Odontoiatria pediatrica

Introduzione

La carie dentale è una condizione infettiva, non trasmissibile, degenerativa e multifattoriale che rappresenta la malattia cronica più prevalente al mondo (1, 2). Il Global Burden of Disease Study del 2019 (3) ha stimato che le patologie orali interessano circa 3.5 miliardi di persone a livello globale e che la carie è tra queste la condizione più comune. Nello specifico, le lesioni cariose sugli elementi dentari permanenti riguardano circa 2 miliardi di adulti nel mondo e quelle sugli elementi decidui interessano 520 milioni di bambini (3). Se da un lato sono state introdotte strategie preventive soddisfacenti maggiormente nelle nazioni più sviluppate, la prevalenza delle patologie orali nei paesi in via di sviluppo ha un andamento ascendete a causa della crescente urbanizzazione e del cambiamento delle condizioni di vita. Questo è maggiormente causato da un’inadeguata esposizione al fluoro, dal reperimento facilitato di cibi contenenti alte percentuali di zuccheri e dallo scarso accesso alle strutture sanitarie (3).

Il management delle lesioni cariose negli stadi iniziali dovrebbe evitare la progressiva distruzione dei tessuti duri, con la conseguente perdita di vitalità degli elementi e alterazione della funzione orale (4). Queste considerazioni sono maggiormente vere nel caso della dentizione decidua a causa di ragioni anatomiche, minor mineralizzazione e maggior frequenza di fattori di rischio, esitando in una più rapida progressione del processo carioso (5, 6).  Il progresso tecnologico sta permettendo lo sviluppo di nuove strategie preventive e innovativi approcci terapeutici per la promozione e il mantenimento della salute orale. Una scarsa salute orale, compromettendo le funzioni masticatorie, può avere effetti sulla normale crescita e sullo sviluppo del paziente pediatrico, risultando un problema a livello sociale, economico e personale (7). È stato infatti dimostrato che i processi cariosi dei denti decidui possono incidere negativamente sulla qualità della vita dei bambini e dei loro genitori (8). Considerando i dati riportati, le attività introdotte per la promozione e la prevenzione della patologia cariosa e delle malocclusioni sono fondamentali anche in termini di incidenza sulla spesa che le famiglie investono sull’odontoiatria e sul miglioramento degli indici di salute orale della popolazione. Le strategie di prevenzione delle carie devono essere applicate al fine di ridurre i fattori di rischio relativi all’incipit e alla progressione delle lesioni, soprattutto nelle prime fasi dell’infanzia (9). Dentifrici contenenti fluoro, come altri supplementi a base di fluoro (10), sono stati introdotti con successo come una soluzione globale di prevenzione delle lesioni cariose e promozione delle remineralizzazione dei tessuti dentali (11). Recentemente sono stati introdotti materiali a base di cristalli di nano-idrossiapatite che hanno mostrato risultati comparabili, se non lievemente migliori, rispetto ai tradizionali dentifrici contenenti fluoro (12, 13). Tali materiali possono essere considerati una valida alternativa, in quanto riducono il rischio di fluorosi soprattutto nei pazienti minori di 5 anni che tendono a deglutire una quantità elevata di dentifricio in concomitanza con la mineralizzazione degli elementi permanenti (14).

Nel caso di fallimento delle strategie preventive o di lesioni cariose già estese, l’obiettivo primario è quello di mantenere le funzionalità dell’elemento deciduo fino alla permuta fisiologica. Nel caso del paziente pediatrico, il mantenimento in arcata degli adeguati spazi, l’avvenimento di una rizalisi fisiologica e la garanzia di una corretta funzione, sono di particolare importanza per la salute e il corretto sviluppo nel tempo del distretto oro-facciale. Pertanto, l’obiettivo del presente articolo è quello di presentare le varie strategie terapeutiche atte al trattamento degli elementi dentari decidui affetti da lesioni cariose estese con coinvolgimento pulpare più o meno profondo, al fine di permettere la preservazione dell’elemento e della sua funzione.

