto contenuto di emoglobina e melanina (gengiva e mucosa), e laser con affinità per tessuti duri ad alto contenuto di acqua (smalto e dentina) grazie ad una lunghezza d’onda che corrisponde al picco di massimo assorbimento di tale lunghezza d’onda nell’acqua (laser ad erbio) (1,6).

Avendo affinità per l’acqua, quest’ultimo laser agisce ovunque ci sia tale molecola, per cui è in grado di incidere anche i tessuti molli (1).

Infatti, il laser Er:YAG (erbio) presenta una lunghezza d’onda di 2940 nm e possiede efficaci capacità di taglio su tessuti duri quali smalto, dentina e osso, ma anche capacità di incisione, vaporizzazione e decontaminazione sui tessuti molli, soprattutto quelli poco vascolarizzati e fibrosi (1).

Al pari degli altri tipi di laser, il laser Er:YAG possiede capacità biostimolanti, decontaminanti, antalgiche, emostatiche, oltre alla capacità di promuovere la guarigione tissutale aumentando la compliance del paziente, presentandosi, dunque, come uno strumento estremamente efficace anche in pedodonzia, in cui è richiesta minima invasività, tempi rapidi d’intervento e guarigioni senza postumi (1).

In questo articolo, attraverso la descrizione di alcuni casi clinici vengono descritti i vantaggi nell’utilizzo del laser ad Er:YAG “LightWalker AT” (Fotona, Slovenia) in odontoiatria pediatrica sia in chirurgia, sia in conservativa.

Questo dispositivo possiede diverse caratteristiche peculiari:

• doppia lunghezza d’onda Er:Yag e Neodimio:YAG con 2 manipoli (fibra 200 e 300);
• software di gestione estremamente ergonomico;
• ampio display sul quale è facile selezionare il settaggio voluto con la possibilità di scegliere tra diversi programmi preimpostati nonchè di personalizzare i parametri;
• possibilità di modulare la frequenza dell’impulso variando da impulsi molto brevi (SSP e MSP) a medi (SP) fino a lunghi (LP) e molto lunghi (VLP). Questo regola anche la termicità dell’impulso, rendendolo più o meno efficace nella fase coagulativa;
• modalità QSP che permette di avere impulsi molto brevi ma ad alta efficienza ablativa;
• braccio che supporta il manipolo ad erbio molto maneggevole, con differenti inserti per i diversi impieghi.

Lisa, 5 anni, frenulo linguale

Lisa si presenta alla nostra osservazione su indicazione della logopedista. La bambina presentava un deficit funzionale caratterizzato da limitazione dei movimenti della lingua che ne alterava la deglutizione, la fonazione e che la costringeva ad una posizione di riposo bassa (fig. 1). Viene programmato intervento di frenulectomia linguale con laser Er:YAG (7).

Prima della seduta chirurgica, alla paziente vengono insegnati dalla terapista gli esercizi riabilitativi da effettuate subito dopo l’intervento, poiché per ottenere il massimo del risultato è importante che la lingua venga esercitata già dal giorno successivo alla frenulotomia. Questo viene reso possibile grazie alla tecnica chirurgica non invasiva che permette alla piccola paziente di fare gli esercizi senza il minimo fastidio.

Non viene effettuata nessuna preparazione farmacologica e la paziente viene sottoposta a sedazione cosciente con protossido d’azoto. Tenendo la punta della lingua con una garza, viene applicata della lidocaina in crema sulla parte e dopo 5 minuti viene effettuata anestesia locale. Sia per la tipologia di intervento che per la tecnica usata è sufficiente un quantitativo molto basso di anestetico (mepivacaina 1:100.000 circa 1/4 di fiala), limitando così la sensazione di disagio per la paziente.

Il laser viene impostato con parametri predefiniti con potenza 2,40 W, 120 mJ frequenza 20 Hz in modalità VLP con punta a scalpello (fig. 2). Viene aggiunto lo spray in quanto a nostro avviso migliora la visibilità del campo operatorio, riduce l’effetto termico, riducendo l’odore di bruciato che spesso si genera nel trattamento dei tessuti molli e che può avere un effetto negativo sul paziente.

Il primo taglio è trasversale, successivamente si procede lungo tutta l’inserzione della lingua cercando di sbrigliare le aderenze che ne vincolavano la mobilità (8).

Grazie alla capacità di taglio e all’affinità dell’erbio verso tessuti poco vascolarizzati (9) l’intervento dura 3-4 minuti. Le manovre risultano semplici e ben sopportate dalla piccola paziente. Durante l’intervento viene valutato l’effettivo recupero di mobilità della lingua.

Nonostante la minore facilità di controllo del sanguinamento del laser ad erbio, non si rende necessario l’utilizzo di una fibra ulteriore per la cauterizzazione (neodimio). Non vengono applicati punti di sutura, ma solo una garza sterile imbevuta di soluzione fisiologica da tenere sulla parte per circa 20 minuti (fig. 3).

La paziente viene dimessa con le uniche indicazioni di mangiare un gelato e di assumere del paracetamolo da 500 mg al bisogno. La paziente non ha presentato problemi e il giorno dopo è stata in grado di andare a scuola.

Dopo una settimana, viene effettuato un primo controllo in cui si apprezza già lo stato avanzato della guarigione della parte. La paziente non riferisce alcun disturbo, ha potuto effettuare gli esercizi indicatigli dalla terapista e si notano già i miglioramenti (fig. 4).

Alessandro, 8 anni, scappucciamento 1.1 e 2.1

Il piccolo paziente si presenta alla nostra osservazione per inclusione fibrosa degli elementi 1.1 e 2.1 bloccati nella loro eruzione da una barriera di tessuto gengivale di consistenza fibrosa (fig. 5).

