Valutazione prospettica di riabilitazioni implantoprotesiche in pazienti hiv-positivi: due differenti superfici implantari a confronto

Fondamentale è il ruolo dell’igienista dentale nella promozione della salute orale, nella motivazione del paziente, nella prevenzione secondaria e sicuramente nella gestione pre e post operatoria di tutti i candidati a riabilitazioni implanto-protesiche, soprattutto nel caso di pazienti estremamente compromessi dal punto di vista sistemico e immunologico come soggetti HIV-positivi.
Per molto tempo, durante i primi anni dell’infezione da HIV, l’elevato rischio di sviluppare severe infezioni orali, potenzialmente mortali, e complicanze legate all’intervento chirurgico, ha scoraggiato il posizionamento di impianti osteointegrati in pazienti immunocompromessi. Inoltre, a causa dell’elevato grado di compromissione di questi soggetti e delle basse aspettative di vita, la riabilitazione implanto-protesica non era considerata la terapia di prima scelta.
Recentemente, grazie all’introduzione di efficaci terapie antiretrovirali le aspettative di vita dei pazienti HIV-positivi sono notevolmente migliorate, e l’implantologia orale è diventata una valida opzione terapeutica per la riabilitazione di soggetti immunocompromessi.
Oggi, soggetti HIV positivi che dimostrino una stretta aderenza al protocollo farmacologico possono vivere molti anni senza sviluppare gravi infezioni opportunistiche.
Negli ultimi decenni, quindi, alcuni case-report hanno riportato una bassa incidenza di fallimenti implantari e patologie peri-implantari in pazienti HIV-positivi.
Tra il 1992 e il 1995, Miller et al. (1) dimostrarono l’assenza di differenze statisticamente significative tra pazienti HIV positivi e pazienti sani, riguardo al rischio di sviluppare severe infezioni odontogene. Allo stesso modo nel 1997, Dudson, in un primo studio prospettico (2), concluse che non vi era differenza nell’incidenza di complicanze tra pazienti HIV positivi e negativi che si erano sottoposti a estrazioni dentarie. In un secondo studio retrospettivo (3), però, lo stesso Dudson3 trovò risultati contrastanti, ossia che l’incidenza delle complicanze post-estrattive tra il gruppo di pazienti HIV positivi e negativi differiva significativamente (relative risk, or RR, for HIV status=7,04; 95 per cent CI, 2.0 to 25.0; P=.001) e che il rischio era direttamente proporzionale al livello di immunosoppressione. Tuttavia, si notò che, quando questi risultati venivano stratificati in base ad altri parametri relativi al paziente come età, uso di tabacco e copertura antibiotica preoperatoria, le differenze degli indici di complicanze non erano statisticamente evidenti (RR = 4.3; 95 per cent CI, 0.93 to 19.5; P = .06).
Il presente studio ha lo scopo di valutare le conseguenze terapeutiche che si verificano in soggetti HIV-positivi in seguito a riabilitazioni con impianti a differente rugosità superficiale.

MATERIALI E METODI

In questo studio sono stati inclusi pazienti HIV-positivi che necessitavano di riabilitazioni implanto-protesiche.
Poiché questi pazienti avevano bisogno di protocolli a gestione multispecialistica, sono state richieste le competenze di diversi operatori sanitari. In particolare, l’igienista dentale, ha avuto il compito di mantenere un corretto profilo di igiene orale, nei diversi step, attraverso un attento controllo dell’indice di placca (IP), della profondità di sondaggio (PD) e dell’indice di sanguinamento (BOP).
I criteri di inclusione sono stati i seguenti:

• pazienti HIV positivi;
• età > 18 anni;
• edentulia totale o parziale;
• volume osseo adeguato (divisione in A, B o C secondo la classificazione di Mish per la disponibilità ossea) e la relativa densità ossea (Classi D1, D2 o D3,Mish2);
• valori del sangue:
  1. livello di conteggio dei CD4+ > 400 cells/mm3;
  2. emoglobina > 8 mg/dl;
  3. conta assoluta dei neutrofili > 750 cells/mm3;
  4. piastrine > 75.000 cells/mm3;
  5. AST <5 rispetto al limite superiore del valore normale (ULN);
  6. bilirubina < 2.5 volte ULN;
  7. fosfatasi alcalina < 5 volte ULN;
  8. creatinina < 2.5 mg/ml.

