Riabilitazione estetica implanto-protesica con progettazione digitale: case report

INTRODUZIONE

La tendenza alla digitalizzazione è un fenomeno onnipresente al giorno d’oggi in campo odontoiatrico, in quanto lo sviluppo di nuove tecnologie offre al clinico nuove opportunità in tutte le branche dell’odontoiatria. Gli ausili digitali, adottati in odontoiatria protesica, permettono di sostituire una serie di procedure odontoiatriche tradizionali, con il fine di rendere più snello il workflow, migliorare i risultati estetici e creare sorrisi sani e funzionali. Ad oggi le procedure digitali consentono una diagnosi ottimale e una migliore comprensione del desiderio del paziente grazie a una comunicazione chiara tra paziente e medico.

Un grande vantaggio offerto dalla progettazione digitale di restauri protesici è quella di poter pre-visualizzare il risultato finale per permetterne uno studio da parte del clinico e rendere conscio anche il paziente del risultato ottenibile (4,11). Inoltre, una volta approvato il lavoro dal paziente e dal clinico, il laboratorio ha la capacità di convertire questi progetti in restauri molto precisi da utilizzare come prototipi (mock-up). Testare questi restauri provvisori in funzione masticatoria consente al paziente e al team odontoiatrico di confermare o modificare i progetti, prima della produzione dei restauri definitivi. La capacità di progettare e produrre in modo efficiente questi restauri protesici è ora più semplice grazie ai progressi nella progettazione assistita da computer (CAD) e nella tecnologia di produzione assistita da computer (CAD/CAM). Soprattutto in ambito estetico gli strumenti digitali hanno reso più semplice la possibilità di esaudire i risultati richiesti dai pazienti (7). Come è noto ad oggi sono state suggerite numerose variabili che possono influenzare la percezione della bellezza di un sorriso (5). Alcuni esempi di fattori che possono influenzare la percezione di un sorriso sono stati descritti in letteratura. Rosenstiel et al. (12) hanno suggerito che il rapporto larghezza-altezza ideale per i denti anteriori mascellari è compreso tra il 70 e l’80%. L’arco del sorriso ideale dovrebbe imitare la curvatura del labbro inferiore dall’incisivo centrale al canino (13,14). Anche la minimizzazione del corridoio buccale sembra una caratteristica fondamentale dell’aspetto di un sorriso (14). Inoltre, è stato suggerito che anche lo stato psicologico, così come l’atteggiamento del paziente, influisca sul corso del trattamento odontoiatrico (14). Quindi la gestione di tutte queste variabili, se coadiuvati da supporti digitali che mostrano visivamente al paziente il possibile risultato, risulta più semplice. Recentemente, l’American College of Prosthodontics (ACP) ha raccomandato l’uso di un sistema di classificazione di McGarry et al. (4,15) per valutare la difficoltà nel trattare un paziente. In questo sistema di classificazione, lo schema occlusale e lo stato della dentatura esistente influiscono sulla difficoltà del trattamento odontoiatrico. È evidente, d’altronde, che la psiche e l’atteggiamento dei pazienti nei confronti del trattamento possono influenzare l’esito e l’accettazione del trattamento odontoiatrico. Grazie alla progettazione digitale come illustrato da Blatz M. et al. nel 2019, è possibile una progettazione e realizzazione tridimensionale di sorrisi naturali e altamente estetici (18). L’odontoiatria restaurativa non dovrebbe essere intrapresa senza una chiara comprensione delle aspettative del paziente e dei limiti della terapia restaurativa. Il risultato finale dovrebbe essere visualizzato e realizzato tramite un mock-up prima di eseguire una procedura irreversibile. In questo contesto uno strumento come il digital smile design che permette uno studio approfondito e una comunicazione ottimale con il paziente risulta indispensabile soprattutto in caso di restauri in zona estetica. In questo case report è descritto un caso di riabilitazione estetica implanto-protesica con digital smile design.

CASE REPORT

Una paziente donna di 52 anni è giunta all’attenzione del Dipartimento di Odontoiatria dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano (Direttore Prof. E. Gherlone) con la volontà di migliorare l’estetica del sorriso, lamentando degli inestetismi dentali a livello del gruppo frontale e delle imperfezioni labiali. Dopo un’attenta anamnesi clinica (fig. 1) e radiografica (fig. 2) è stata effettuata una valutazione occlusale e fonetica, ed è stata proposta alla paziente una riabilitazione implanto-protesica coadiuvata da progetto di digital smile design (Smile Lynx, 3D-Lynx srl, Pero-MI). La richiesta iniziale della paziente era un miglioramento estetico soprattutto del settore frontale e quindi per progettare al meglio la riabilitazione si è proceduto a elaborare un progetto coadiuvato con digital smile design.

