Mucocele orale: inquadramento diagnostico e terapeutico

INTRODUZIONE

La visita odontoiatrica è uno strumento di prevenzione fondamentale per evitare l’insorgere di patologie a carico del cavo orale e dei tessuti periorali. L’odontoiatra è dunque chiamato ad esaminare globalmente il paziente senza limitarsi solo al trattamento di uno specifico problema. In tal modo vengono spesso evidenziate, oltre a patologie a carico della dentatura, neoformazioni benigne o maligne a livello della mucosa del cavo orale. La “regola aurea” considera degna di ulteriori accertamenti clinici ogni lesione che non volge a guarigione spontanea ma permane nella bocca per più di 15 giorni una volta rimosse le potenziali cause scatenanti.

I casi clinici riportati presentano una delle più comuni lesioni benigne del cavo orale: il mucocele orale. Il mucocele è descritto come una neoformazione cistica che può svilupparsi in qualunque area della mucosa orale dove siano presenti ghiandole salivari minori. Il mucocele può colpire entrambi i sessi, specialmente nella seconda e terza decade di età. Clinicamente i mucoceli orali sono caratterizzati da noduli singoli o multipli, morbidi, fluttuanti, che vanno dal colore normale della mucosa orale al blu intenso (1).

Una corretta diagnosi conduce ad un trattamento risolutivo. Di seguito si affronta l’escissione chirurgica di due mucoceli orali.

Descrizione caso clinico 1 e discussione

Un paziente maschio di 12 anni, in buone condizioni di salute generale, viene inviato presso il Dipartimento di Odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano per la presenza di una neoformazione circoscritta a carico della mucosa labiale di destra. 

I genitori riferiscono la presenza di suddetta lesione da circa 2 mesi, senza riferire alcuna causa apparente. La non risoluzione spontanea della lesione ha fatto sì che procedessero con accertamenti odontoiatrici. Il paziente riferisce una spiacevole sensazione di ingombro nel cavo orale e lieve dolore al momento della masticazione.

L’ipotesi diagnostica avanzata è di mucocele orale con coinvolgimento delle ghiandole salivari minori della porzione di mucosa geniena interessata.

Materiali e metodi

Un accurato esame clinico conferma la presenza di una tumefazione tondeggiante sovrastata da mucosa integra di circa 1 cm di diametro, fluttuante alla palpazione, di colore traslucido e margini iperemici.

Date le peculiari caratteristiche cliniche del mucocele orale, a seguito dell’accurato esame obiettivo, si opta per l’escissione chirurgica della lesione. Ottenuto il consenso informato dei genitori del paziente, si programma l’exeresi chirurgica del sospetto mucocele e l’esecuzione dell’esame istopatologico per confermare la diagnosi.

Previa anestesia locale perilesionale con articaina 4% e adrenalina 1:100.000 (fig. 1), eseguita ad una distanza accettabile dalla lesione per evitare di alterarne l’anatomia e la perdita dei punti di repere, si esegue l’incisione. Mediante una lama da bisturi 15c, l’incisione è semilunare ad interessare il tetto della lesione (fig. 2). Dopo aver identificato il piano di clivaggio, si procede all’enucleazione della lesione con l’ausilio di pinzette chirurgiche e una forbice a punta smussa. Quando possibile, è consigliabile asportare la lesione in toto senza causarne la rottura comprendendo nella stessa gli acini ghiandolari del tessuto circostante. Nella sede della lesione è stata invece eseguita una sutura a punti staccati in vicryl 4/0, poi rimossa a sette giorni (fig. 3).

Risultati

Il pezzo chirurgico asportato di circa 1 cm di diametro (fig. 4) è stato fissato in formalina al 10% ed inviato presso il reparto di Anatomia patologica dell’Ospedale San Raffaele di Milano per eseguire l’esame istologico.

Dopo 15 giorni, il referto dell’anatomopatologo conferma la diagnosi di mucocele dovuto a trauma dei dotti delle ghiandole salivari presenti a livello della mucosa geniena di destra.

