Correlazione evolutiva tra profilo batterico parodontale-perimplantare e carico occlusale disfunzionale

Scopo del lavoro: Confrontare l’evoluzione del profilo batterico in siti parodontopatici di due campioni selezionati, prima e dopo trattamento effettuato secondo due modalità: igiene orale (IO, campione 1) e igiene orale seguita da riequilibrio occlusale mediante molaggio selettivo (I+R, campione 2). Il significato evolutivo del profilo batterico è stato interpretato sulla base dei riscontri riportati in letteratura e confermati nella pratica quotidiana in termini di composizione della placca batterica: salute parodontale = 70 per cento di cocchi e 30 per cento tra bastoncelli, fusiformi, filamentosi e spiraliformi; parodontite = netta prevalenza delle altre forme con bassa percentuale di cocchi (1).
Materiale e metodi: Il conteggio batterico viene eseguito in vivo su campioni di placca da siti parodontopatici, mediante microscopia a contrasto di fase. Vengono conteggiate percentualmente le forme batteriche sui siti di entrambi i campioni (1 e 2) prima del trattamento ed eseguita l’analisi occlusale statico-dinamica sul campione 2. Viene eseguito il trattamento differenziato e quindi monitorata la composizione batterica su tutti i siti di entrambi i campioni per sei step a cadenza mensile.
Risultati: Il profilo batterico si normalizza stabilmente nei sei mesi con netta prevalenza di cocchi solo nel campione 2 con concomitante guarigione clinica. Il campione 1, viceversa, evidenzia una sistematica tendenza alla ricomposizione del profilo batterico e clinico nettamente patologica, equivalente al pretrattamento.Il trattamento combinato (igiene e riequilibrio occlusale) risulta risolutivo con guarigione stabile. Il trattamento mediante la sola igiene orale tende alla recidiva e l’evoluzione batteriologica ne è la prova più evidente. La dinamica del profilo batterico è indicativa delle condizioni ambientali della nicchia parodontale ed è da noi considerata quale indice parodontale.Condizioni di sofferenza tissutale favoriscono la crescita microbiologica. Il trauma occlusale cronico provoca tale sofferenza.

Introduzione

L’evidenza clinica della diretta correlazione tra parodontopatia cronica e trauma da malocclusione, ancora dibattuta e rimbalzante tra l’epistemologico e l’ontologico, ha motivato da molti anni la nostra ricerca di una sempre maggiore comprensione ed interpretazione della relazione causa-effetto tra il comportamento della flora batterica dentogengivale e la componente funzionale biomeccanica occlusale, con l’obiettivo di stabilire quanto possa essere determinante lo stress meccanico cronico sull’apparato dentogengivale nel favorire la trasformazione della flora batterica da saprofitica in patogena opportunista. Il monitoraggio congiunto batteriologico e funzionale statico-dinamico dell’occlusione dentale può mettere in evidenza l’esistenza di una diretta correlazione tra l’entità della disfunzione biomeccanica occlusale, le condizioni cliniche del sito parodontale e lo sviluppo della flora batterica dentogengivale.

La ricerca microbiologica nella malattia parodontale ha portato all’identificazione di diverse centinaia di specie e sottospecie batteriche con potenzialità patogena variamente interpretata. In realtà nessuna specie batterica ha soddisfatto, singolarmente o in associazione, le condizioni richieste dai postulati di Koch e quindi nessuna di esse può essere considerata l’agente eziologico ab initio della malattia. Il quadro tipico parodontopatico a carattere flogistico-settico-batterico clinicamente evidente deriva dall’azione di patogeni opportunisti che sono presenti, peraltro, anche nei soggetti sani. Questo aspetto assolutamente fondamentale deve indurre a sospettare una causa ulteriore favorente l’induzione del processo di sovrapposizione batterica in un tessuto evidentemente non più integro e tale a favorire lo sviluppo microbiologico infettante.

Materiali e metodi

Sono stati considerati 260 casi di parodontite conclamata suddivisi in due gruppi in base al trattamento effettuato:

  • campione 1, trattato solo mediante igiene orale (ultrasuoni e levigatura radicolare), composto da 81 soggetti;
  • campione 2, trattato mediante igiene orale (ultrasuoni e levigatura radicolare) e riequilibrio occlusale (molaggio selettivo), composto da 179 soggetti.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti, previo consenso informato, a monitoraggio batteriologico, ad intervallo di un mese per sei mesi, evidenziando la variazione nella composizione del profilo batterico in termini di andamento percentuale delle forme coccoidi in rapporto alle altre morfologie (bastoncelli, fusiformi, filamentosi, spiraliformi).
Il prelievo del campione è stato effettuato mediante curette sterile da tasche parodontali con quadro acuto di flogosi, mantenendo una certa omogeneità dei siti di prelievo (3 per ogni paziente) per quanto riguarda l’elemento dentario (incisivo, premolare, molare), l’entità della flogosi (sondaggio, sanguinamento, mobilità) e caratteristiche biomeccaniche della disfunzione occlusale (vettorialità di carico e di svincolo in lateralità lavoranteorbitante e protrusiva).
Il materiale raccolto è stato sospeso in 2 ml di soluzione acquosa sterile contenente NaCl 0,9% (peso/volume).
I campioni di placca sottogengivale sono stati esaminati a fresco mediante microscopia a contrasto di fase (microscopio Leica DMR, Leica GmbH, Germany) con osservazione a 400 ingrandimenti, rilevando la morfologia batterica e calcolando la percentuale di cocchi sui primi 200 batteri osservati (2).
Il rilievo dei carichi occlusali è stato effettuato sul paziente in posizione standardizzata su sedia con schienale diritto ed atteggiamento neutro del capo con sguardo all’orizzonte.
L’occlusione statica è quella abituale in massima intercuspidazione secondo gli engrammi adattativi naturali del paziente. La dinamica occlusale in lateralità lavorante-orbitante e protrusiva è stata eseguita secondo i movimenti spontanei del soggetto. La rilevazione dei punti di carico ed interferenze è stata effettuata mediante carta di articolazione da 40 micron di spessore (Bausch-Articulating Paper, Inc, USA), blu per l’occlusione statica e rossa per l’occlusione dinamica.
Il monitoraggio batterico ed occlusale è stato eseguito mensilmente per sei mesi.
L’analisi statistica è stata condotta mediante il test t di Student.

Risultati

 

1a

Dai risultati riportati in figura 1 si evidenzia che già al primo controllo, dopo un mese dal trattamento, esiste una percentuale di cocchi significativamente maggiore nel campione 2 di soggetti sottoposti al trattamento combinato (igiene + molaggio selettivo); la differenza raggiunge una altissima significatività (p<0,001) dopo il terzo mese dal trattamento e così permane fino alla conclusione del monitoraggio batteriologico.
Nel campione 1, trattato solo con igiene orale, si è ristabilito, nel tempo, il profilo batterico patologico presente prima del trattamento.
L’evoluzione della media della percentuale di cocchi, nei campioni dei due gruppi, è illustrata graficamente in figura 2.

