Compliance del paziente alla cura, il ruolo dell’odontoiatra

In medicina, il termine inglese compliance (acquiescenza) indica il grado con cui il paziente segue le prescrizione mediche, siano esse dietetiche, farmacologiche, oppure di esami periodici di monitoraggio. Si tratta, in genere, di regole che riguardano il regime di vita della persona che richiede un consulto medico. Già questo primo aspetto, che può sembrare di scarsa rilevanza o influenza, assume un ruolo fondamentale nel futuro comportamento del paziente.

Infatti, statisticamente, si crea una curva di distribuzione media tra i pazienti che completano la terapia per almeno l’80% dei precetti medici ed i pazienti che rimangono, a livello significativo, al di sotto del 20%. Nel primo caso si parla di “buona compliance”, mentre nel secondo di “resistenza”.

Valutare l’osservanza del paziente alle prescrizioni mediche è molto importante, poiché una terapia che non viene effettuata con puntualità e precisione perde di efficacia.

Di conseguenza, una scarsa compliance favorisce sia l’insorgenza di complicazioni recidive che di prolungamenti della malattia che si prefigge di curare, introducendo il parametro di cronicità.

In tale reazione a catena, da questo fattore scaturisce un problema di salute pubblica, in quanto aumentano i costi sanitari e – talvolta, ma non raramente – si favorisce la diffusione di malattie infettive e lo sviluppo di vere e proprie resistenze, ad esempio agli (effetti) antibiotici.

Quindi, l’acquiescenza del piano di cura da parte del paziente e l’aderenza alle prescrizioni mediche sono elementi essenziali della terapia.

Per questo motivo il paziente ha il diritto di essere informato  in modo semplice ma preciso e di ottenere così una conoscenza approfondita delle prescrizioni mediche e dei farmaci o antibiotici da assumere, delle loro caratteristiche e dei possibili effetti collaterali sia dei farmaci in sé che del non seguire scrupolosamente la terapia.

Effetti sulla terapia

Una bassa compliance del paziente alla cura, che si verifica sostanzialmente nei casi di interruzione volontaria, di assunzioni non complete o non puntuali di un farmaco, di irregolarità o discontinuità nel seguire i precetti medici, riduce l’efficacia della terapia e favorisce l’insorgenza di complicanze, prolungamenti o non remissione della malattia.

Questo fatto, come è lecito attendersi, irrita o mal dispone il professionista nei confronti di un paziente che non segue il piano di cura e si presenta lamentando dolori ed il peso economico per il mancato raggiungimento degli obiettivi prefissati.

Co-costruire una relazione terapeutica che funzioni non è semplice, ma evita lo stress e la frustrazione di vedere il proprio lavoro reso vano da resistenze e auto-sabotaggi da parte del paziente. Gli effetti negativi di una situazione di questo tipo si riverberano su tensioni alla poltrona, tra dentista e assistente, oppure tra l’odontoiatra ed il paziente ad esempio con una minore attenzione al dolore ed alle paure della persona sdraiata sulla poltrona.

La buona compliance

Quindi, una buona compliance si costruisce fin dalla prima interazione, allorché il paziente mette in pratica quanto prescritto dal professionista medico curante, ad esempio assumendo un farmaco e rispettandone la posologia prescritta, adottando le modifiche dello stile di vita ed evitando i comportamenti a rischio per la propria salute (riduzione di o astensione da fumo, alcool e droghe; aumento dell’attività fisica ecc.), osservando la dieta, rispettando gli appuntamenti per le visite di controllo.

In questi casi il paziente è compliante e, come delineato precedentemente, nello specifico, tende a completare la terapia per almeno l’80% delle prescrizioni mediche

La cattiva compliance

Vi sono tuttavia, verosimilmente, casi di cattiva compliance, in cui  il paziente – di proposito o involontariamente – mantiene un approccio di scarsa aderenza alla terapia prescritta.

Le cause di una cattiva compliance sono numerose; si è soliti osservare che la scarsa aderenza ai trattamenti può essere, generalmente, di due tipi: non intenzionale (ad esempio il paziente non comprende correttamente la terapia o parti di essa); oppure intenzionale (il paziente sceglie consapevolmente di non seguire la terapia medica per le ragioni più disparate, siano esse razionali o irrazionali).