Successivamente è stata scattata una fotografia del volto sorridente e facendo indossare alla paziente un apposito calibratore, sul quale è possibile individuare i punti di riferimento. La fotografia è stata inserita nel software Digital 2D Drawing (Smile Lynx, 3D-Lynx srl, Pero-MI) e grazie al calibratore utilizzato, il software ha elaborato misurazioni accurate. All’interno del software prescelto è stato realizzato un disegno digitale del sorriso ideale del paziente, elaborato sulla base dello studio delle linee facciali di riferimento, utilizzando le librerie dentali contenute all’interno del software stesso. Successivamente si è proceduto alla presa delle impronte con uno scanner intraorale (3Di IOS, MYRAY, CEFLA sc, Imola-BO) per ottenere impronte digitali dell’arcata mascellare e mandibolare e dei rapporti interocclusali. È stato eseguito un progetto di riabilitazione protesica completa per entrambe le arcate mediate LYNX 3D che comprendeva un ripristino estetico con annesso un rialzo della DVO per correggere le imperfezioni labiali dovute alla perdita di dimensione verticale (fig. 3). Lo studio preliminare del design protesico, infine, è stato mostrato al paziente per una pre-visualizzazione estetica prima del fresaggio del mock-up in PMMA (fig. 4).

Posizionato il mock-up nel cavo orale del paziente, sono state eseguite valutazioni occlusali ed estetico-fonetiche. Successivamente seguendo il piano di trattamento presentato inizialmente alla paziente si è proceduto all’estrazione degli elementi 14-15-16 irreversibilmente compromessi. Nella stessa seduta operatoria sono stati inserite 2 fixture implantari in zona 14-16.

Il protocollo chirurgico prevedeva la somministrazione prima dell’intervento di:

• 2 g di amoxicillina 1 ora prima dell’intervento;
• sciacquo con collutorio alla clorexidina 0,2%;
• sciacquo con perossido di idrogeno 1%.

Previa anestesia locale con articaina 1:100.000, è stata eseguita l’estrazione atraumatica degli elementi dentali, permettendo così il mantenimento dell’integrità delle pareti alveolari residue. Eseguita l’estrazione, si è proceduto al curettage chirurgico dell’alveolo post-estrattivo e al lavaggio con soluzione fisiologica. Seguendo il protocollo chirurgico dedicato alla tipologia implantare, (WinSix, BioSAFin srl, Ancona) si è preparata la sede implantare. Gli impianti inseriti avevano una superficie rugosa MRS (micro rough surface) ottenuta tramite processo di sottrazione, per sabbiatura e mordenzatura, direttamente della superficie in titanio dell’impianto. Le dimensioni (diametro e lunghezza) implantari sono state determinate in base alla morfologia dell’alveolo residuo per garantire un appoggio su almeno una parete o massimo 3 pareti (palatale, mesiale e distale) evitando la compressione diretta dell’impianto sul piatto buccale.

La stabilità primaria è stata ottenuta mediante l’ingaggio dei 3-4 mm apicali all’alveolo. L’impianto è stato posizionato all’incirca 1 mm sotto il livello crestale. In seguito all’intervento chirurgico sono stati prescritti:

• 1 g di amoxicillina ogni 8 ore per 6 giorni;
• antinfiammatori non steroidei al bisogno;
• sciacqui con collutorio a base di clorexidina 0,12% durante le prime 2 settimane;
• tutti i pazienti sono stati istruiti a evitare lo spazzolamento traumatico.

Si è proceduto quindi al posizionamento del restauro protesico provvisorio in peek e dopo 3 mesi sono stati consegnati al paziente i restauri definitivi in zirconia (fig. 5,6).

RISULTATI

Nel caso di riabilitazione implanto-protesica appena descritto, per la parte protesica si è eseguito un workflow totalmente digitale per ottenere il risultato desiderato dalla paziente sia in termini estetici che funzionali. L’utilizzo del progetto digitale e del mock-up preoperatorio ha consentito una completa valutazione iniziale dal punto di vista estetico, permettendo al clinico di pianificare tutto nei minimi dettagli e al paziente di pre-visualizzare il risultato finale. Al termine della fase riabilitativa il paziente si è dichiarato soddisfatto sia dal punto di vista estetico che funzionale.

DISCUSSIONE

Grazie all’introduzione di nuovi dispositivi e software, la professione odontoiatrica sta cambiando completamente. Ad oggi, è possibile pianificare in dettaglio dalle procedure chirurgiche a quelle restaurative, con l’ausilio di modellazione 3D e software come CAD-CAM.