Dopo un periodo di monitoraggio di circa 3 mesi si è notato che effettivamente gli elementi dentali non progredivano nella normale eruzione e che il blocco era determinato da tessuto gengivale che aveva raggiunto una consistenza fibrosa tale da non essere superato dalla spinta eruttiva dei due incisivi.

Si decide dunque per lo scappucciamento con il laser ad erbio. Previa applicazione della lidocaina in crema sulla parte, si ritiene che il paziente aveva già una valida zona anestetizzata e si decide di intervenire direttamente senza anestesia plessica. Le impostazioni utilizzate sono 1,2 W di potenza, 120 mJ e 10 Hz in modalità VLP con punta a scalpello (fig. 6). Anche in questo caso abbiamo aggiunto lo spray per migliorare la percezione di confort del paziente.

Il taglio è stato rapido ed efficace e in pochi minuti è stato ottenuto il risultato voluto (fig. 7). Il controllo post-operatorio a distanza di 15 giorni ci mostra la perfetta guarigione dei tessuti e la rapida eruzione degli elementi dentari intrusi (fig. 8).

Silvia, 8 anni, carie profonda su 6.4 con iperplasia gengivale

La paziente necessita di trattamento conservativo al primo molare deciduo superiore sinistro (fig. 9). La carie è estesa e presenta al suo interno parte della gengiva iperplastica che copre il margine della preparazione.

Al test di vitalità con spray aria/acqua, il dente risponde positivamente. Si inizia la preparazione cavitaria senza anestesia, ma solo utilizzando la sedazione con O2/N2O (fig.10) ed eseguendo una fase formale di analgesia laser. Inizialmente non si utilizza la diga per aver modo di irradiare tutta la circonferenza del dente a livello cervicale e occlusale, interessando anche i tessuti gengivali circostanti.

Si rimuove, quindi, parte dello smalto non sostenuto (200 mJ/impulso, 15 Hz, 3 W, acqua per lo spray di raffreddamento, aria, tip in zaffiro da 600 µm) e parte della dentina rammollita (120 mJ/impulso, 15 Hz, 1,8 W, acqua per lo spray di raffreddamento, aria, tip in zaffiro da 600 µm). Avendo la necessità di rimuovere anche una porzione della gengiva che occupa la cavità per mezzo di una delicata gengivoplastica, vengono modificati e ridotti i parametri (dato che i tessuti molli contengono più acqua di quelli duri, per cui basta meno energia per effettuare l’ablazione) a 50 mJ/impulso, 30 Hz, 1,5 W, acqua per lo spray di raffreddamento, aria, tip in zaffiro da 600 µm (fig. 11).

Ottenuta una sufficiente emostasi grazie al ridotto raffreddamento con acqua che consente un modesto incremento termico localizzato (fig.12), si completa poi la preparazione cavitaria della dentina rammollita (fig.13), si rettificano e bisellano i margini di smalto con micromotore rosso e si effettua infine la ricostruzione in compomero previo isolamento con diga.

Discussione

I laser offrono nuove possibilità terapeutiche per i pazienti in età pediatrica, sia per la loro efficacia clinica (10), sia per la maggiore accettazione da parte dei pazienti rispetto alle tecniche tradizionali (4,5,11).

L’impiego del laser in odontoiatria pediatrica rappresenta la scelta d’elezione per tutti i vantaggi che questa tecnologia rappresenta (efficacia di ablazione, emostasi, effetto analgesico, decontaminazione, biostimolazione con ottima guarigione dei tessuti), per la mini invasività dei trattamenti e per la sicurezza (12).

Soprattutto in chirurgia il rischio può essere rappresentato dalla non costante collaborazione del bambino (anche in regime di sedazione cosciente), che quindi accidentalmente può effettuare dei movimenti improvvisi venendo a contatto con strumenti rotanti o taglienti.

La ridottissima invasività della tecnologia laser è, quindi, la perfetta espressione della applicazione dei principi di minima invasività in odontoiatria, ciò che fece dire a Martens LC nel 2003: “Children are the first in line to receive dental laser treatment according to micro-dentistry’s motto “filling without drilling” (13).

In seguito ai casi clinici presentati si può determinare che il laser in questione ha dimostrato una serie di vantaggi:

• maggiore capacità di taglio e quindi maggiore efficacia con notevole riduzione dei tempi di intervento;
• azione selettiva sui tessuti;
• ridotto o nessun impiego di anestetico;
• possibilità di utilizzare lo spray ad acqua che rende la sua azione meglio accettata dai piccoli pazienti ed evita l’inquietante odore di bruciato dei laser termici;
• ottima capacità di controllo dell’emostasi dell’Er:Yag, ove si rende necessario si può utilizzare la fibra 300 µm con Nd:Yag;
• la guarigione è sempre ottimale senza alcun disturbo per i piccoli pazienti.

Conclusioni

La possibilità di utilizzare il laser ad erbio:YAG nella piccola chirurgia pedodontica ambulatoriale rende gli interventi più semplici e sicuri, con conseguente rapporto costi-benefici estremamente favorevole. Alla soluzione immediata del problema chirurgico corrisponde l’assoluta serenità nella gestione dell’intervento da parte dell’operatore e del piccolo paziente ed infine l’assoluta mancanza di sequele post-operatorie.

La conservativa laser-assistita rappresenta indubbiamente il trattamento di scelta in odontoiatria pediatrica se confrontato con le tecniche tradizionali. L’efficacia operativa, la limitatissima invasività e la facile accettazione da parte di pazienti di ogni età lo rendono infatti particolarmente gradito.

In conclusione, il laser Er:Yag in odontoiatria pediatrica è, quindi, la scelta d’elezione.