Lipoma della cavità orale: descrizione di due casi clinici

Introduzione

Il lipoma è una neoplasia mesenchimale benigna comune nei tessuti molli, tuttavia la sua incidenza risulta relativamente rara all’interno del cavo orale.
Ad oggi l’eziologia e la patogenesi del lipoma rimangono poco chiare; microscopicamente è composto da adipociti maturi circoscritti da una sottile capsula fibrosa.
Clinicamente si presenta come un nodulo indolore, sessile o peduncolato di consistenza morbida a lungo tempo di evoluzione.

I lipomi sono le neoplasie mesenchimali benigne più comuni dei tessuti molli (1). Circa il 15-20% dei lipomi colpisce la regione della testa e del collo (2); tuttavia, risultano relativamente rari nella regione orale e maxillo-facciale. Si ritiene che la loro incidenza nel cavo orale sia compresa tra l’1% e il 4,4% di tutte le lesioni orali benigne (3-4).
Ad oggi l’eziologia e la patogenesi del lipoma rimangono poco chiare; sono state stabilite due teorie principali (5-6): la prima è la “teoria dell’ipertrofia” che sostiene che l’obesità e la crescita involontaria di tessuto adiposo possano contribuire alla formazione dei lipomi; anche se questa teoria non spiega le lesioni che si verificano in aree prive di tessuto adiposo preesistente.
La seconda è la “teoria della metaplasia” la quale suggerisce che lo sviluppo lipomatoso si verifichi a causa di una aberrante differenziazione delle cellule mesenchimali in lipoblasti.
Sono stati proposti anche altri meccanismi come fattori scatenanti della proliferazione del tessuto adiposo, quali: eventi traumatici, infezioni, irritazioni croniche o squilibri ormonali (5), sono state citate anche anomalie ereditarie e cromosomiche, inclusi riarrangiamenti di specifici cromosomi (6).
Il termine ‘lipoma’ comprende diverse entità, tra cui il lipoma convenzionale e molti altri sottotipi istologici, come: fibrolipoma, lipoma mixoide, angiolipoma, miolipoma, lipoma a cellule fusiformi, lipoma infiltrante, lipoma intermuscolare, ibernoma, lipomatosi, sialolipoma, lipomatosi atipici, osteolipoma, mielolipoma e lipoma condroide (2).
I lipomi possono trovarsi a diverse profondità all’interno di un tessuto; di solito si presentano come lesione solitaria e possono variare da piccole lesioni ben arrotondate a grandi masse lobulate scarsamente definite (7).
Queste formazioni possono verificarsi in vari siti anatomici, tra cui le principali ghiandole salivari, la mucosa buccale, il labbro, la lingua, il palato, il vestibolo e il pavimento della bocca (3). Microscopicamente sono composti da adipociti maturi circoscritti da una sottile capsula fibrosa (1). Clinicamente appaiono come noduli indolore, sessili o peduncolati di consistenza morbida a lungo tempo di evoluzione. (1) Il colore è generalmente giallastro, ma varia a seconda dello spessore della mucosa sovrastante (7).
In questo studio vengono analizzati e descritti due casi clinici di lesione lipomatosa affiancati da una analisi della letteratura scientifica.

MATERIALI E METODI

È stata eseguita l’analisi e la descrizione di due casi clinici: questi pazienti, in cura presso il reparto di Odontoiatria dell’ospedale IRCCS San Raffaele, sono stati inseriti in un protocollo operativo e seguiti durante l’iter diagnostico, terapeutico e durante il periodo di follow-up.
Alla analisi clinica è stata affiancata una revisione della letteratura utilizzando il database PubMed; sono stati selezionati gli articoli che hanno indagato le caratteristiche del lipoma, nell’intervallo temporale dal 2010 al 2020.

Descrizione caso clinico 1

Paziente donna D.F. di 40 anni, si presenta alla nostra attenzione riferendo un singolo gonfiore indolore a livello della commissura labiale sinistra.

Si procede alla raccolta anamnestica, all’esame obiettivo ed alla raccolta delle immagini fotografiche.
Dall’anamnesi non sono state evidenziate condizioni sistemiche o mediche rilevanti.
L’esame extraorale non ha rivelato alterazioni della simmetria verticale o orizzontale del viso. L’esame intraorale, invece, ha rivelato una piccola massa nella mucosa buccale a livello della commissura labiale sinistra (fig. 1, 2). La massa appariva morbida, mobile, con un normale rivestimento di mucosa di colore rosa; la paziente non ha avvertito dolore durante l’esame.
Sulla base della storia e dei risultati clinici, è stata eseguita una ipotesi diagnostica di fibroma.