Tra le principali cause di cattiva compliance si annovera: l’età, in cui la collaborazione è più bassa nell’adolescenza e nella vecchiaia (l’anziano, ad esempio, può involontariamente modificare l’assunzione di un farmaco, scordando le prescrizioni mediche, dimenticando l’assunzione quotidiana o confondendo le confezioni dei medicinali); nel bambino, l’osservanza delle prescrizioni mediche dipende dai genitori.

Molto importanti sono sia lo stato fisico legato alla malattia, per cui i deficit cognitivi, visivi e/o acustici diminuiscono la compliance, che lo stato psichico legato alla malattia: nei pazienti depressi o fortemente stressati, la compliance è minore.

Singolare attenzione merita poi il tipo di terapia prescritta: ad esempio, la compliance per le prescrizioni non farmacologiche riguardanti lo stile di vita (corretta alimentazione, smettere di fumare) è bassa.

Fondamentali sono anche sia la prescrizione che riguarda la forma farmaceutica, poiché in genere i farmaci che richiedono una frequenza di somministrazione minore si traducono in una compliance migliore, e viceversa, che la complessità degli schemi terapeutici, considerato che l’istruzione di passare il filo interdentale in più momenti della giornata riduce in maniera importante l’aderenza alle prescrizioni.

Inoltre non si può certo escludere il costo (elevato) e la durata del trattamento: tanto maggiori sono le difficoltà economiche e tanto più lungo è il trattamento, quanto minore è la compliance.

Un ruolo fondamentale viene inoltre giocato dalla mancata accettazione della malattia, dal momento che il paziente, tendenzialmente, potrebbe rifiutare l’idea di essere malato, ad esempio perché i sintomi e i disturbi della malattia non si sono ancora manifestati o perché questa non è ancora insorta. Vi sono poi le malattie croniche che giocano un ruolo cruciale: la consapevolezza del paziente che non potrà guarire da una malattia, ma al massimo controllarne i sintomi, può innescare un desiderio di abbandonare la cura prescritta o di cercare una soluzione alternativa, magari affidandosi ingenuamente al “fai-da-te” reperito su internet.

Esistono poi le fasi di remissione e le malattie asintomatiche: ovvero, quando una malattia cronica rimane a lungo asintomatica, il paziente tende a rifiutare di ricorrere alla terapia nelle fasi in cui la sintomatologia è assente, oppure a convincersi di essere guarito.

Un altro fattore importante di cui tenere conto è un ambiente sociale sfavorevole: il supporto della famiglia e delle reti di sostegno sociale risulta utile per migliorare la compliance.

Rapporto medico-paziente

Un elemento essenziale è il cattivo rapporto medico-paziente: la compliance, nella sua definizione classica, implica un’accettazione passiva, da parte del paziente, di quanto prescritto dal medico.

Tuttavia, la maggior parte dei pazienti desidera partecipare attivamente alla definizione del percorso terapeutico, discutendo con il medico gli effetti della terapia, le alternative, le esperienze passate; di conseguenza, per migliorare la compliance il medico dovrebbe argomentare le proprie scelte con un linguaggio comprensibile, rispondendo ai dubbi e alle richieste del paziente, coinvolgendolo nella gestione della cura e trasmettendo delle aspettative realistiche sugli effetti terapeutici che potrà ottenere e sulle tempistiche necessarie a raggiungere tali risultati.

Non prestare particolare attenzione a questi elementi basilari comporta una scarsa fiducia verso il medico curante, che porta al cosiddetto “nomadismo medico”, cioè alla ricerca di volta in volta di un nuovo medico che possa prescrivere una terapia migliore.

Migliorare la compliance: si può?

Quindi, come migliorare il rapporto medico-paziente? Una migliore compliance si ottiene intervenendo sulle cause che possono portare a una cattiva acquiescenza.

