Riabilitazione post-estrattiva a carico immediato in zona estetica con impianti KE: case report

All’inizio della storia dell’implantologia si credeva che il successo implantare, e quindi l’osteointegrazione, richiedesse dai tre ai sei mesi per ottenere la guarigione completa dell’osso, con impianti sommersi e assenza di carico (1).

Successivamente, con il passare degli anni e con le nuove tecnologie, è aumentato l’interesse per tecniche che prevedessero il carico precoce o immediato dell’impianto.

Piattelli et al. (2) hanno dimostrato che il carico immediato non è considerato un fattore che inibisce l’osteointegrazione, anzi è in grado di accelerare i processi di rimodellamento osseo, se effettuato con le giuste tecniche e protocolli clinici.

L’osso è un tessuto dinamico che modifica e adatta le proprie caratteristiche in base a stimoli meccanici, bioelettrici e bioumorali (3) (4).

La qualità e la precisione dell’interfaccia fixture e abutment sono un elemento strategico sul rimodellamento dell’osso crestale, del successo e del mantenimento della salute dei tessuti duri e molli perimplantari (5).

È altresì importante evitare carichi che producono micromovimenti a livello dell’interfaccia tra impianto e osso, interferendo con i processi di guarigione e rimodellamento osseo, impedendo l’osteointegrazione e portando alla formazione di tessuto fibroso.

Gli impianti dentali possono essere inseriti a diversi tempi dopo l’estrazione dentale (6)(7): immediatamente dopo l’estrazione, dopo qualche settimana o mese per favorire il processo di guarigione, oppure dopo la completa guarigione ossea (8).

Caricare gli impianti aspettando la guarigione completa dell’osso è sempre stato considerato il gold standard, ma il carico immediato presenta numerosi vantaggi.

Prima di tutto il paziente non indossa una protesi provvisoria rimovibile durante la guarigione, si riducono così gli appuntamenti e gli interventi chirurgici. Inoltre, ai fini estetici, si mantiene una quantità superiore di osso (6) (8) (9) (10), che non subisce i processi di guarigione di una zona edentula.

Il carico immediato ha anche degli svantaggi: un rischio aumentato di recessione gengivale vestibolare, di infezione e di fallimento implantare; la possibile mancanza di mucosa cheratinizzata; problemi nell’ottenimento della stabilità primaria, essenziale per l’osteointegrazione; presenza di una discrepanza tra la superficie implantare e l’alveolo post-estrattivo (9) (10) (11).

L’obiettivo di questo case report è quello di descrivere i risultati clinici ottenuti tramite riabilitazione implantare in zona estetica, utilizzando impianti KE, inseriti con metodica flapless e carico immediato.

MATERIALI E METODI

Una donna di 45 anni giunge alla nostra attenzione lamentando fastidio alla masticazione in sede canino sinistro superiore. La paziente presenta una riabilitazione protesica con ponte cementato che si estende dall’elemento 2.1 a 2.3, con elemento 2.2 a cassetta.

All’esame obiettivo e radiografico si evidenzia frattura orizzontale dell’elemento 2.3, precedentemente devitalizzato (figura 1); mobilità di II grado dell’elemento 2.1, anch’esso
precedentemente devitalizzato (figura 2) e una severa atrofia ossea in sede 22 (derivante da un precedente fallimento implantare).

In sede di anamnesi generale si verifica che non vi siano controindicazioni all’intervento implanto-protesico.

In accordo con la paziente, che preferisce non sottoporsi ad un intervento di rigenerativa ossea in sede 2.2, si decide di procedere all’estrazione degli elementi 2.1 e 2.3 con concomitante inserimento implantare e carico immediato per ottimizzare il risultato estetico.

L’intervento è stato effettuato in anestesia locale (articaina 4%, adrenalina 1:100000). Dopo aver eseguito l’estrazione atraumatica degli elementi dentali (figure 3-5) e verificata l’occlusione con due pin di parallelismo (figura 6), due impianti KE 3.8 X 13mm sono stati inseriti con tecnica flapless (figure 7, 8). Della fibrina è stata messa a compensazione degli spazi alveolari (figura 9).

Gli impianti transmucosi KE offrono la possibilità di poter posizionare il margine di chiusura della corona protesica direttamente sul colletto dell’impianto, spostando, grazie alla loro anatomia, l’infiltrato infiammatorio lontano dal livello della cresta ossea.

Dopo l’inserimento delle fixture vengono montati i transfer (figura 10) per la presa dell’impronta con tecnica “pick-up” utilizzando un cucchiaio individuale forato, precedentemente confezionato dal laboratorio odontotecnico.

Una volta presa l’impronta, questa è stata inviata in laboratorio e vengono posizionate le viti di guarigione sulle fixture (figura 11).