1b

Discussione

In parodontologia la placca batterica dentogengivale è considerata l’elemento clinico fondamentale in cui si identifica nosologicamente la malattia parodontale, in quanto in essa si riscontra quella che viene considerata la noxa patogena unica ed assoluta: i batteri.
In relazione alla placca batterica viene sistematicamente orientato ogni protocollo diagnostico e terapeutico e viene fortemente enfatizzata la valenza preventologica assoluta (ex juvantibus) dell’igiene orale (3-7). Secondo il nostro punto di vista, tutta-via, la parodontopatia non sarebbe da interpretare come malattia infettiva ab initio, soprattutto se vengono adottati criteri di natura strettamente microbiologica oltreché clinica (8, 9).
Occorre inoltre sottolineare che anche il cavo orale rappresenta un ecosistema regolato secondo equilibri microbiologici e microbiotici al pari di ogni altro distretto dell’organismo in relazione con il micro e macroambiente. Tanto è vero che la maggior parte delle specie batteriche considerate patogene opportuniste sono, in realtà, già normalmente presenti nell’individuo parodontalmente sano, seppure in proporzioni peculiari, ma ciò che è più significativo è che infiniti tentativi di identificare l’agente eziologico nel corion sano non hanno mai sortito risultati evidenti (1, 8, 9, 10). Ciò potrebbe significare che se non si instaura una soluzione di continuo attraverso il sigillo mucogengivale, i saprofiti non sono in grado di invadere i tessuti sottostanti in quanto non in grado di perforare in qualsivoglia modo un sigillo sano (1, 2, 10, 11, 12).
Per contro, è stato ampiamente dimostato il ruolo determinante del trauma occlusale cronico nel provocare sofferenza tissutale. Tale terreno favorevole potrebbe risultare la conditio sine qua non nel favorire la successiva infezione parodontale. Questa situazione avrebbe una for te valenza nell’interpretazione del meccanismo di trasformazione della flora batterica da saprofitica a patogena opportunista (3, 13-20).
Da ciò scaturirebbe l’interpretazione della sito specificità della lesione parodontale(21, 22).
È frequente rilevare quadri di parodontopatia con edema, stasi e congestione gengivale e scarsa presenza relativa di batteri cosiddetti patogeni (20).
Per contro, in tutti i casi di flogosi gengivoparodontale cronica è sistematico il riscontro di forze vettorialmente anomale stressogene tra cui le occlusali, le parafuzionali e le disfunzionali linguali (14, 23).
Sono ormai ben noti gli effetti eclatanti che scaturiscono dalla stimolazione meccanica funzionale sul tessuto osseo, sia in termini di rimodellamento che in termini di distrofia ed atrofia. Le forze compressive in particolare, se biomeccanicamente non congrue e reiterate nel tempo, inducono modificazioni importanti, attraverso percorsi globali tensegritivi con sviluppo di effetto piezoelettrico e conseguenti risposte di natura nervosa, vascolare, cellulare-nucleare e metabolica che possono portare a quadri disreattivi con distrofia ed atrofia dell’organo parodontale in toto (14, 20, 22, 24-29).
Per comprendere l’intimo meccanismo patogenetico ed interpretare il follow up dei pazienti parodontopatici è secondo noi indispensabile l’indagine in parallelo del profilo batterico e dell’occlusione statico-dinamica e di tutte le fonti disfunzionali biomeccaniche, come ad esempio le spinte linguali eccetera. Il conseguente trattamento occlusologico di riequilibrio mediante molaggio selettivo determina enormi cambiamenti del sito dentoparodontale in termini di microcircolo, con conseguenze sul trofismo tissutale e sul profilo batterico (20, 30, 31).
Il monitoraggio dei parametri parodontali classici (sondaggio, sanguinamento, mobilità), del profilo batteriologico e della bio-meccanica stomatognatica, in particolare quella occlusale, permette di caratterizzare la tendenza evolutiva clinica e batteriologica in relazione al profilo funzionale occluso-vettoriale in tutte le sue espressioni statico-dinamiche (20).
Il campione di placca prelevato ed analizzato in vivo, secondo una tecnica di semplice e rapida esecuzione, viene interpretato dalla lettura del profilo batterico secondo le percentuali delle morfologie dei corpi batterici (2, 32).
Il risultato di questa lettura rappresenta per la nostra metodica un indice parodontale di significato superiore agli usuali indici di sondaggio, sanguinamento, mobilità, indice di placca. Tale parametro è in grado di indicare indirettamente, ma con alta sensibilità e significatività, le condizioni microbiotiche dell’ecosistema dente-gengiva-parodonto in quanto, in tali condizioni, sono favorite determinate morfologie batteriche (bastoncelli, filamentosi, fusiformi e spiraliformi) dal metabolismo anaerobio a scapito dei cocchi, prevalentemente aerobi (2, 20, 33).
In altri termini è la qualità morfologica (ed intrinsecamente metabolica) del profilo batterico che indica le condizioni trofiche o distrofiche della nicchia parodontale.
Verifichiamo costantemente che un sito trofico, in quanto in equilibrio occlusale, non sviluppa un profilo batterico aggressivo, mentre un sito in trauma occlusale tende a ricomporre un profilo caratteristico del quadro parodontopatico nonostante l’assiduo follow up igienico (6, 20).
In conclusione, alla luce dei molteplici aspetti di incertezza che tuttora pervadono la problematica parodontologica, specie in termini di predicibilità evolutiva, riteniamo opportuno ribadire alcuni aspetti secondo noi fondamentali.
L’invasione della barriera epiteliale sana da parte della flora batterica (saprofitica), quale primum movens originante la lesione gengivo- parodontale, non risulta essere un fatto ancora chiaramente ed incontrovertibilmente accertato, definito e dimostrato nei suoi più intimi meccanismi (10).
La frequenza delle incongruenze biomeccaniche che agiscono sul sistema stomatognatico (occlusione e spinta linguale in primis) risulta epidemiologicamente di gran lunga superiore ai dati inerenti la parodontite (34).
L’imprevedibilità evolutiva della malattia parodontale è solo conseguenza di un approccio limitato sclusivamente all’attenzione riposta sulla placca batterica attraverso follow up interminabili, estenuanti levigature radicolari e frequenti trattamenti farmacologici che non portano mai ad una stabilizzazione definitiva. La prognosi positiva di guarigione e stabilizzazione del risultato è praticamente sistematica quando viene trattato l’aspetto funzionale attraverso il riequilibrio occlusale e la neutralizzazione delle forze incongrue reiterate (parafunzioni, spinta linguale, eccetera) (14, 20, 23).
Esiste un chiaro e costante riscontro clinico del rapporto tra sito di lesione parodontale e topografia del disturbo occlusale diretto o indiretto o comunque di fattori disfunzionali stressogeni cronici di natura biomeccanica (35-39).
La gestione clinica della malattia parodontale presenta ancora molti aspetti che richiedono ulteriore approfondimento soprattutto nella pianificazione del follow up.
La parodontopatia va considerata come un quadro sindromico su base multifattoriale, anche in parte di natura psicogena (40-41).
Ignorare la componente disfunzionale biomeccanica nella genesi del danno parodontale, patologia sostanzialmente distrofico-atrofica con possibile sovrapposizione settico-batterica rappresenta, secondo noi, un grave errore epistemologico e l’interpretazione esclusiva ed univoca di malattia infettiva ab initio risulta di per sé incompleta, fuorviante e scientificamente improduttiva.