IL TRATTAMENTO ENDODONTICO IN DENTIZIONE DECIDUA

L’obiettivo della terapia endodontica in dentizione decidua è il mantenimento dell’integrità anatomo-funzionale e della salute dell’elemento dentario e dei suoi tessuti di sostegno, per prevenire possibili alterazioni di tipo ortognatodontico e/o infettivo. La perdita precoce di un elemento dentale deciduo comporta di dover intraprendere percorsi terapeutici ortodontici che, oltre alle tempistiche lunghe e agli elevati costi di gestione, necessitano della massima collaborazione del paziente e della famiglia. La patologia cariosa e/o le sequele di un trauma dento-alveolare in dentatura decidua possono determinare patologie ascessuali e costituire un ostacolo allo sviluppo di un’occlusione equilibrata. Una corretta diagnosi dello stato della polpa del deciduo risulta essenziale per formulare la terapia più indicata. La diagnosi si basa sull’esame obiettivo, radiologico e su un’indagine anamnestica patologica prossima. La scelta del tipo di trattamento dipenderà, quindi, da diverse variabili:

• grado di rizalisi;
• grado di ripristino conservativo dell’elemento;
• grado di compromissione pulpare;
• vitalità dell’elemento dentale;
• processi ascessuali presenti o pregressi;
• agenesia del permanente;
• età del paziente.

Lo stadio di formazione della radice dell’elemento deciduo è dirimente per il percorso terapeutico, infatti, un elemento deciduo presenta, durante la sua permanenza all’interno del cavo orale, tre stadi evolutivi (secondo Fortier):

• I stadio – fase di crescita e di sviluppo: elemento erotto con radice in via di formazione;
• II stadio – fase di maturazione e stabilizzazione: elemento con radice completata;
• III stadio – fase di regressione: elemento con radice in fase di riassorbimento (rizalisi). 
• Il riassorbimento fisiologico di un elemento deciduo permette l’esfoliazione ed è un processo concomitante e correlato all’eruzione del corrispondente permanente. Tale processo fisiologico, chiamato anche rizalisi, è fondamentale e deve essere tenuto in considerazione quando si deve eseguire un trattamento endodontico. L’odontoiatra deve tener conto che, nella maggior parte dei casi, si trova di fronte a elementi decidui in fase di regressione, ciò comporta di dover utilizzare esclusivamente materiali che non creino alterazioni e/o interferenze a tale processo.

In caso di esposizione accidentale franca in elementi dentali che non presentino segni clinici e radiografici di sofferenza pulpare si procede ad un trattamento di pulpotomia. D’altro canto, se la polpa risulta infiammata e/o non vitale, sarà necessario eseguire un trattamento di pulpectomia.

PULPOTOMIA

La pulpotomia è il trattamento endodontico più utilizzato negli elementi decidui che mostrano l’interessamento della sola polpa camerale in seguito all’esposizione accidentale di una porzione di essa dovuta a un processo carioso o a un trauma, purché siano assenti segni clinici e radiografici di sofferenza pulpare (15). Lo scopo di questo trattamento è quello di preservare la vitalità della polpa radicolare favorendo un processo di rizalisi fisiologica. 

La metodica prevede l’esecuzione di adeguata anestesia, isolamento del campo operatorio e asportazione di tutto il tessuto carioso. Qualora si verificasse l’esposizione accidentale di un cornetto pulpare si procede all’apertura della camera pulpare, asportazione della polpa camerale fino a giungere a livello degli imbocchi canalari, utilizzando delle frese montate su turbina sotto abbondante irrigazione al fine di evitare il surriscaldamento della polpa radicolare. Completata la rimozione di tutto il tessuto pulpare camerale, tramite l’utilizzo di pellet di cotone sterili imbevuti con soluzione fisiologica, si verifica l’avvenuta emostasi fisiologia. Un sanguinamento profuso dopo 3-5 minuti ci fornisce una indicazione di iperemia pulpare e, in questi casi, è consigliabile procedere a un trattamento di pulpectomia. Ottenuta una adeguata emostasi, senza sostanze promuoventi, si procede al posizionamento in camera pulpare del materiale da pulpotomia scelto. Nel tempo sono stati utilizzati svariati materiali, come il formocreosolo e la glutaraldeide, che però non vengono più utilizzati per la loro citotossicità e cancerogenicità. Anche l’idrossido di calcio, ampiamente utilizzato in passato, viene sconsigliato nelle procedure di pulpotomia a causa del rischio di riassorbimento radicolare interno degli elementi decidui. Attualmente, i migliori materiali in commercio per un trattamento di pulpotomia sono il solfato ferrico, in elementi decidui prossimi alla permuta, e i cementi bioattivi a base di silicato di calcio (16).  In base al tipo di materiale utilizzato si potrà procedere, nella stessa seduta o in quella successiva, alla ricostruzione definitiva, utilizzando sistemi adesivi presenti in commercio e materiale composito. Al fine di valutare l’assenza, nel tempo, di segni e sintomi di sofferenza pulpare si dovranno effettuare controlli clinici e radiografi. Di seguito viene riportato un caso esplicativo di pulpotomia effettuato sull’elemento 7.5 in un bimbo di 5 anni, in cui è stato utilizzato un cemento bioattivo (figura 1A-D).