I criteri di esclusione sono stati:

• pazienti gravemente immunocompromessi con alta ricorrenza di infezioni opportunistiche, tubercolosi o degenerazione maligna;
• diabete scompensato;
• grave malocclusione;
• parafunzioni gravi (bruxismo);
• disturbi che controindicano le procedure chirurgiche;
• mancanza di collaborazione.

Lo studio è stato effettuato presso il reparto di Odontoiatria del Centro San Luigi Ville Turro, sede distaccata dell’Ospedale San Raffaele di Milano dove i pazienti affetti da HIV sono tenuti sotto stretto controllo infettivologico.
Tutti i pazienti HIV-positivi con edentulia totale o parziale, che potevano quindi beneficiare di una riabilitazione implanto-protesica, e che presentavano parametri medici e valori sanguigni compatibili con una malattia stabile, sono stati selezionati dall’equipe odontoiatrica.
In totale 30 pazienti (28 uomini e 2 donne) si sono sottoposti al trattamento.
Durante la prima visita odontoiatrica dei pazienti, sono state eseguite le seguenti procedure:

• esame intraorale generale;
• valutazione dell’ortopantomografia o di una Tc Dental Scan;
• pianificazione implantare (numero degli impianti, sede, tipo di protesi).

Contestualmente è stato eseguito un accurato screening parodontale del paziente dall’igienista dentale e sono state stabilite le condizioni di salute orale antecedenti all’intervento, in modo da poter tracciare un chiaro percorso pre e successivamente post operatorio tramite l’utilizzo di indici parodontali, quali IP, BOP, PD, discriminanti essenziali per decretare il successo del lavoro compiuto.
Tra Dicembre 2014 e Ottobre 2015 sono stati inseriti 87 impianti divisi in due gruppi, in base al tipo di superficie implantare (che verrà di seguito specificata).
Pochi giorni prima della chirurgia è stato eseguito un check-up parodontale (dall’igienista o dall’odontoiatra) (12): indice di sanguinamento modificato (mBI), indice di placca modificato (mPI), profondità di sondaggio (PD). L’eventuale rimozione del biofilm batterico sopra/sottogengivale e, se necessaria, la disinfezione completa della bocca nel caso di pazienti parodontali sono state eseguite prima della chirurgia e le istruzioni di igiene orale domiciliare sono state date a tutti i pazienti.
Il giorno programmato per la chirurgia gli impianti sono stati posizionati dopo profilassi antibiotica con amoxicillina e acido clavulanico, 2 g per via orale, 1 ora prima dell’intervento. Dopo aver eseguito un lembo a tutto spessore e una volta preparato il sito implantare, la busta della randomizzazione è stata aperta e gli impianti appartenenti al gruppo indicato sono stati inseriti. Tutti gli impianti posizionati nello stesso paziente erano dello stesso tipo. Il chirurgo era cieco rispetto alla tipologia di superficie implantare usata. Il posizionamento degli impianti è stato effettuato in accordo con il protocollo del produttore (WinSix, BioSAFin. S.r.l., Ancona, Italia). Un gruppo (“gruppo 1”) degli impianti aveva una superficie a maggiore rugosità (Micro-Roughsurface, Winsix, Biosafin, Ancona Italia), mentrel’altro gruppo (“gruppo 2”) una superficie a minore rugosità (superficie trattata elettrochimicamente “Full ContactCovering”, Winsix, Biosafin, Ancona Italia).
La terapia postoperatoria consisteva in amoxicillina e acido clavulanico 1 g X 2 volte al giorno per 7 giorni dopo la chirurgia, sciacqui con clorexidina 0,2% due volte al giorno per 15 giorni dopo la chirurgia, e terapia antidolorifica al bisogno. Le suture sono state rimosse dopo 7-10 giorni. Le procedure di riapertura per il posizionamento della vite di guarigione sono state eseguite in tutti i casi dopo almeno 50 giorni dall’inserimento degli impianti.
La media dei cambiamenti di livello osseo è stata calcolata per i singoli impianti prima a livello paziente e poi a livello del gruppo.
Il fallimento protesico, il fallimento implantare, le complicanze biologiche e protesiche e i cambiamenti di osso marginale perimplantare (MBLC) sono stati riportati come differenza tra i valori a T0 (prima dell’intervento), a T1 (dopo il carico degli impianti), a T2 (dopo sei mesi di follow up) e a T3 (dopo un anno di follow-up).
I pazienti sono stati costantemente monitorati dall’odontoiatra e dall’igienista dentale con follow-up trimestrali. Il compito dell’igienista è stato svoltorispettando con estrema precisione le indicazioni del protocollo odontoiatrico realizzato per il paziente HIV positivo. Per quanto riguarda l’igiene orale domiciliare, i pazienti sono stati istruiti all’uso adeguato di presidi come lo scovolino, lo spazzolino monociuffo e il Super Floss.
I parametri parodontali e implantari considerati sono stati osservati in diverse fasi di tempo rispetto alla valutazione degli altri outcome, quali T0 (prima visita), T1 (pochi giorni prima della chirurgia), T2 (sei mesi dopo la chirurgia) e T3 (1 anno dopo la chirurgia).