Conclusioni

La stabilizzazione di un profilo batterico sostanzialmente saprofitico nei siti parodontopatici trattati mediante riequilibrio occlusale evidenzia il ritorno ad un ecosistema caratterizzato da una condizione trofica sostenuta da un microcircolo evidentemente ripristinato in seguito alla normalizzazione biomeccanica, peraltro facilmente rilevabile clinicamente con riduzione stabile dell’edema, assenza di sanguinamento e magari riduzione della mobilità dentale. Nel follow up le condizioni di salute dei siti parodontali trattati mediante normalizzazione funzionale biomeccanica risultano stabili a fronte di un profilo batterico che si mantiene saprofitico per specie batteriche con netta prevalenza di forme coccoidi.
Nei casi trattati mediante la sola igiene orale, i siti di lesione parodontale risultano tendenzialmente recidivanti dal punto di vista clinico e batteriologico con ripristino di un profilo batterico ricco di forme patogene quali filamenti, bastoncelli, spiraliformi e fusiformi. Ciò sta a significare che la sola rimozione della placca batterica mediante levigatura non è sufficiente a rimuovere la vera causa patogenetica che porta alla conseguente flogosi gengivo-parodontale. Questo significa che è fondamentale distinguere il quadro di parodontopatia cronica distrofico-atrofica dal quadro di parodontite da intendersi come risultato della sovrapposizione infettivo-batterica successiva al danno tissutale su base disfunzionale.
In tal modo è possibile affermare che la prima è il presupposto per la seconda. Ciò significa che in ambito clinico l’approccio diagnostico-terapeutico deve essere innanzitutto funzionalisticobiomeccanico ed avere come finalità prioritaria il riequilibrio occlusale. Della medesima natura deve essere l’approccio preventologico.
L’atteggiamento di attenzione costante rivolta esclusi-vamente al fattore igienico non previene la patologia parodontale vera, ma semplicemente la possibile sovrapposizione infettivologica al danno tissutale, in realtà ormai stabilito da una disfunzione reiterata di carichi vettoriali che alimentano livelli di stress maggiori di quelle che sono le effettive possibilità adattativo-compensatorie dell’organo stomatognatico, nel tempo.
In conclusione, la malattia parodontale rappresenta una sindrome su base disfunzionale biomeccanica in cui il danno sostanziale è distrofico-atrofico e l’infezione batterica ne rappresenta una evoluzione settica.
Tutto questo, in ambito implantoprotesico viene esasperato in mancanza di organi di mediazione funzionale con distribuzione dinamica e modulata dei carichi. Il legamento parodontale ricopre un ruolo fondamentale evitando di fatto il contatto diretto tra corpo radicolare ed osso alveolare. Ciò rappresenta evidentemente la condizione biomeccanica ottimale purtroppo non possibile nel caso di anchilosi implanto-ossee.
L’utilizzazione dell’indice parodontale da noi proposto, rappresentato dalla percentuale di cocchi nella flora batterica, rilevata mediante l’osservazione microscopica a contrasto di fase di un preparato a fresco, ha provato la sua validità ai fini diagnostici ma soprattutto prognostici.
Esso permette di valutare con estrema precocità, prima che altri indici si rendano eclatanti (sanguinamento, sondaggio, mobilità) la eventuale tendenza all’infezione parodontopatica o perimplantitica.
L’attrezzatura necessaria per l’espletamento dell’esame è di agevole acquisizione e collocazione in uno studio. Il materiale di uso è limitato alla soluzione fisiologica, puntali sterili e vetrini per microscopia.
Il microscopio ottico con ottica a contrasto di fase è di facile utilizzo. La metodica è di rapida esecuzione. L’addestramento non pone particolari problemi.

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To cite: Doctor Os • aprile 2011 •
Autore: Federico Meynardi, Franco Rossi, Cristina Battaglio, Pierpaolo Biancotti*, Marco E. Pasqualini
Istituzione: Liberi professionisti *Specialista in microbiologia