Il paziente viene inserito in un programma di controlli periodici. Il follow-up ad 1 mese evidenzia come la mucosa in sede dell’intervento chirurgico sia integra, lievemente arrossata e con un lieve esito cicatriziale (fig. 5). Ad 1 anno, è avvenuta la completa risoluzione della lesione e non è evidente alcun segno di recidiva (fig. 6).

Descrizione caso clinico 2 e discussione

Si presenta in visita specialistica presso il Dipartimento di Odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano un paziente maschio di 22 anni. Il soggetto lamenta la comparsa di una tumefazione a livello del labbro inferiore di sinistra che interferisce con le attività quotidiane, quali linguaggio e alimentazione (fig. 7).

Materiali e metodi

All’esame obiettivo extraorale si apprezza un leggero rigonfiamento della cute facciale lateralmente alla commisura labiale di sinistra.

All’esame obiettivo intraorale si evidenzia una neoformazione ovale di circa 1 cm x 1,5 cm di diametro (fig. 8) situata a livello del labbro inferiore di sinistra. L’aspetto della lesione è uniforme con bordi regolari e superficie liscia, ricoperta da mucosa di colore roseo.

Si procede alla palpazione della lesione che appare mobile sui piani superficiali e profondi.

Il trattamento d’elezione proposto consiste nell’escissione completa della neoformazione, la cui ipotesi diagnostica è di mucocele orale ad interessamento delle ghiandole salivari minori presenti a livello del labbro inferiore di sinistra.

Previa firma del consenso informato da parte del paziente, si procede ad effettuare un’anestesia locoregionale con articaina 4% e adrenalina 1:100.000. Si effettua dunque l’escissione della neoformazione benigna mediante un’incisione semilunare sul tetto della lesione con un bisturi lama 15c (fig. 9).

La lesione viene enucleate con l’ausilio di una pinzetta chirurgica ed una forbice a punta smussa (fig. 10-11-12). Infine, data l’estensione della lesione, è stata eseguita una sutura continua riassorbibile 4/0 (fig. 13). Il paziente è stato istruito sulle procedure postoperatorie e la sutura è state rimossa dopo 10 giorni (fig. 14).

Risultati

Il pezzo operatorio, di circa 2 cm di diametro (fig. 15), mostra il coinvolgimento di numerosi acini ghiandolari. Il paziente viene inserito in un regolare protocollo di follow-up. A 3 mesi la mucosa appare integra, senza segni di recidiva (fig. 16). È stata infine eseguita la biopsia del pezzo operatorio prelevato che ha permesso di confermare la diagnosi di mucocele da stravaso mucoso.

Discussione

Mucocele è il termine usato per descrivere una distensione delle mucose dovuta ad un accumulo di secreto mucoso nei tessuti connettivali adiacenti, con successiva reazione infiammatoria da corpo estraneo. A livello del cavo orale, il mucocele rappresenta una delle lesioni benigne più comuni e l’accumulo di muco deriva dall’alterazione dei dotti delle ghiandole salivari minori. Raro è l’interessamento della ghiandola salivare sottomandibolare (2). In particolare, esistono due diverse varianti di mucocele orale: le cisti da stravaso mucoso e le cisti da ritenzione mucosa. Clinicamente si presentano in modo simile, come tumefazioni tondeggianti, di varia grandezza, coperti da mucosa di colorito normale o bluastro, del tutto asintomatiche. Il fatto che si tratti di lesioni asintomatiche porta i pazienti a ritardare le cure mediche (3). Le cisti da stravaso mucoso sono le più frequenti e sono successive ad un trauma meccanico (morsicatura del labbro, traumi maxillo-facciali, uso di apparecchiature ortodontiche) che determina la rottura del dotto escretore delle ghiandole salivari minori, con conseguente fuoriuscita di mucina nel tessuto connettivale circostante (4). Talvolta si assiste alla risoluzione spontanea della lesione per rottura della mucosa che la sovrasta o per riassorbimento della mucina stessa. Le recidive si verificano più frequentemente nei soggetti giovani e a livello del ventre linguale rispetto alle altre aree (5). La principale sede delle cisti da stravaso mucoso è il labbro inferiore, probabilmente per il trauma esercitato sul labbro come risultato della distribuzione spaziale dei denti (6). Altre sedi possibili sono la mucosa geniena, il ventre della lingua specialmente a partire dalle ghiandole di Blandin- Nuhn (7), il pavimento orale e raramente la regione retromolare ed il palato molle (8).

