Attraverso uno studio prospettico e retrospettivo, condotto nel periodo compreso tra gennaio 2017 e gennaio 2020 all’interno dell’Ospedale San Raffaele di Milano, è stata raccolta una casistica di 26 casi. La valutazione della collocazione di un corpo estraneo o dell’estensione della patologia a livello sinusale e la conferma diagnostica della concomitante problematica odontoiatrica venivano ottenute attraverso indagini cliniche e radiografiche, in particolare la radiografia endorale, l’ortopantomografia e la tomografia computerizzata.
All’interno della nostra esperienza clinica, in 21 casi il trattamento è stato chirurgico, anche mediante approccio combinato: un accesso trans-orale associato ad un intervento di chirurgia endoscopica sinusale funzionale (FESS).
Tutti i pazienti sono stati poi sottoposti ad una terapia antibiotica di tipo empirica della durata di 6-14 giorni e nei casi di sintomatologia più grave o di sinusite cronica, è stata associata anche una terapia steroidea.
Laddove veniva richiesto un intervento di FESS, il ricovero ospedaliero prevedeva una notte di ricovero. Il follow-up dei pazienti veniva eseguito a 7, 20 e 60 giorni, mediante valutazione odontoiatrica e otorinolaringoiatrica, con una durata media dei follow-up di 12 mesi.
Dei 26 pazienti raccolti, il 53,8% era di sesso femminile e la media delle età al momento dell’intervento era di 56 anni.
Le complicanze riscontrate erano di tre tipi: sinusite acuta o cronica, talvolta associata ad empiema con formazione di una fistola oro-antrale, dislocazione implantare e cisti radicolare all’interno del seno mascellare.
L’analisi dell’eziologia ha permesso di valutare la frequenza di ciascuna causa che nel dettaglio sono state le avulsioni dentarie in 5 casi, gli interventi di posizionamento implantare in 11, le patologie cariose in 3, le disodontiasi in 1, le precedenti terapie endodontiche in 4 e gli interventi di elevazione del pavimento del seno mascellare in 2.
Tutti gli interventi di chirurgia mediante approccio combinato sono andati a buon fine, in accordo con le elevate percentuali di successo riportate dalla letteratura.
Entro i limiti del presente studio, si è potuto concludere come le infezioni odontogene siano generalmente sottovalutate, sebbene rappresentino complicanze potenzialmente severe che coinvolgono con facilità il seno mascellare a causa della sua prossimità anatomica con la cavità orale.
Un alto indice di allerta e un efficace collaborazione tra lo specialista in odontoiatria e in otorinolaringoiatria risultano fondamentali per una corretta diagnosi precoce e per un trattamento accurato di queste condizioni, permettendo di evitare l’insorgenza di complicanze ancora più gravi e potenzialmente fatali.
Le infezioni odontogene a livello del seno mascellare vengono spesso sottostimate, ma rappresentano complicanze severe che possono insorgere in seguito a patologie dentali non adeguatamente trattate o a procedure odontoiatriche non correttamente eseguite.
Data la frequente insorgenza e la gravità del quadro clinico che queste infezioni determinano, è risultato interessante condurre un’analisi delle patogenesi e delle strategie terapeutiche più adeguate da adottare in queste situazioni cliniche.
MATERIALI E METODI
È stato condotto uno studio prospettico e retrospettivo attraverso la collaborazione dei reparti di Odontoiatria e Otorinolaringoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano, grazie al quale è stato possibile valutare l’incidenza di complicanze odontoiatriche a livello del seno mascellare nel corso del periodo compreso tra gennaio 2017 e gennaio 2020.
Attraverso il sistema Dental Management System (DMS) del reparto di odontoiatria, è stata raccolta una casistica di 26 casi, di cui 16 sono stati sottoposti a visite specialistiche sia odontoiatriche sia otorinolaringoiatriche, i rimanenti 10 solo odontoiatriche.
Dei 26 pazienti raccolti 12 erano di sesso maschile (46,1%) e 14 di sesso femminile (53,8%); l’età al momento dell’intervento effettuato per la risoluzione della complicanza era compresa tra i 21 e i 74 anni, con una media di 56 anni.
La valutazione della collocazione di un corpo estraneo o dell’estensione della patologia a livello sinusale e la conferma diagnostica della concomitante problematica odontoiatrica venivano ottenute attraverso indagini cliniche e radiografiche, in particolare la radiografia endorale, l’ortopantomografia e la tomografia computerizzata (CT).
