Riabilitazione protesica con preservazione di un elemento pilastro in una paziente HIV-positiva: controllo a 30 mesi

Oggi la riabilitazione implanto-protesica e i trattamenti di chirurgia orale possono essere affrontati anche da pazienti HIV-positivi.

Nel caso clinico riportato di seguito viene illustrata una riabilitazione protesica a supporto dentale e implantare delle due emiarcate mascellari, ottenuta grazie alla conservazione di un elemento dentario strategico affetto da parodontite apicale cronica riacutizzata.

Questo elemento che presentava una recidiva alla terapia endodontica ortograda è stato recuperato grazie ad un intervento di micro-endodonzia chirurgica e seguito con un follow-up di 30 mesi.

MATERIALI E METODI

Una paziente di 55 anni HIV-positiva con problemi protesici, parodontali ed endodontici è stata trattata mediante terapia riabilitativa su impianti e su denti naturali.

Un dente pilastro endodonticamente compromesso è stato recuperato utilizzando un microscopio operatorio abbinato a punte ultrasoniche da micro-endodonzia chirurgica montate su manipolo. Il reperto intraoperatorio è stato sottoposto ad analisi istologica con il metodo ematossilina-eosina e colorazione Brown & Brenn modificata.

Ove necessario sono stati inseriti impianti osteointegrati con approccio a carico immediato. La tecnica di preparazione dei monconi prevedeva un approccio BOPT ed i manufatti protesi finali sono stati eseguiti con corone in metallo-ceramica.

CASO CLINICO

Una paziente HIV-positiva si è presentata presso il dipartimento di Odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele, ambulatorio del Centro San Luigi Villa Turro, lamentando dolore riferibile a problemi parodontali ed endodontici. Lamentava inoltre alitosi, disagio estetico e funzionale a causa dei precedenti restauri incongrui il cui grado di deterioramento era tale da compromettere in parte il loro mantenimento.

La paziente era in trattamento antiretrovirale nello stesso Ospedale, le sue condizioni di salute si presentavano buone, con un buon profilo immunologico (CD4 1097 Cell/µL) e carica virale non rilevabile (0,9 copie/ml).

Le richieste della paziente erano concentrate sulla risoluzione delle patologie infiammatorie responsabili di dolore ed alitosi. Contemporaneamente doveva essere affrontata una soluzione protesica.

Dopo un accurato studio del caso mediante foto e modelli in gesso, previa accettazione del consenso informato, la paziente veniva sottoposta ad un esame radiografico di primo livello (ortopantomografia) (fig.1).

In ordine gli obiettivi del piano terapeutico sono stati:

1. estrazione degli elementi dentari compromessi e sostituzione con impianti osteointegrati;
2. cure endodontiche e parodontali degli elementi dentari recuperabili;
3. finalizzazione estetica e funzionale ottimale sia degli elementi dentari che dei tessuti molli adiacenti.

All’esame radiografico (OPT) erano evidenti estese riabilitazioni protesiche. Inoltre apparivano aree radiotrasparenti in corrispondenza del parodonto degli elementi dentari del primo quadrante e a livello periapicale degli elementi 14 e 23 (fig. 1).

Il sondaggio parodontale rivelava la presenza di tasche parodontali gravi diffuse a livello degli elementi dell’emiarcata mascellare destra ed una infiammazione gengivale diffusa delle altre emiarcate.

È stato effettuato lo status radiografico parodontale al fine di valutare al meglio la condizione degli elementi dentari in arcata.

Gli elementi dentari 13, 14, 15, 16 sono stati ritenuti non recuperabili a causa di gravi problematiche parodontali, fratture, carie radicolari e compromissione della forcazione radicolare (fig. 2).

Si è deciso per la loro rimozione e successiva sostituzione mediante riabilitazione implanto-protesica post-estrattiva con carico immediato al fine di limitare il disagio estetico e funzionale per la paziente (fig. 3, 4).

Gli elementi dentari recuperabili sono stati trattati con scaling e root planing, terapie endodontiche e conservative ed è stato considerato il rifacimento delle vecchie riabilitazioni protesiche presenti in arcata.

In particolare l’elemento 23 presentava all’esame radiografico una radiotrasparenza apicale associata ad una fistola vestibolare clinicamente drenante e provvista di una escrescenza fibrosa di circa 2 mm di spessore (fig. 5, 6).