Il laboratorio ha realizzato il provvisorio della paziente sulla base dello studio preliminare delle forme. Il provvisorio è stato confezionato in resina, rinforzato con fibre di vetro (figura 12).

Il provvisorio è stato consegnato il giorno stesso dell’intervento, sei ore dopo la fine dell’intervento chirurgico. La protesi provvisoria fissa è stata avvitata in bocca alla paziente, controllando attentamente l’occlusione ed eliminando le eventuali interferenze presenti durante i movimenti di centrica e di lateralità (figura 13). I fori di accesso alle viti sono stati sigillati con teflon e Fermit.

Prima della dimissione della paziente sono state eseguite due radiografie endorali per verificare che non vi fossero gap tra il collo dell’impianto e la vite chirurgica e che l’accoppiamento della protesi provvisoria fosse corretto (figure 14, 15).

Alla paziente è stata prescritta un’adeguata terapia antibiotica pre e post-chirurgica: amoxicillina 1g per due volte al giorno per 7 giorni, in associazione a terapia analgesica (ibuprofene 600 mg), al bisogno e sciacqui con collutorio alla clorexidina 0,2% due volte al giorno per sette giorni.

Dopo sette giorni la paziente è stata sottoposta al controllo e alla rimozione del punto di sutura applicato in sede 2.3.

Dopo sei mesi di guarigione e maturazione dei tessuti sono state eseguita due radiografie endorali di controllo (figura 16, 17). Dal punto di vista clinico si osservano tessuti perimplantari sani (figura 18), a livello radiografico si osserva un fisiologico riassorbimento dovuto alla guarigione e al rimodellamento osseo, il risultato estetico soddisfa la paziente (figura 19).

Per la realizzazione della protesi definitiva è stato scelto il colore A2 e B1 (figura 20) ed è stata rilevata una nuova impronta con cucchiaio individuale forato (figura 21) per migliorare la precisione di passivazione della nuova struttura in zirconia, soprattutto a carico dell’elemento 2.1.

La protesi definitiva (zirconia monolitica con faccette vestibolari in ceramica stratificata) è stata confezionata e consegnata (figura 22). I fori di accesso alle viti sono stati sigillati con teflon e composito flow.

La paziente è stata inserita in un protocollo di igiene professionale e controllo con cadenza semestrale.

RISULTATI

Questo caso clinico dimostra che l’intervento di inserimento implantare post-estrattivo ed a carico immediato permette di effettuare meno interventi per il paziente e di ottenere un buon risultato estetico con la consegna del provvisorio il giorno stesso dell’intervento.

Questo è importante in particolare nelle zone estetiche, coinvolte nel sorriso relazionale. Inoltre, il carico immediato, se applicato correttamente, attiva ed incrementa la guarigione ed il rimodellamento osseo.

L’intervento è stato eseguito con tecnica flapless, questo ha permesso di essere meno traumatici e di poter mantenere i tessuti molli perimplantari.

Il KE è un impianto transmucoso che presenta un colletto lucido di 3 mm. Questo permette di traslare la chiusura protesica direttamente sul moncone/colletto implantare.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Negli anni sono stati descritti diversi protocolli di inserimento implantare. Concentrandoci sul tempo di guarigione dell’alveolo post estrattivo, si definiscono tre protocolli: inserimento implantare immediato (IIP), impianti inseriti precocemente (dopo un paio di mesi) (EIP), ed impianti in cui si aspetta la guarigione parziale o completa dell’osso (DIP) (6).

L’inserimento implantare nella stessa seduta estrattiva trova indicazione quando l’intera parete vestibolare ossea del sito estrattivo è mantenuta, e quando è presente un fenotipo gengivale ed osseo spesso (>1mm) (11).

Quando questi requisiti vengono rispettati, vi è un basso rischio di recessione vestibolare e di appiattimento del profilo dei tessuti molli a livello del collo implantare (11).
Altri due fattori da considerare sono l’assenza di infezione dell’elemento dentale estratto e l’osso residuo apicale e palatale (11).

Per ottenere risultati maggiori, l’inserimento implantare post-estrattivo dovrebbe essere accompagnato da una tecnica flapless, che permette di non incidere alcun lembo. La tecnica flapless, inoltre, è associata a minore recessione vestibolare (12).

Il carico immediato è diventato più in uso in quanto riduce la durata del trattamento ed aumenta l’estetica e l’accettazione da parte del paziente.

Secondo alcuni autori (13) (14) (15) gli impianti a carico immediato hanno tassi di sopravvivenza paragonabili a quelli caricati precocemente.

L’utilizzo di impianti KE, inseriti subito dopo l’estrazione atraumatica degli elementi dentali, e il carico immediato hanno permesso di ottenere buoni risultati clinici ed estetici nella gestione della riabilitazione implanto-protesica del settore anteriore di questa paziente.