Ospitiamo sull’argomento il contributo del dottor Ferruccio Morandi, odontologo forense, competente in tema di sedazione
La paura del dentista è un fenomeno universale che ha un impatto ampio e dinamico nella vita delle persone generando ansia. Questa è una fonte rilevante di disagio che colpisce la qualità della vita, aumentando la percezione del dolore e le reazioni emodinamiche del paziente, esponendolo così al rischio di incidenti cardiovascolari che possono essere prevenuti con un buon trattamento preoperatorio e perioperatorio (1). L’ansiolisi mediante sedazione cosciente è parte fondante di questo trattamento.
L’ansiolisi in odontoiatria è descritta nella letteratura europea ed americana da circa quarant’anni (2) ed è insegnata in Italia in un Master di II livello all’Università di Padova.
La liceità, in Italia, di questa pratica da parte dell’odontoiatra è sancita dal Decreto Ministeriale 28 novembre 2003 “Determinazione delle classi delle lauree specialistiche”, confermato poi anche nel D.M. n. 270/044, quando afferma: “I laureati… saranno in grado di… : applicare la gamma completa di tecniche di controllo dell’ansia e del dolore connessi ai trattamenti odontoiatrici (nei limiti consentiti all’odontoiatra)”.
La questione legata ai limiti consentiti non è mai stata esplicitata dal Ministero, ma riguarda chiaramente il mantenimento dello stato di coscienza e dei riflessi tutelari del paziente durante il trattamento odontoiatrico eseguito in struttura non protetta, senza quindi la presenza di uno specialista anestesista rianimatore e di una sala operatoria attrezzata ed autorizzata per la somministrazione di anestesia generale.
Le metodiche che permettono di ottenere questa ansiolisi adatta alla pratica odontostomatologica vengono insegnate nel citato Master e sono:
- iatrosedazione, insieme di metodiche comportamentali non farmacologiche;
- sedazione inalatoria, enterale, endovenosa che sono metodiche farmacologiche.
Tre sono i motivi per cui queste metodiche, utilizzate da odontoiatri all’uopo formati, assicurano una corretta ansiolisi con il mantenimento della coscienza e dei riflessi tutelari:
- titolazione: l’end point della titolazione per questo tipo di sedazione è la sensazione soggettiva di completa tranquillità esplicitata dal paziente rispondendo alla VAS che viene somministrata durante la titolazione;
- farmaci: uso di benzodiazepine a prevalente azione ansiolitica (sito recettoriale sulla subunità alfa2 dei GABA-R, recettori prevalentemente distribuiti nel sistema limbico (5);
- sedaction machine: per la somministrazione di N2O più O2 con blocchi di sicurezza e controlli vari che impediscono di fatto di far scivolare il paziente nel continuum della sedazione profonda.
| VALUTAZIONE PSICOFISICA | Valutazione clinica e fisica preoperatoria, registrazione dei segni vitali, valutazione dell’ansia e classificazione ASA |
|---|---|
| PIANO DI TRATTAMENTO ODONTOIATRICO | Visita odontoiatrica con programmazione di un piano di trattamento odontoiatrico idoneo alle caratteristiche del paziente posto precedentemente a valutazione |
| COLLOQUIO E CONSENSO INFORMATO | Spiegazione al paziente del o dei piani di trattamento possibili e idonei a risolvere la sua patologia odontoiatrica salvaguardando la sua sicurezza |
| FARMACOPROFILASSI PREOPERATORIA | Somministrazione di delorepazepam la sera precedente e 15 minuti prima dell’intervento, più FANS un’ora prima ed antibioticoprofilassi se indicata |
| MONITORIZZAZIONE | ECG, pressione arteriosa, SPO2, frequenza cardiaca e respiratoria Uso di un monitor multiparametrico |
| TITOLAZIONE SOGGETTIVA FARMACI | Somministrazione EV di diazemuls in boli refratti contenenti 1 mg di diazepam ogni 3 minuti fino ad ottenere una VAS 10 di tranquillità da parte del paziente Titolazione soggettiva quindi, non oggettiva. |
| FARMACOPROFILASSI INTRAOPERATORIA | Somministrazione EV di corticosteroidi se indicato dalla tipologia di intervento odontoiatrico |
| ESECUZIONE DI ALR | La somministrazione di anestetici locali deve essere eseguita con tecnica indolore e deve risultare perfettamente efficace per l’intervento previsto |
| ESECUZIONE INTERVENTO ODONTOIATRICO | Con il paziente monitorizzato, tranquillo, esente quindi da dolore, ansia e conseguenti grandi variazioni emodinamiche |
| RECUPERO E DIMISSIONI | Alla fine dell’intervento il paziente viene seguito per il tempo necessario al recupero di una normale motricità, gli si somministra il test di Newman poi lo si dimette affidandolo ad un accompagnatore |
| FARMACOTERAPIA POSTOPERATORIA | Il paziente avrà una ricetta e norme comportamentali scritte per una copertura dal dolore e dall’infiammazione postoperatorie ed un numero di telefono cui rivolgersi per eventuali complicanze |
La corretta applicazione dei protocolli per l’ansiolisi (6, 7) (tab. 1) comprende un’attenta valutazione psicofisica del paziente, una sua collocazione nella classificazione di rischio stilata a suo tempo dall’ ASA (8) ed universalmente riconosciuta (tab. 2), quindi una impostazione del piano di trattamento correlata alle reali condizioni del paziente.