Gli scanner intraorali sono dispositivi digitali utilizzati non solo per ottenere modelli di studio ma anche per il rilevamento di impronte necessarie per la modellazione di restauri protesici. Negli ultimi anni, la varietà delle applicazioni, insieme ai vantaggi di queste apparecchiature, hanno reso gli scanner intraorali dispositivi molto interessanti. Sul mercato esistono diversi scanner intraorali, ma l’elemento più importante da considerare dovrebbe essere l’accuratezza, ovvero la qualità dei dati derivati dalla scansione, una combinazione di veridicità e precisione. Esistono già segnalazioni in letteratura specializzata che hanno studiato l’accuratezza dei diversi scanner intraorali disponibili (16). Il processo digitale può ridurre gli errori manuali, come Cattoni et al. hanno spiegato nel 2019. Lo studio ha mostrato una differenza di precisione tra i modelli tradizionali stampati e fresati, riportando che il metodo digitale consente una maggiore precisione (8). Un altro vantaggio del workflow digitale è la possibilità di avere un modello preoperatorio che consente al paziente di vedere l’impatto del nuovo sorriso prima di eseguire delle procedure irreversibili, contribuendo ad aumentarne l’accettazione. La simulazione del trattamento virtuale consente anche la simulazione di procedure interdisciplinari prima di iniziare il trattamento vero e proprio. Questo aiuta il clinico ad avere una migliore visualizzazione dei problemi, un migliore processo decisionale e meno errori intraoperatori. Per quanto riguarda la realizzazione di restauri definitivi, le macchine CAD/CAM Cerec sono attualmente utilizzate per produrre restauri in ceramica basati sulla progettazione assistita da computer e produrre un restauro in un singolo appuntamento dal dentista. Recentemente i sistemi CAD-CAM, in particolare i sistemi di impronta digitale, stanno unendo studi odontoiatrici e laboratori odontotecnici, con conseguente miglioramento della comunicazione e del restauro. In un articolo di Chen del 2015 (3) viene descritta l’importanza di comunicazione tra clinico e paziente nell’accettazione dei restauri protesici da parte dei pazienti. Carlsson (19) ha suggerito che i fattori psicologici sono cruciali nell’accettazione e nell’adattamento alle riabilitazioni protesiche. In considerazione di quanto sopra, alcuni dei potenziali benefici dell’odontoiatria digitale includono: miglioramento della pianificazione del trattamento e del processo di “design del sorriso”, trasformando il paziente in un co-autore del proprio nuovo sorriso. Anche Gastaldi et al. nel 2019 hanno spiegato che la percezione del miglioramento del sorriso del paziente è davvero importante per aumentare il benessere del paziente stesso (9-10). Quindi lo sviluppo di un protocollo di comunicazione efficace facilita un’odontoiatria interdisciplinare, l’aumento del valore percepito del trattamento odontoiatrico e conseguentemente della sua accettazione attraverso una migliore educazione e motivazione. Nelle conclusioni dell’articolo di Chen (3) viene dichiarato che i pazienti con una comunicazione ottimale con il clinico presentavano una migliore accettazione del restauro protesico. Il processo protesico digitale semplifica anche la comunicazione tra il clinico e il laboratorio. Tutto il trasferimento di dati digitali dalla pianificazione 3D clinica al processo CAD/CAM di laboratorio è più semplice, veloce e prevedibile. Questa comunicazione semplificata tra clinico e laboratorio porta naturalmente alla produzione di restauri precisi e accurati come dichiarato da Gherlone et al. in uno studio retrospettivo in cui manufatti protesici prodotti con processo CAD-CAM sono risultati molto precisi ed accurati (17). C’è anche da notare che come descritto da Joda et al. (6) in una revisione sistematica del 2017 manca ancora un’evidenza scientifica supportata da un numero consistente di RCT che descrivano i processi digitali per diverse tipologie di protesi sia su impianti che su denti naturali. In questo caso, contemporaneamente alla riabilitazione protesica, è stato effettuato anche un rialzo della DVO che ha permesso di ristabilire una giusta funzione e di migliorare l’estetica delle labbra rispettando la richiesta iniziale della paziente. In questo caso appena presentato è descritta una riabilitazione implanto-protesica in cui la parte protesica è stata interamente eseguita mediante progettazione digitale. La progettazione digitale sembra quindi aiutare molto il clinico anche in riabilitazioni complesse sia estetiche che funzionali. Con tutti i limiti del presente studio è possibile affermare che il workflow digitale permetta di produrre manufatti protesici di alta qualità e che aiuti molto la progettazione insieme al paziente di riabilitazioni complesse. In conclusione, la digitalizzazione in fase diagnostica ed operativa, può aiutare il clinico, nella pianificazione del disegno di riabilitazione del paziente a mantenere il progetto iniziale durante le fasi di lavoro e a rispettare la funzione e l’estetica del paziente.

CONCLUSIONI

La riabilitazione descritta in questo case report ha mostrato come ad oggi un workflow protesico full-digital sia una procedura affidabile.