Per quanto riguarda il rapporto medico-paziente, come descritto in precedenza, è molto importante passare da un rapporto di passività del paziente ad un rapporto di collaborazione nel quale egli si senta pienamente coinvolto nel programma di cura.

Dunque, durante le visite preliminari, è importante che il dentista fornisca informazioni sulla malattia e sulla terapia prescritta, coinvolgendo il paziente e verificandone la corretta comprensione. A tale scopo è utile fornire informazioni che ispirino fiducia, utilizzare un linguaggio semplice, limitare le istruzioni a 3-4 punti principali, integrare le informazioni verbali con materiale scritto per rinforzare i concetti discussi e ricordare l’appuntamento qualche giorno prima dello stesso.

E’ fondamentale che il paziente venga incoraggiato ad esprimere domande e preoccupazioni, per poterli discutere insieme al medico; che vengano chiarite le finalità, le priorità e le modalità del trattamento, che aiutino il paziente a ricordarle.

“Tra le principali cause di cattiva compliance si annovera: l’età, in cui la collaborazione è più bassa nell’adolescenza e nella vecchiaia (l’anziano, ad esempio, può involontariamente modificare l’assunzione di un farmaco, scordando le prescrizioni mediche, dimenticando l’assunzione quotidiana o confondendo le confezioni dei medicinali); nel bambino, l’osservanza delle prescrizioni mediche dipende dai genitori”

In questo senso è utile ricordare che, secondo alcune statistiche, la maggior parte dei pazienti dimentica cosa il medico ha detto già nel momento stesso in cui lascia lo studio e che, inoltre, circa la metà di ciò che i pazienti ricordano viene ricordato in maniera sbagliata.

I possibili ostacoli che possono ridurre l’aderenza alla terapia e, quindi, le strategie utili per prevenire tali difficoltà non vanno assolutamente tralasciati ma, anzi, devono essere identificati e discussi.

Tale rapporto andrà poi coltivato nel tempo, in occasione dei successivi controlli (follow-up della terapia): il paziente deve essere incoraggiato ad esprimere il suo parere sulla terapia seguita, sottolineando eventuali ragioni di insoddisfazione o di preoccupazione e riportando la frequenza e l’entità di eventuali scostamenti rispetto a quanto prescritto.

Una buona compliance si costruisce allorché venga ribadita l’importanza del trattamento (ad esempio ricordando che il disagio e le difficoltà di adesione sono minori del beneficio che se ne trae).

“Co-costruire una relazione terapeutica che funzioni non è semplice, ma evita lo stress e la frustrazione di vedere il proprio lavoro reso vano da resistenze e auto-sabotaggi da parte del paziente. Gli effetti negativi di una situazione di questo tipo si riverberano su tensioni alla poltrona, tra dentista e assistente, oppure tra l’odontoiatra ed il paziente ad esempio con una minore attenzione al dolore ed alle paure della persona sdraiata sulla poltrona”

Evoluzione positiva del termine

Compliance è un termine “dinamico” che possiede una propria evoluzione positiva: implica il passaggio da un concetto di passività del paziente, che deve attenersi alle prescrizioni del medico (a-simmetria del sapere e del potere decisionale) ad un concetto di aderenza: termine oggi preferito al precedente, in quando sottolinea il ruolo attivo del paziente e la sua partecipazione al trattamento.

Si comincia da qualche tempo a parlare di concordanza: è un termine ancora poco usato, che pone altresì l’accento sull’alleanza terapeutica che si dovrebbe creare tra medico e paziente, frutto di un processo di negoziazione, nel pieno rispetto delle esigenze di entrambi e con l’evidente obiettivo  di evitare la comparsa di reazioni avverse.

“Dunque, durante le visite preliminari, è importante che il dentista fornisca informazioni sulla malattia e sulla terapia prescritta, coinvolgendo il paziente e verificandone la corretta comprensione. A tale scopo è utile fornire informazioni che ispirino fiducia, utilizzare un linguaggio semplice, limitare le istruzioni a 3-4 punti principali, integrare le informazioni verbali con materiale scritto per rinforzare i concetti discussi e ricordare l’appuntamento qualche giorno prima dello stesso”