| Classe di rischio | |
|---|---|
| ASA I | Paziente in buona salute fino a 60 anni |
| ASA II | Paziente con patologie lievi, ben compensate, svolge vita lavorativa/relazione normali |
| ASA III | Paziente con patologie gravi non perfettamente compensate, più o meno invalidanti che inficiano una normale vita lavorativa |
| ASA IV | Pazienti con patologie gravi e/o scompensate, invalidanti. Necessitano di cure per sopravvivere |
| ASA V | Paziente moribondo |
| ASA VI | Paziente in morte cerebrale in attesa di espiantazione di organi a scopo di donazione |
| ASA E | Emergenze di ogni tipo dove E precede il numero che indica lo stato del paziente |
Il piano di trattamento sarà perciò fornito di tutto quel corteo farmacologico, comportamentale e chirurgico appositamente programmato per garantire la sicurezza e la compliance pre, intra e post operatoria del paziente.
Questa impostazione permette di sollevare il paziente da quegli incrementi di cortisolo ed epinefrina tipici dell’ansia circostanziale (9), che lo espongono ad aumenti e fluttuazioni dei parametri come frequenza cardiaca e pressione arteriosa che possono arrivare a livelli tali da provocare incidenti cardiovascolari.
Il rischio perioperatorio quindi diminuisce sensibilmente ed il paziente percepisce tutte queste attenzioni come cura attenta e professionale per la sua persona.
L’applicazione dei protocolli di ansiolisi descritti dovrebbe rendere più “appetibile” per le compagnie d’assicurazione proporre polizze per la tutela della responsabilità professionale per gli odontoiatri; i rischi connessi alla professione in questo modo diminuiscono, il rapporto medico-paziente si rinforza e dovrebbe rendere meno probabile il ricorso alle vie legali in caso di contestazione.
Credo che questa considerazione sia importante in questo periodo nel quale, fonte ANIA (10), le compagnie assicurative stanno abbandonando questa fetta di mercato; gli odontoiatri mettendo in pratica queste metodiche dovrebbero, in maniera deontologicamente corretta, diminuire il possibile contenzioso e magari veder rifiorire il mercato di queste assicurazioni con effetti economici positivi grazie alla concorrenza interessata fra le varie compagnie. ●
Bibliografia
- Facco E, Stellini E, Bacci C, Manani G, Pavan C, Cavallin F, Zanette G. Validation of visual analogue scale for anxiety (VAS-A) in preanesthesia evaluation. Minerva Anestesiol. 2013 Dec;79(12):1389-95. Epub 2013 Jul 9.
- Gazzetta ufficiale n. L 233 del 24/08/1978 pag. 0010–0014.
- Decreto Ministeriale 28 novembre 2000 GU 23 gennaio 2001 n. 18.
- Decreto 22 ottobre 2004, n. 270 GU 12/11 2004 n. 266.
- Rudolph U, Möhler H. Analysis of GABA receptor function and dissection of the pharmcology of benzodiazepines and general anesthetics through mouse genetics. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2004;44:475-98.
- Report of the Intercollegiate Advisory Committee for Sedation in Dentistry The dental faculties of the royal colleges of surgeons and the Royal College of Anaesthetists 2015.
- Manani, Facco, Zanette. Anestesia Odontoiatrica ed Emergenze. Idelson Gnocchi; 2011.
- Ament R. Origin of the ASA Classification. Anesthesiology 1979; 51 (8):179.
- Manani, Facco, Zanette. Anestesia Odontoiatrica ed Emergenze. Idelson Gnocchi; 2011. p. 181-200.
- Arena MR. Comunicazione congresso PROOF Bergamo 04/03/2016.