Si decide di sottoporre la paziente al trattamento chirurgico della lesione, eseguendo una biopsia escissionale. La lesione è stata enucleata in anestesia locale attraverso le fasi di incisione (fig. 3), dissezione (fig. 4), escrezione (fig. 5, 6) e chiusura dei tessuti molli per prima intenzione (fig. 7), attraverso l’utilizzo di suture riassorbibili 4/0.

La lesione asportata mostrava una massa tondeggiante di dimensione di circa 0,7 x 0,8 cm (fig. 8) ed è stata inviata in laboratorio per l’esecuzione dell’esame istopatologico.
Al termine dell’intervento sono state fornite le istruzioni per le manovre di igiene orale domiciliare ed è stata prescritta la terapia farmacologica antibiotica, antidolorifica e antisettica fino alla completa guarigione mucosa del sito.

Descrizione caso clinico 2

Paziente uomo T.E. di 53 anni, si presenta in prima visita riferendo la presenza di una massa consistente nella mucosa buccale sinistra che ostacola la fonazione e la masticazione.
Si procede alla raccolta anamnestica, all’esame obiettivo ed alla raccolta delle immagini fotografiche.
Dall’anamnesi non sono state evidenziate condizioni sistemiche o mediche rilevanti.
L’esame extraorale ha rivelato alterazioni della simmetria orizzontale del volto, mostrando un evidente rigonfiamento del terzo inferiore del viso, dal lato sinistro (fig. 9).
L’esame intraorale ha rivelato una grande massa nella mucosa buccale sinistra.
Alla palpazione la massa è risultata morbida e mobile e la mucosa orale di rivestimento appariva normale, lievemente di un colore giallastro (fig. 10).
Sulla base della storia clinica e dell’esame obiettivo, è stata eseguita una ipotesi diagnostica di lipoma.
Si decide di sottoporre il paziente a biopsia escissionale.

È stata eseguita, in anestesia locale, una incisione chirurgica orizzontale della mucosa lungo l’equatore della lesione (fig. 11). La dissezione tramite trazione e scollamento (fig. 12, 13) ha consentito la separazione della capsula della lesione dal tessuto circostante e l’applicazione di una pressione seguendo il piano di clivaggio ha consentito l’escissione della lesione dal suo sito (fig. 14, 15).

È stata eseguita, infine, la chiusura dei tessuti molli per prima intenzione, attraverso l’utilizzo di suture riassorbibili 4/0.

La lesione asportata è risultata una massa ovalare e lobulata con margini lisci, di colore giallastro, con una dimensione di circa 4,5 x 3,5 cm (fig. 16, 17). È stata inviata in laboratorio per eseguire l’esame istopatologico.
Al termine dell’intervento sono state fornite le istruzioni per le manovre di igiene orale domiciliare ed è stata prescritta la terapia farmacologica antibiotica, antidolorifica e antisettica fino alla completa guarigione mucosa del sito.

RISULTATI

I pazienti sono stati inseriti in un programma di follow-up per valutare la corretta guarigione dei tessuti, risultata ottimale in entrambi i casi (fig. 18–21).
Sono stati eseguiti controlli del processo di guarigione, così cadenzati: 1 settimana dall’intervento, 2 settimane, 1-3-6 mesi, 1 anno.
Il periodo postoperatorio è stato regolare e non è stata osservata alcuna recidiva dopo 1 anno di follow-up.
L’esame istologico del primo caso clinico descritto è stato eseguito con colorazione con ematossilina ed eosina. Il campione ha rivelato la presenza di cellule adipose neoplastiche intervallate da fascicoli di fibre di tessuto connettivo denso. È stata formulata la diagnosi finale di fibrolipoma.
L’esito dell’esame istologico del secondo paziente in esame, eseguito anch’esso con colorazione con ematossilina ed eosina, ha rivelato una disposizione lobulare di adipociti maturi delimitati da una sottile capsula fibrosa. È stata, perciò, confermata la diagnosi iniziale di lipoma.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

I lipomi del cavo orale sono neoplasie mesenchimali adipose relativamente rare.
Nella maggior parte dei casi il paziente è asintomatico, presenta solo un aumento del gonfiore del tessuto (4).