PULPECTOMIA

La pulpectomia è un trattamento che prevede la rimozione dell’intero organo pulpare, sia coronale che radicolare. È indicata nei casi in cui la polpa è vitale ma irreversibilmente infiammata o non vitale a causa di lesioni cariose avanzate o di traumi. Il fine del trattamento endodontico è quello di controllare l’infezione e quindi eliminare i batteri patogeni del sistema canalare. Tale trattamento è influenzato da vari fattori legati principalmente all’anatomia radicolare, alla sottigliezza del pavimento della camera pulpare, all’impossibilità di stabilire l’esatta collocazione del forame apicale, sia clinicamente che radiograficamente, effetto dovuto al rimaneggiamento che avviene durante il processo di rizalisi. Difatti, è necessario effettuare terapie estrattive nei casi in cui il grado di rizalisi è elevato e/o nei casi in cui non vi sia cappuccio osseo interposto tra elemento deciduo e permanente. A oggi l’utilizzo del rilevatore apicale in dentizione decidua, per la rilevazione della lunghezza di lavoro appare il metodo più affidabile per evitare una sovra-strumentazione. La metodica prevede il trattamento del sistema canalare finalizzato a promuovere una buona penetrazione degli irriganti mediante un’alesatura con strumenti Ni-Ti a bassa conicità al fine di non creare un eccessivo indebolimento delle già sottili pareti radicolari, dovuto al processo di rizalisi in atto, compromettendo la stabilità dell’elemento. La strumentazione meccanica Ni-Ti del sistema endodontico dell’elemento deciduo rispetto a quella manuale presenta sicuramente dei grossi vantaggi quali la riduzione del rischio di ingestione accidentale degli strumenti, qualora sia impossibile il montaggio della diga di gomma, la riduzione dei tempi operativi e una migliore e maggiore penetrazione degli irriganti (ipoclorito di sodio al 5,25%) (17). Questo irrigante garantisce un’azione efficace contro i batteri Gram+ e Gram- e adeguata dissoluzione delle sostanze organiche, ma il suo utilizzo deve essere particolarmente cauto in caso di rizalisi o riassorbimenti radicolari così da evitare l’estrusione dal sistema endodontico (18).

I materiali utilizzati per la chiusura devono essere esclusivamente riassorbibili ma in grado di garantire un adeguato sigillo del terzo medio-coronale del canale radicolare onde evitare possibili contaminazioni batteriche del sistema endodontico. A tal proposito, l’ossido di zinco eugenolo (ZOE) è il materiale più frequentemente impiegato, oltreché raccomandato dall’American Academy of Paediatric Dentistry (AAPD) (5) nel trattamento di pulpectomia degli elementi decidui. Lo stesso deve avere una consistenza pastosa e viene posizionato tramite l’utilizzo di spingipasta, in modo da effettuare un sigillo dei canali radicolari solo a livello del terzo coronale della radice. L’elemento sarà poi ricostruito definitivamente utilizzando un materiale composito o cemento vetroionomerico al fine di garantire un adeguato sigillo coronale. Di seguito viene riportato un caso esplicativo di pulpectomia effettuato sull’elemento 6.4 in un bimbo di 5 anni (figura 2A-D).

DISCUSSIONE 

Il mantenimento della salute orale nei pazienti pediatrici è un obiettivo importante da raggiungere, partendo da interventi educativi dei piccoli pazienti e dei genitori atti a motivare e istruire su idonee misure preventive. L’instaurarsi della patologia cariosa e la sua cronicizzazione può comportare lo sviluppo di condizioni algiche e di disagio che vanno ad influire negativamente sullo sviluppo fisio-cognitivo del bambino (19). Inoltre, la salvaguardia della dentizione decidua è fondamentale per il corretto sviluppo della dentatura permanente, contribuendo a creare un’occlusione stabile, funzionale ed esteticamente armonica. 