Contestualmente alla rimozione del ponte 23-26, è stata eseguita una fistolografia utilizzando come mezzo radiopaco un cono di guttaperca che ha confermato l’origine endodontica della lesione e la necessità di ritrattare l’elemento dentario (fig. 7).

La terapia endodontica è stata eseguita in prima istanza per via ortograda, eseguendo contestualmente la ricostruzione dell’elemento con perno metallico (fig. 8).

Successivamente è stato posizionato un provvisorio in sostituzione del ponte protesico 23-26. La preparazione degli elementi dentari è stata effettuata secondo il protocollo protesico BOPT (biologically oriented preparation technique) in cui la linea di preparazione del moncone protesico si estende al massimo 0,5-1mm sotto gengiva.

Questa procedura è ottenuta mediante una fresa diamantata a lama di coltello montata su turbina ad alta velocità, allo scopo di creare una parete verticale (preparazione senza linea di finitura) eliminando il profilo di emergenza del dente o qualsiasi linea protesica preesistente. Anche per la riabilitazione implanto-protesica effettuata nel primo quadrante sono stati utilizzati monconi protesici senza linea di finitura simulando il protocollo BOPT utilizzato nei denti naturali (fig. 9, 10).

I provvisori sono stati posizionati a 2,5 mm dall’impianto (corrispondente all’analogo nel modello in gesso) posto a livello della cresta ossea in modo da permettere la formazione dell’ampiezza biologica impiantare (fig. 10).

La paziente è stata sottoposta al posizionamento del provvisorio 23-26 (fig. 11).

Quattro mesi dopo il ritrattamento endodontico, la paziente è stata chiamata al controllo per verificare l’avvenuta guarigione clinica e radiografica dell’elemento 23, ma è stata riscontrata una recidiva della lesione endodontica, con ricomparsa della fistola.

Per aggredire la lesione del 23, è stato adottato un approccio chirurgico che ha previsto un lembo trapezoidale per accedere al riassorbimento osseo in zona apicale ed esporre la radice dentaria. All’accesso è stata riscontrata una notevole quantità di tessuto infiammatorio di aspetto granulomatoso (fig. 12).

Eliminato il tessuto patologico molle, l’apice è stato resecato effettuando un taglio a becco di flauto mediante una punta ultrasonica diamantata. Subito dopo è stata effettuata la preparazione retrograda del canale radicolare per una profondità di 4 mm con una punta endodontica ultrasonica dedicata angolata a 90° (fig. 13) utilizzando il microscopio operatorio. Ultimata la preparazione, il terzo apicale del canale è stato irrigato con acqua ossigenata e soluzione fisiologica, per poi essere otturato con MTA (fig. 14, 15).

La cavità cistica è stata riempita con spugne di fibrina prima di suturare il lembo chirurgico e si è atteso il periodo di guarigione.

Al fine di indagare la causa della mancata guarigione dell’elemento dentario, il residuo radicolare e la lesione annessa sono stati immersi in formalina al 10% neutra tamponata. Il prelievo è stato spedito presso un laboratorio di istologia e patologia endodontica al fine di essere processato e analizzato con tecnica microscopica. Nelle figure 16a e 16b è possibile osservare il frammento radicolare con la cisti annessa prima di essere processati.

Il prelievo dopo essere stato privato della sua parte mineralizzata è stato incluso in paraffina e tagliato per mezzo del microtomo in sezioni trasversali colorate in 2 modalità: colorazione mediante ematossilina-eosina (EO) per l’esame della lesione e la colorazione Brown & Brenn modificata per la colorazione di forme batteriche eventualmente presenti nel pezzo operatorio.

La sezione istologica della lesione dopo colorazione EO mostra la presenza di un tessuto fittamente infiltrato da un essudato infiammatorio (fig. 17). Ad un maggiore ingrandimento, nella figura 18, il preparato istologico rivela la presenza di cellule plurinucleate (neutrofili) indicate nella foto dalla freccia rossa e cellule con nucleo parzialmente chiaro e parzialmente scuro (plasmacellule) indicate dalla freccia nera, confermando la natura infiammatoria della lesione.

La sezione dell’apice radicolare nella figura 19 colorato mediante tecnica modificata Brown & Brenn rivela la presenza di differenti colonie batteriche che hanno verosimilmente causato la formazione della lesione infiammatoria peri-apicale e che non sono state rimosse dopo il ritrattamento ortogrado effettuato in prima battuta.