Per ciò che concerne l’età di distribuzione, la maggior parte dei casi di lipoma si verifica tra la 4a e la 6a decade di vita (1). Risultano rari, invece, tra i pazienti pediatrici (1).
Nei diversi studi presenti in letteratura la predilezione di genere è variabile; ad oggi, non sono state trovate differenze significative tra maschi e femmine in merito alla distribuzione delle lesioni (8).
Le sedi più comunemente colpite all’interno del cavo orale possono essere varie. La mucosa buccale ha abbondante tessuto adiposo, quindi è il sito più comune di lesioni intraorali (9); aree come la lingua e il palato duro sono meno colpite perché hanno meno tessuto adiposo (9).
Uno studio di Studart-Soares et al. (10) ha esaminato 450 casi di lipomi intraorali e ha rilevato che il sito più comune di insorgenza del lipoma orale era la mucosa buccale (38,7%), seguita dal vestibolo (7,8%), area retromolare (4,7%) e altri siti (n = 220; 48,8%). Uno studio di Taira et al. (11) ha esaminato 207 casi e ha scoperto che la mucosa buccale era il sito più comune (40,6%), seguita dalla lingua (17,9%), dalle labbra (12,6%) e da altre aree (28,9%).
I lipomi orali hanno una crescita lenta, con un tempo di evoluzione che varia da 4 giorni a 37 anni (1).
Nella maggior parte dei casi si presentano come tumori solitari. La letteratura mostra che solo il 5% si presenta sotto forma di lesioni multiple (5). Quando si presentano come lesioni multiple possono essere associate a sindromi come la neurofibromatosi, la sindrome di Gardner, il morbo di Dercum, la lipomatosi multipla familiare, la sindrome di Proteus o la sindrome di Pai (5-14-15).
I lipomi orali di solito appaiono con una dimensione media di 2 cm (1). Tuttavia, la dimensione può variare da lesioni molto piccole, che misurano 0,2 cm, a tumori di grandi dimensioni, che misurano circa 10 cm (1-12-13).
La diagnosi differenziale comprende fibroma, iperplasie fibroepiteliali mucocele, emangioma, linfangioma, rabdomioma o neuroma, schwannoma, neurofibroma (4-5).
A seconda della sua posizione, durante la diagnosi differenziale è necessario tenere presente anche il grasso buccale erniato del cuscinetto (5).
Le cisti orali dermoide, epidermoide e linfoepiteliali devono essere diagnosticate in modo differenziato dai lipomi orali localizzati superficialmente. Allo stesso modo, i lipomi localizzati in profondità dovrebbero essere differenziati clinicamente dai tumori delle ghiandole salivari e dalle neoplasie mesenchimali benigne (6).
Le diagnosi differenziali microscopiche includono il tessuto adiposo normale e altre varianti istologiche del lipoma (6).
I lipomi sono simili nell’aspetto microscopico a un normale tessuto adiposo: sono composti da cellule adipose mature, ma le cellule variano leggermente in dimensione e forma, sono leggermente più grandi e hanno un metabolismo più elevato rispetto agli adipociti normali. (6-16) Istologicamente, i lipomi sono classificati in base alla matrice e alle proprietà delle cellule tumorali (5). Le varianti del lipoma convenzionale rappresentano sottotipi istologici con caratteristiche cliniche e istologiche differenti. Queste sono: fibrolipoma, lipoma mixoide, angiolipoma, miolipoma, lipoma a cellule fusiformi, infiltrante (intramuscolare) lipoma intermuscolare, ibernoma, lipomatosi, lipoblastoma, sialolipoma, lipomi atipici (tumori lipomatosi atipici), osteolipoma, condrolipoma, angiomiolipoma, mielolipoma e lipoma condroide (2).
Il lipoma convenzionale rappresenta la tipologia più comune, con una incidenza che varia dal 36% all’83% dei casi (2) seguita dal fibrolipoma (1-2).
Risulta dunque fondamentale eseguire l’esame istopatologico della lesione per formulare la diagnosi corretta (6).

CONCLUSIONI

Data l’assenza di sintomi, i lipomi spesso non vengono notati dal paziente, i problemi principali riscontrati sono traumi autoinflitti dovuti al rigonfiamento e problemi estetici (7).
Sebbene la crescita dei lipomi orali sia generalmente limitata, nel tempo possono raggiungere grandi dimensioni, interferendo con la fonazione e la masticazione. (6)
Inoltre, un possibile rischio nell’avere una massa nel cavo orale e nel sottoporla a continui traumi è una possibile degenerazione delle caratteristiche istopatologiche: la dedifferenziazione degli adipociti può portare all’insorgenza di neoplasie maligne (7).
Ciò porta alla conclusione che il gold standard nel trattamento dei lipomi orali è l’escissione chirurgica della lesione.