In 5 casi non è stata necessaria la terapia chirurgica, ma sono risultate sufficienti la terapia medica a base di antibiotico (oppure antibiotico e cortisone) e la terapia endodontica del dente associato alla patologia.
Negli altri 21 casi è invece risultata necessaria la terapia chirurgica, che consisteva in un accesso chirurgico al seno mascellare per via trans-nasale, mediante chirurgia endoscopica sinusale funzionale (FESS), o per via trans-orale, oppure una combinazione dei due.
La FESS era eseguita in anestesia generale con intubazione oro-tracheale, mediante un approccio mininvasivo.
L’approccio trans-orale, effettuato in anestesia plessica alla poltrona, veniva praticato nei casi di necessità di controllo di aree critiche, quali il recesso alveolare del seno mascellare il cui raggiungimento endoscopico risulta complesso, di rimozione di materiale innestato infetto o di impianti dislocati/non osteointegrati, di trattamento di patologie dentali in atto, di chiusura di comunicazioni oro-antrali con lembi adiacenti.
Generalmente, per l’asportazione del materiale innestato infetto, di un impianto dislocato o di una lesione cistica a livello del seno mascellare, veniva eseguita un’antrostomia sulla parete laterale del seno. Per la chiusura delle comunicazioni oro-antrali risultava sufficiente un lembo a scorrimento coronale, ma in presenza di comunicazioni particolarmente ampie allora era richiesta la mobilizzazione della bolla del Bichat.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una terapia antibiotica di tipo empirica della durata di 6-14 giorni. Nei casi di sintomatologia più grave o di sinusite cronica, è stata associata anche una terapia steroidea, a base di prednisone o metilprednisolone, per via orale o intra-muscolare.
Laddove veniva richiesto un intervento FESS, il ricovero ospedaliero prevedeva una notte di permanenza in ospedale.
Il follow-up dei pazienti veniva generalmente eseguito a 7, 20 e 60 giorni, mediante valutazione odontoiatrica e otorinolaringoiatrica. La durata media dei follow-up è stata di 12 mesi.
RISULTATI
Le caratteristiche dei pazienti e delle patologie riscontrate nello studio sono state raggruppate nella tabella 1.
Le complicanze delle patologie dentali e delle procedure odontoiatriche a livello del seno mascellare hanno determinato in 18 casi una sinusite (69,2%), in 4 casi una cisti radicolare (15,4%) e in 4 casi la dislocazione implantare (15,4%).
È stato coinvolto il seno mascellare di sinistra in 16 casi (61,5%) e quello di destra in 10 casi (38,5%).
La sinusite in alcuni casi risultava acuta, con una risposta ipertrofica da parte della membrana di Schneider, in altri casi cronica, associata talvolta ad empiema e alla presenza di una fistola oro-antrale.
L’analisi dell’eziologia ha permesso di valutare la frequenza di ciascuna causa che nel dettaglio sono state le avulsioni dentarie in 5 casi (19,2%), gli interventi di posizionamento implantare in 11 casi (42,3%), le patologie cariose in 3 casi (11,5%), le disodontiasi in 1 caso (3,8%), le precedenti terapie endodontiche in 4 casi (15,4%) e gli interventi di elevazione del pavimento del seno mascellare in 2 casi (7,7%).
In 5 casi (19,2%) non è stata necessaria la terapia chirurgica, ma sono risultate sufficienti la terapia medica a base di antibiotico (oppure antibiotico e cortisone) in 3 pazienti (11,5%) e la terapia endodontica (una terapia canalare e un ritrattamento canalare) del dente associato alla patologia in 2 pazienti (7,7%).
Negli altri 21 casi (88,2%) risultava necessaria la terapia chirurgica.
In 2 pazienti (7,7%) l’accesso chirurgico al seno mascellare è stato effettuato per via trans-nasale mediante chirurgia endoscopica sinusale funzionale (FESS), in 16 pazienti (61,5%) per via trans-orale, in 3 pazienti (11,5%) combinato.
Tutti gli altri pazienti sono stati inoltre sottoposti ad una terapia antibiotica di tipo empirica della durata di 6-14 giorni. Nei casi di sintomatologia più grave o di sinusite cronica, in 4 casi (15,4%) è stata associata anche una terapia steroidea, a base di prednisone o metilprednisolone, per via orale o intra-muscolare.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Le infezioni odontogene sono un gruppo di patologie derivanti, come complicazioni, da patologie dentali o da procedure odontoiatriche e possono insorgere nella parte superiore o inferiore della testa e del collo (1). In particolare, la regione superiore comprende strutture anatomiche in stretto rapporto con l’arcata dentale superiore, i seni paranasali: tra questi, il seno mascellare è il più comunemente coinvolto (2).