Dato l’elevato impatto della patologia cariosa sulla salute del bambino e sulla qualità della vita, è di rilevante importanza adottare programmi di prevenzione in una fase precoce, focalizzando l’attenzione sull’identificazione e la valutazione dei fattori di rischio come la dieta, il livello di igiene orale e l’esposizione a fonti di fluoro (20-22). Qualora gli elementi dentari siano interessati da un processo carioso, più o meno esteso, bisogna intraprendere un trattamento conservativo-endodontico che ci permetta di conservare l’integrità anatomica degli stessi e quando possibile di preservarne la vitalità pulpare, al fine di consentire la fonazione, l’estetica e la funzione masticatoria fino alla loro permuta fisiologica (23). Nei casi in cui vi sia un interessamento pulpare, dovuto a un processo carioso o trauma, e in assenza di segni clinici e radiografici di sofferenza dell’organo pulpare, il trattamento d’elezione è la pulpotomia. Oltre alle indagini strumentali, gioca un ruolo importante nella scelta del trattamento l’esperienza del clinico che dovrà attentamente valutare lo stato di salute della polpa, quantità e qualità dei tessuti residui, l’età del paziente e il suo grado di collaborazione, elemento prossimo alla permuta, eventuali esigenze ortodontiche, fattori che potrebbero comportare un’indicazione estrattiva del deciduo compromesso. Diversi studi sottolineano come la pulpotomia abbia un elevato tasso di successo per il trattamento della polpa vitale, evitando terapie endodontiche ed estrazioni precoci (24, 25). Il formocresolo per molti anni è stato il materiale più utilizzato per il trattamento di pulpotomia, costituito da formaldeide 19%, creosolo 35%, glicerina 15% e acqua 31%, con una percentuale di successo terapeutico, raggiungibile attraverso l’utilizzo del formocresolo, che può variare dal 70% al 95% (26). L’utilizzo di formocresolo ha destato preoccupazioni per la potenziale citotossicità, mutagenicità e cancerogenicità, oltre ad alterazioni nella formazione del tessuto smalteo degli elementi permanenti corrispondenti (27). Successivamente la glutaraldeide fu introdotta come materiale alternativo al formocresolo per le sue capacità di indurre un fissaggio superficiale del tessuto pulpare, di essere meno volatile e di comportare minori rischi di estrusione oltre apice (28). Tuttavia, il suo utilizzo è stato vietato in quanto a concentrazioni superiori allo 0,5% può comportare sensibilizzazione e irritazione cutanea, oculare e per le vie respiratorie, soprattutto per l’operatore che ne viene esposto quotidianamente (29). Il solfato ferrico ha dimostrato di essere una valida alternativa al formocresolo e alla glutaraldeide, inducendo un’emostasi attraverso la formazione di complessi ioni ferro-proteine in grado di creare un sigillo meccanico a livello dei vasi sanguigni (30). L’utilizzo di solfato ferrico nella pulpotomia assicura un tasso di successo intorno all’84% (31). Per quanto riguarda invece l’idrossido di calcio, la letteratura scientifica riporta percentuali di successo clinico che variano dal 31% al 100%. Se comparato al formocresolo, i dati in letteratura riportano un successo del 41,4%, mentre del 52,8% rispetto al solfato ferrico (32). Il suo elevato pH, oltre ad avere un’azione antibatterica, è in grado di attivare la fosfatasi alcalina che può indurre la formazione di tessuto duro (33). Nonostante non induca fenomeni di tossicità sia sistemica che locale, non consente di controllare in modo adeguato il sanguinamento, il che non permette di ottenere un buon contatto tra il medicamento e il tessuto pulpare. Inoltre, dati presenti in letteratura riportano fenomeni di riassorbimento interno e minore successo terapeutico a lungo termine (34). Negli ultimi anni lo sviluppo di materiali biocompatibili e bioattivi contenenti silicato di calcio sono diventati ampiamente utilizzati in odontoiatria pediatrica. Tra questi il mineral trioxide aggregate (MTA) ha dimostrato alte percentuali di successo terapeutico quando utilizzato nelle procedure terapeutiche della polpa vitale. Si tratta di un cemento a base Portland composto da silicato tricalcico, allumino tricalcico, ossido tricalcico e ossido di silicato, che solidifica in ambiente umido e stimola la formazione di tessuto duro (35). Una volta raggiunta