Dal punto di vista istologico, la cisti da stravaso mucoso è in realtà una pseudocisti in quanto appare come una cavità ma priva del rivestimento epiteliale tipico delle cisti. Al suo interno contiene mucina e presenta un infiltrato di macrofagi e linfociti. Un eventuale trauma riferito, che precede la comparsa della lesione, indirizza più agevolmente alla diagnosi, da confermare comunque con un esame istopatologico.

L’incidenza nella popolazione generale è compresa tra lo 0,4 e lo 0,8% (9), e ha il suo picco nella seconda e terza decade di età.  Al contrario, la cisti da ritenzione mucosa non è dovuta a trauma o alla rottura del dotto escretore di una ghiandola salivare, bensì ad una sua ostruzione da parte di un calcolo, di tessuto cicatriziale o di una neoplasia (10-11). La cisti da ritenzione mucosa può svilupparsi anche sul lobo superficiale della parotide o a livello delle ghiandole accessorie del palato, nonché a livello della mucosa della guancia. Quando si sviluppa sul pavimento orale si chiama ranula perché l’infiammazione ricorda le guance di una rana, (12) e trae origine dalla ghiandola sottolinguale (6).

Dal punto di vista istopatologico è rilevabile un’ulteriore differenza con la cisti da stravaso mucoso: la raccolta mucosa è circondata da un epitelio di derivazione del dotto salivare (cellule cuboidali o colonnari) (6).

Generalmente i soggetti interessati da cisti da ritenzione mucosa sono di età più avanzata. Il trattamento d’elezione e risolutivo è la rimozione chirurgica della lesione e delle ghiandole salivari minori adiacenti (13). Altri trattamenti proposti da vari autori sono: la criochirurgia (14), l’iniezione intralesionale di corticosteroidi (15) e l’ablazione laser (12).

In caso di grandi dimensioni della lesione, è bene non sottovalutare il rischio di lesione alle strutture anatomiche limitrofe. In tal caso, è possibile definire i confini della lesione mediante ecografia, RMN, TAC (16). Anche l’ago aspirato può rivelarsi utile nel confermare la natura del contenuto cistico. La diagnosi differenziale di mucocele va posta con gli angiomi, i lipomi, i neurofibromi, i cistoadenolinfomi, il carcinoma mucoepidermoide (17) o gli altri tumori delle ghiandole salivari (4). Sebbene il mucocele presenti caratteristiche cliniche peculiari (18), per ottenere una diagnosi certa bisogna certamente ricorrere all’esame istologico. Da non sottovalutare la collaborazione necessaria con i reparti di odontoiatria pediatrica quando la lesione si presenta a carico di un bambino. La collaborazione tra medicina orale e odontoiatria pediatrica è essenziale per garantire che i bambini affetti da condizioni orali comuni siano prontamente diagnosticati (19).

Conclusioni

L’attività clinica dell’odontoiatra richiede sempre un’attenta analisi della mucosa orale dei pazienti. In tal modo sarà possibile osservare eventuali neoformazioni e provvedere al trattamento più adeguato per la risoluzione del caso. La risoluzione terapeutica del mucocele orale trae origine da una buona diagnosi iniziale, confermata sempre dalla verifica istopatologica della lesione. Fondamentale è l’identificazione dei dotti delle ghiandole salivari minori coinvolte nella lesione e la loro eliminazione. Le strategie terapeutiche a disposizione sono varie e vengono scelte in base al caso e all’abilità operativa del chirurgo orale. I casi clinici qui presentati sono stati entrambi risolti mediante exeresi chirurgica della lesione, e non hanno mostrato segni di recidiva post-operatoria. λ