Il rapporto anatomico tra il seno mascellare e gli elementi dentari è molto variabile. I molari solitamente sono separati dal seno da uno strato di osso compatto, ma talvolta questo strato può essere sottile o addirittura assente, fornendo alle infezioni odontogene una facile via di diffusione verso il seno.
Circa il 10-30% delle infezioni del seno mascellare possano essere ascritte ad una causa odontogena (3) (4), in particolare a patologie dentali non adeguatamente trattate o a procedure odontoiatriche non correttamente eseguite, a carico dei denti mascellari (5).
In presenza di condizioni anatomiche o di patologie sinusali concomitanti, il rischio di insorgenza di sinusiti odontogene aumenta.
Nelle ultime tre decadi, il crescente ricorso a protesi a sostegno implantare e a procedure rigenerative a carico del seno mascellare, hanno portato ad un aumento dell’incidenza di complicanze a questo livello (5).
Un requisito fondamentale per la sopravvivenza a lungo termine degli impianti orali è l’osteointegrazione dell’impianto nell’osso, ossia la formazione di un’anchilosi funzionale al fine di sviluppare il massimo contatto tra la superficie dell’osso e quella dell’impianto. Per il successo dell’osteointegrazione è necessaria la presenza di un volume osseo residuo adeguato, in termini di altezza e larghezza/spessore della cresta alveolare, per consentire l’incorporamento completo dell’impianto nella compagine ossea (5).
Tuttavia, soprattutto se eseguita da mani meno esperte (6), la procedura implantare non è sempre sicura, sia per la presenza di potenziali varianti anatomiche, sia per il rischio di fallimento dell’osteointegrazione a causa di fattori di rischio preesistenti, come patologie nasosinusali, abitudine al fumo, immunodepressione acquisita/congenita e osteoporosi (6) (7) (8).
Non è insolito tentare di posizionare gli impianti in un osso basale residuo eccessivamente ridotto, o utilizzare un torque d’inserimento troppo elevato.
Da tali errori derivano la maggior parte delle complicanze evidenziate nella nostra casistica, tra cui la perdita dell’osteointegrazione e la parziale penetrazione o il totale dislocamento dell’impianto all’interno del seno mascellare.
La dislocazione di un corpo estraneo all’interno del seno mascellare, così come la creazione di una comunicazione oro-antrale o la formazione di una lesione cistica possono talvolta rimanere clinicamente silenti a lungo, per poi comportare una reazione da corpo estraneo, la formazione di una fistola oro-antrale o lo sviluppo di una sinusite (5).
A causa della presentazione clinica non specifica, caratteristica delle infezioni odontogene con coinvolgimento primario del seno mascellare, la prevalenza di queste infezioni è considerata sottostimata da molti autori (3) (9).
Di conseguenza, a causa della presentazione clinica, gli specialisti otorinolaringoiatra, odontoiatra e radiologo spesso trascurano la causa infettiva delle infezioni odontogene superiori. Se un paziente riferisce tali sintomi, è essenziale una diagnosi accurata, non solo per identificare il coinvolgimento naso-sinusale, ma anche per rilevare la causa specifica dell’infezione, al fine di risolvere sia le patologie naso-sinusali sia quelle dentali (10).
Una volta accertata la presenza di una patologia sinusale odontogena, il trattamento è quasi sempre chirurgico ed esso prevede, nella maggior parte dei casi, una chirurgia endoscopica sinusale funzionale (FESS) associata a procedure trans-orali o dentali aggiuntive (11).
La necessità di un approccio multidisciplinare è sostenuta dalle elevate percentuali di successo chirurgico, come riportato dalla letteratura (10). Infatti, una condizione odontogena a livello dell’antro sinusale può essere trattata efficacemente solo dallo specialista otorinolaringoiatra, mentre il ruolo dell’odontoiatra rimane essenziale nell’individuazione e nella rimozione per via trans-orale dei foci eziologici odontogeni. Un alto indice di allerta e un’efficace collaborazione tra la figura dell’odontoiatra e dell’otorinolaringoiatra risultano dunque fondamentali, per ottenere una corretta diagnosi precoce e un trattamento accurato di queste condizioni, permettendo di evitare l’insorgenza di complicanze ancora più gravi e potenzialmente fatali.
Trimarchi M, Galli A, Capparè P, Dababou S, Vinci R, Bussi M et al. Odontogenic infections in the head and neck: a case series. J Osseointegr. 2019.