l’emostasi, il materiale viene posto a diretto contatto con la polpa radicolare e si posizione un pellet di cotone sterile umido al fine di promuoverne l’indurimento, sigillato da un’otturazione provvisoria. A distanza di una settimana, dopo aver valutato clinicamente l’elemento trattato, si rimuove l’otturazione provvisoria, si controlla l’indurimento del materiale e si può procedere alla ricostruzione definitiva con le procedure adesive tradizionali. Comparato con l’idrossido di calcio, ha dimostrato una maggiore biocompatibilità inducendo una minore risposta infiammatoria e necrosi pulpare (36). Una revisione della letteratura ha riportato una migliore performance dell’MTA nelle pulpotomie di denti decidui rispetto al formocresolo dopo 12, 24, 30 e 42 mesi di valutazione (16). L’MTA ha dimostrato un’eccellente biocompatibilità e bioinduzione, promuovendo la guarigione tissutale e stimolando la proliferazione cellulare (37, 38); d’altro canto, lo stesso presenta elevati costi, tempi di indurimento lunghi, discolorazione dentale ed una difficoltosa maneggevolezza. Negli ultimi anni si è diffuso l’utilizzo di un nuovo e innovativo cemento composto principalmente da silicato tricalcico, carbonato di calcio come riempitivo e ossido di zirconio che ne conferisce la radiopacità. Tale materiale ha un tempo di indurimento ridotto intorno ai 45 minuti; presenta caratteristiche di bioattività e biocompatibilità ed ha mostrato ottime proprietà chimico-fisiche come elevata resistenza alla compressione e alla flessione, micro-durezza, capacità di sigillatura e forza di legame maggiore rispetto ad altri cementi a base di silicato tricalcico. Inoltre, rilascia ioni calcio in quantità significativamente più elevata (39, 40). Rispetto all’MTA, si sono osservati risultati clinicamente comparabili in caso di pulpotomia, con il vantaggio di avere tempi di presa più brevi, miglior maneggevolezza, costi inferiori e minor discolorazione dell’elemento dentale (41). La compromissione dell’organo pulpare per infiammazione irreversibile o necrosi depone inevitabilmente per un trattamento di pulpectomia. Una volta ottenuta la completa disinfezione dell’apparato endodontico, questo dovrà essere otturato con materiali idonei che presentino azione antisettica, consistenza adeguata da poter essere veicolati all’interno del canale, adesione alle pareti dentinali senza presentare contrazioni. Come detto in precedenza, i materiali da utilizzare dovranno essere esclusivamente riassorbibili, rispettando i tempi di rizalisi fisiologica, e in grado di sigillare adeguatamente il terzo medio-coronale del canale radicolare onde evitare possibili contaminazioni batteriche del sistema endodontico. Inoltre, dovrebbero essere innocui per i tessuti periapicali e per le gemme degli elementi permanenti, garantendo il totale riassorbimento se si verificano fenomeni di estrusione degli stessi oltre l’apice (42, 43). I materiali comunemente utilizzati nella pulpectomia degli elementi della serie decidua sono lo ZOE, composti a base iodoformica e l’idrossido di calcio. Come riportato dall’American Academy of Paediatric Dentistry (AAPD), lo ZOE è il materiale più raccomandato (5). Il tasso di successo riportato per lo ZOE varia dal 65% al 100% (44). Altri materiali come i composti a base iodoformica, avendo proprietà antibatteriche ed essendo riassorbibili, possono essere utilizzati nei trattamenti di pulpectomia in dentizione decidua. I vantaggi di questi ultimi sullo ZOE includono un’applicazione più facile, un riassorbimento più rapido e attività antibatteriche più elevate, con una percentuale di successo complessiva di circa l’84% (44). 

CONCLUSIONI

Il mantenimento della salute orale gioca un ruolo fondamentale nello stato di benessere dei piccoli pazienti e ha forti ripercussioni sia a livello familiare che a livello sociale ed economico. Il progresso innovativo e tecnologico ha fornito all’odontoiatra pediatrico tecniche predicibili e materiali con ottime caratteristiche di biocompatibilità. Grazie a ciò, è possibile eseguire terapie conservative ed endodontiche con percentuali di successo elevate, con il fine ultimo di mantenere l’elemento dentale deciduo in arcata fino alla fisiologica esfoliazione e garantire una corretta funzione dell’apparato stomatognatico e una crescita fisiologica.