RISULTATI

In totale trenta pazienti HIV-positivi, di cui 28 uomini e 2 donne, hanno ricevuto una riabilitazione implanto-protesica e sono stati inseriti 87 impianti, appartenenti al “gruppo sperimentale 1” e 43 al “gruppo sperimentale 2”.
A T2 e T3 è stato rilevato un tasso complessivo di sopravvivenza implantare (CMSR) del 100% e nessun fallimento implantare è stato osservato.
Dopo un anno di follow-up nessuna differenza significativa è stato osservata per le due tipologie di impianti: in entrambi i casi tutti gli impianti erano osteointegrati, stabili e i tessuti molli circostanti sani.
Per entrambi i gruppi sperimentali sono state eseguite le medesime procedure attuando il protocollo di igiene orale specifico per pazienti HIV positivi aventi riabilitazioni implanto-protesiche. Per questi pazienti le manovre di igiene orale sono state attuate precocemente, rendendo i follow-up pre-implantari molto più ravvicinati tra di loro in maniera tale che il paziente potesse arrivare ad eseguire la chirurgia con l’evidenza di indici parodontali, quali BOP, PD, IP, progrediti verso condizioni di salute più soddisfacenti. È stato ottenuto un miglioramento della salute del cavo orale, prima dell’intervento e quindi i pazienti inclusi nello studio presentavano un ottimo controllo oltre che dei parametri sistemici anche di quelli parodontali in particolare dell’indice di placca, inferiore intutti i casi al 25% delle superfici dentali.
Nello specifico il gruppo sperimentale 1, facendo la media e confrontando i dati raccolti durante la prima visita (T0) con i dati rilevati pochi giorni prima dell’intervento (T1) sia per il gruppo sperimentale 1 (Tab. 1) che per il gruppo sperimentale 2 (Tab. 2) sono stati osservati netti miglioramenti.