La figura 20 mostra un particolare della sezione istologica illustrata nella figura 19 dove si apprezzano meglio le colonie batteriche messe in risalto dalla colorazione Brown & Brenn modificata, in cui i batteri Gram positivi sono colorati in Blu mentre i Gram negativi sono colorati in viola. Ad un maggiore ingrandimento nelle figure 21a e 21b si apprezzano i batteri all’interno dei canali dentinali.

A 4 mesi dalla chirurgia endodontica la paziente ha mostrato la remissione completa dei sintomi e una buona guarigione radiografica con il tessuto osseo riformatosi intorno alla radice del dente.

Una volta avvenuta la guarigione dell’elemento pilastro di ponte e trattati gli altri elementi dentari il caso è stato finalizzato protesicamente. Durante la fase provvisoria i tessuti molli attorno agli impianti ed il tessuto gengivale attorno ai denti sono stati condizionati mediante dei nuovi profili di emergenza protesici allo scopo di promuovere una buona integrazione tra il tessuto gengivale e il restauro protesico, ovvero i profili ad ali di gabbiano una caratteristica peculiare della tecnica BOPT (fig. 22, 23).

La paziente a distanza di 30 mesi dall’apicectomia ha mostrato una completa guarigione clinica e radiografica dell’elemento 23 trattato chirurgicamente ed una buona riuscita della riabilitazione protesica, senza evidenziare problemi di tipo parodontale o protesico.

DISCUSSIONE

Vari studi in letteratura scientifica hanno mostrato che i pazienti HIV-positivi presentano un rischio simile ai pazienti sani di avere complicanze post-operatorie a seguito di procedure dentali invasive.

Inoltre, quando tali complicanze si verificano, sono di lieve entità e facilmente trattabili. Questa circostanza ha portato a un incremento nella domanda di questa popolazione di pazienti per la cura della salute orale.

Grazie all’introduzione della terapia antiretrovirale (HAART) nel 1996, infatti, l’aspettativa di vita di questi pazienti è aumentata e l’HIV non è oggi una condizione fatale (5, 6).

In passato, la cura del cavo orale nei pazienti HIV-positivi era però limitata alla gestione delle emergenze e al trattamento delle lesioni orali, e ciò ha portato ad una maggiore prevalenza dell’edentulismo in questi pazienti.

Tale situazione è stata anche aggravata dalla diffidenza degli operatori odontoiatrici nel trattare i pazienti HIV-positivi per la paura di poter contrarre il virus; in tal senso studi in letteratura hanno dimostrato che i pazienti HIV-positivi, soprattutto in passato, hanno avuto una minore possibilità di accesso alle normali cure orali rispetto ai pazienti sani.

Il caso clinico riportato in questo articolo tratta di una riabilitazione complessa implantare e protesica in cui si è reso necessario un intervento di endodonzia chirurgica. Non vi sono studi nella letteratura scientifica che abbiano indagato il successo della terapia chirurgica endodontica nei pazienti HIV-positivi.

Oggi la prognosi della endodonzia chirurgica è notevolmente migliorata rispetto al passato, grazie all’utilizzo degli strumenti ultrasonici combinato ai sistemi di ingrandimento quali il microscopio operatorio, rifinendo la procedura con il nuovo termine di micro-endodonzia chirurgica.

La preparazione dei monconi è stata eseguita a lama di coltello. In letteratura tale procedura ha mostrato risultati simili alle altre preparazioni dentali. La tecnica BOPT è stata adottata sia nei monconi che sugli impianti dentali. In studi precedenti tale tecnica ha mostrato ottimi risultati sia per quanto concerne i tessuti duri che i tessuti molli adiacenti alle strutture implanto-protesiche di pazienti riabilitati con monconi implantari senza linea di finitura.

CONCLUSIONE

Il caso clinico descritto dimostra vari aspetti correlati alla possibilità di trattamento complesso in una paziente HIV-positiva. Pur non esistendo case report di terapia chirurgica di lesioni di origine endodontica, i risultati ottenuti hanno soddisfatto pienamente le esigenze cliniche.

Analogamente, la riabilitazione implanto-protesica, pur nella sua complessità, ha dimostrato come la sieropositività non sia un fattore controindicante alla risoluzione dei problemi riportati dalla paziente.

Ringraziamenti

Si ringrazia il dottor Domenico Ricucci per la processazione istologica e le foto operatorie