Chiapasco M, Felisati G, Zaniboni M, Pipolo C, Borloni R, Lozza P. The treatment of sinusitis following maxillary sinus grafting with the association of functional endoscopic sinus surgery (FESS) and an intra-oral approach. Clin Oral Implants Res. 2013.
Patel NA, Ferguson BJ. Odontogenic sinusitis: an ancient but under-appreciated cause of maxillary sinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012.
I, Brook. Sinusitis of odontogenic origin. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006.
Felisati G, Chiapasco M. Sinonasal Complications of Dental Disease and Treatment . s.l. : Thieme, 2016.
Chiapasco M, Felisati G, Zaniboni M, Pipolo C, Borloni R, Lozza P. The treatment of sinusitis following maxillary sinus grafting with the association of functional endoscopic sinus surgery (FESS) and an intra-oral approach. Clin Oral Implants Res. 2013.
Torretta S, Mantovani M, Testori T, Cappadona M, Pignataro L. Importance of ENT assessment in stratifying candidates for sinus floor elevation: a prospective clinical study. Clin Oral Implants Res. 2013.
Felisati G, Saibene AM, Pipolo C, Mandelli F, Testori T. Implantology and otorhinolaryngology team-up to solve a complicated case. Implant Dent. 2014.
Cottom H, Gallaher JR, Dhariwal DK, Abu-Serriah M. Odontogenic cervico-fascial infections: a continuing threat. J Ir Dent Assoc. 2013.
Trimarchi M, Vinciguerra A, Galli A, Capparè P, Vinci R, Bussi M. Management of upper odontogenic infections and the role of multidisciplinary treatment. J osseointegr. 2019.
Saibene AM, Collura F, Pipolo C, Bulfamante AM, Lozza P, Maccari A et al. odontogenic rhinosinusitis and sinonasal complications of dental disease or treatment: prospective validation of a classification and treatment protocol. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019
The study involved 26 patients who underwent specialist visits between January 2017 and January 2020 at the San Raffaele Hospital in Milan.
The assessment of the location of a foreign body or the extent of the pathology at the sinus level and the diagnostic confirmation of the concomitant dental problem were obtained through clinical and radiographic investigations, specifically the endoral radiography, the orthopantomography and the computed tomography.
Within our clinical experience, in 21 patients the treatment was surgical, through a combined approach also: a trans-oral access associated with a functional endoscopic sinus surgery (FESS). An empirical antibiotic therapy lasting 6-14 days was prescribed in all patients. A steroid therapy was prescribed in association with the antibiotic therapy when more severe symptoms were present or when a diagnosis of chronic sinusitis was made. Where FESS intervention was requested, a night of hospitalization was scheduled. Patient follow-up was performed at 7, 20 and 60 days, by dental and otolaryngological evaluation with an average follow-up duration of 12 months.
The maxillary sinus is the largest of the paranasal sinuses. It represents a pneumatic cavity, equal and symmetrical, located inside the upper jawbone. Due to the proximity of the maxillary sinus floor to the oral cavity, approximately 30% of the maxillary sinus’ infections have an odontogenic cause, in particular dental diseases not adequately treated, or incorrectly performed dental procedures on the maxillary molars and premolars.
The purpose of the study is to evaluate the incidence of dental complications at the level of this anatomical structure, analyzing the most suitable pathogenesis and therapeutic strategies to be adopted in these clinical situations.
Of the 26 patients entolled in the study, 53,8% were female and the average age at the time of surgery was 56 years.
Three types of complications have been assessed: acute or chronic sinusitis, sometimes associated with empyema with the formation of an oro-antral fistula, implant dislocation and root cyst involving the maxillary sinus.
The etiology’s analysis allowed to evaluate the frequency of each cause, which in detail were the implant positioning interventions in 11 cases, followed by dental avulsions in 5 cases, carious pathologies in 3 cases, previous endodontic therapies in 4 cases, dysodontiasis in 1 case and elevation of the maxillary sinus floor interventions in 2 cases.
All surgery interventions using a combined approach were successful, accordingly with high success rates reported in literature..
Odontogenic infections are underestimated in the clinical practice, even though they represent potentially severe complications that can easily spread to the maxillary sinus due to its anatomical proximity to the oral cavity.
A high alert index and effective collaboration between the specialists in dentistry and otolaryngology are fundamental for a correct early diagnosis and for an accurate treatment of these conditions, in order to avoid the onset of serious and potentially fatal complications.