DISCUSSIONE

Ad oggi la letteratura riguardante l’inserimento implantare in pazienti infetti da HIV risulta essere piuttosto scarsa.
Nel 2002, in una nota revisione sistematica della letteratura, Patton e colleghi (4), hanno dimostrato definitivamente l’assenza di differenze significative tra pazienti HIV positivi e negativi riguardo l’indice di rischio a seguito di procedure odontostomatologiche invasive.
In un case report del 2004, Baron et al. (5) dimostrarono buona osteointegrazione e assenza di infiammazione dei tessuti perimplantari, dopo 24 mesi di follow up, in una paziente donna HIV-positiva, in cura con HAART, in cui erano stati posizionati 12 impianti.
Shetty & Achong (6) in uno studio del 2005 non riportano alcuna complicanza dopo il posizionamento di 8 impianti in un paziente HIV positivo e, dopo 36 mesi di follow up, hanno osservato che tutti gli impianti erano osteointegrati e stabili e i tessuti molli circostanti sani.
Due ulteriori case-report furono pubblicati nel 2006. Strienzel e collaboratori (7), riportarono il posizionamento di 10 impianti in tre pazienti HIV positivi, in terapia con differenti regimi farmacologici HAART, e dimostrarono osteointegrazione di tutti gli impianti eccetto uno, poi rimosso, e assenza di segni clinici di infezione opportunistica HIV-correlata.
Nel 2006, Achong et al. (8), documentarono un caso clinico di tre pazienti HIV positivi sottoposti a terapia implanto-protesica. Un ottimo profilo di guarigione fu osservato per ogni impianto, tutti gli impianti risultarono perfettamente osteointegrati e i tessuti molli circostanti erano sani con una profondità di sondaggio (PD) compresa tra 2 e 3 mm e assenza di sanguinamento al sondaggio (BOP negativo).
Nel 2007, Stevenson e colleghi (9), in uno studio prospettico non randomizzato, riportarono percentuali di successo a breve termine di impianti osteointegrati, posizionati in 29 pazienti edentuli, di cui 20 erano HIV positivi, del 100% sia per il gruppo test che per il gruppo controllo e quindi non trovarono alcuna differenza nei risultati clinici tra i due gruppi.
Infine, in uno studio del 2015 Gherlone et al. (10) hanno valutato la sopravvivenza implanto-protesica in pazienti HIV-positivi, controllati e con una malattia stabile, che presentavano edentulie parziali o totali, riportando elevati valori di cumulative survival rate (CSR) ad 1 anno pari a 92,11%, di poco inferiori rispetto a quelli rilevati in una popolazione sana.
In un successivo studio, Gherlone e collaboratori (11), hanno esaminato le associazioni tra il successo implanto-protesico in pazienti HIV positivi e altre variabili come la conta linfocitaria CD4+, positivi, l’abitudine al fumo e il livello di igiene orale, riportando un maggiore fallimento implantare, attribuibile a malattia perimplantare, presenza di pus e dolore alla compressione, nei pazienti forti fumatori. Questi risultati sottolineano ulteriormente la necessità di uno stretto protocollo di mantenimento dell’igiene orale, professionale e domiciliare.
Nonostante la letteratura attuale risulti carente e poco approfondita circa la predicibilità della terapia implanto-protesica in pazienti HIV positivi, sono emersi di recente risultati molto incoraggianti, soprattutto riguardo la sopravvivenza implantare a 5-10 anni (Rania, Pellegrino et al.) (14).
Il presente studio, considerata l’evidenza degli eccellenti risultati ottenuti, offre ai clinici importanti indicazioni riguardo il mantenimento e la gestione di riabilitazioni implanto-protesiche in pazienti HIV-positivi.
In base ai dati raccolti sugli impianti la percentuale di sopravvivenza implantare risulta essere del 100%. Questi dati sono concordi con quelli rilevati in letteratura (10, 11, 13), che confermano l’affidabilità delle procedure implanto-protesiche in pazienti HIV positivi.
Dai risultati ottenuti sembra evidente che un insufficiente controllo della placca batterica e quindi dell’igiene orale possa essere la causa primaria di perdita di osteointegrazione e quindi di fallimento implantare. Per cui l’igienista dentale contribuisce in modo determinante al successo implantare.

CONCLUSIONI

Il presente studio mostra come la terapia implanto-protesica sia una soluzione affidabile e predicibile nella cura di edentulie parziali e totali in pazienti immunocompromessi.
Tuttavia, nell’ottenimento di questi risultati favorevoli, svolge un ruolo cruciale uno stretto controllo dell’igiene orale il cui obiettivo è quello di prevenirel’insorgenza di patologie a carico dei tessuti peri-implantari. È pertanto necessario elaborare un programma di richiami specifico e inserire il paziente in un protocollo di mantenimento personalizzato che permetta di intervenire precocemente all’insorgere di complicazioni.