Impianto post-estrattivo immediato, innesto connettivale e stampa 3D: protocollo per una gestione minimamente invasiva

INTRODUZIONE

La sostituzione di elementi dentari non recuperabili con impianti dentali ha dimostrato di essere una soluzione con prospettive di successo nel lungo termine. Il posizionamento implantare può essere effettuato in quattro momenti diversi dal momento dell’estrazione di un elemento dentario, schematizzato con la classificazione proposta da Chen e Buser, come segue: immediato (Tipo 1); precoce con guarigione dei tessuti molli, entro le 4-8 settimane di guarigione (Tipo 2); precoce con guarigione parziale dei tessuti duri, entro le 12-16 settimane di guarigione (Tipo 3); dilazionato, oltre i sei mesi di guarigione (Tipo 4) (1).

Analogamente, i protocolli di carico implantare sono stati classificati da Weber nel 2009 (2) e da Gallucci nel 2014 (3). Carico immediato si intende entro la prima settimana dall’inserimento implantare, carico precoce tra la prima settimana e i due mesi, carico tradizionale oltre i due mesi (4).

I benefici teorici dell’impianto post-estrattivo a protesizzazione immediata sono molteplici, perchè si esegue un unico intervento chirurgico, si riducono i tempi di trattamento, si semplifica la protesizzazione provvisoria, in quanto non è necessario coinvolgere elementi dentari adiacenti e, nel caso di impianti post estrattivi eseguiti con tecnica flapless, il discomfort del paziente viene minimizzato. I possibili rischi riguardano la possibilità di ottenere una stabilità primaria insufficiente ed il rischio di avere recessioni dei tessuti duri e molli. Il controllo e le possibilità di intervento sono inferiori rispetto ad una gestione multifasica.

La protesizzazione immediata può essere gestita con tre differenti approcci: un approccio diretto con ribasatura di un provvisorio eseguita mediante resine acriliche o composite, un approccio semi-diretto, con produzione di un provvisorio mediante tecniche sottrattive (fresaggio) o additive (stampa 3D), un approccio indiretto, con realizzazione di un elemento provvisorio in laboratorio. La stampa 3D è una tecnologia in rapida ascesa perchè, rispetto ai fresatori, presenta costi di ingresso e di utilizzo inferiori, minori sprechi di materiale, assenza di limitazioni legate alle geometrie realizzabili (5). Le stampanti 3D lavorano con diverse tecnologie e molteplici materiali: stereolitografia, processazione luminosa digitale (DLP), sinterizzazione laser selettiva, modellizzazione a deposizione fusa e manifattura di oggetti laminati (6). Tra queste, la tecnologia DLP è particolarmente versatile perchè combina la capacità di lavorare numerosi materiali, ad una grande velocità determinata dal fatto che ogni strato che compone l’area di stampa viene generato istantaneamente, a differenza di altre tecnologie che utilizzano un raggio laser puntiforme.

Anche i materiali disponibili si stanno evolvendo, colmando progressivamente le differenze qualitative che li separano dai materiali per la produzione sottrattiva.

Nel presente report clinico, verrà descritto un caso di posizionamento implantare post estrattivo immediato, con protesizzazione immediata prodotta con stampa 3D.

Presentazione del caso clinico

Una paziente di 59 anni, sana, non fumatrice, si è presentata lamentando la frattura dell’elemento 4.5. All’esame obiettivo vengono rilevate una grossa frattura della porzione linguale di tale elemento, con margini sottogengivali, e l’esposizione del materiale da otturazione canalare del pregresso trattamento endodontico, che ha inoltre provocato una discromia del residuo vestibolare (fig. 1, 2). 

A causa delle difficoltà restaurative e dell’incerta prognosi dell’elemento, data l’elevata incidenza di fratture radicolari a carico dei premolari inferiori, si propone alla paziente l’estrazione dell’elemento 4.5. Se fossero presenti le condizioni necessarie al momento dell’atto chirurgico, si eseguirebbero l’inserimento di un impianto post estrattivo e il carico protesico immediato provvisorio. La presenza di corrette parabole gengivali, delle papille interdentali e di una sufficiente banda di gengiva cheratinizzata, in condizioni di generale salute parodontale, consentono di intervenire come proposto senza controindicazioni.

Si decide di adottare un protocollo full digital sin dalle scansioni intraorali preliminari (i500, Medit corp., Seoul, South Korea), inviate al laboratorio odontotecnico per impostare la progettazione della ceratura dell’elemento.

L’estrazione dell’elemento viene eseguita con tecnica flapless nel modo più atraumatico possibile, nell’ottica di preservare l’integrità delle pareti ossee e dei tessuti molli (fig. 3, 4). L’alveolo viene revisionato e lavato con soluzione fisiologica sterile. 

Un’attenta preparazione del sito post estrattivo con frese calibrate permette di ottenere una stabilità primaria compatibile con l’inserimento post estrattivo dell’impianto (3.75 mm x 11.5 mm Helix, Neodent, Straumann Group, Basilea, Switzerland) (fig. 5). Viene quindi avvitato all’impianto un abutment stock, non customizzato, con l’obiettivo di non rimuoverlo più, secondo la filosofia “one abutment, one time” (fig. 6). 

Si posiziona quindi uno scan abutment dedicato (fig. 7) e si rileva una scansione intraorale, inviata immediatamente al laboratorio. L’odontotecnico può quindi ultimare la fase di modellazione della corona provvisoria, adattando la ceratura alla posizione tridimensionale della fixture.

Viene prelevato un innesto epitelio-connettivale dal palato, che viene disepitelizzato e regolarizzato. Si decide di preparare il letto ricevente con un approccio vestibolare a tunnel, così da minimizzare il numero e l’estensione delle incisioni, oltre al trauma locale. Con una sola incisione mesiale in mucosa alveolare (fig. 8) viene allestito un tunnel in cui viene alloggiato e stabilizzato l’innesto connettivale grazie a dei fili in monofilamento riassorbibile 6/0 (fig. 9). L’incisione di accesso viene chiusa con tre punti staccati (fig. 10).

Il laboratorio invia il progetto della corona provvisoria tramite file .stl, che viene prodotta mediante stampa 3D e resina per provvisori, con un flusso certificato per utilizzo odontoiatrico (caraPrint 4.0, Kulzer GmbH, Hanau, Germany) (fig. 11). Il processo di stampa richiede circa nove minuti, seguito dalla fase di post processazione che comprende lavaggio in solvente, polimerizzazione e lucidatura. 

L’elemento così prodotto viene quindi cementato sull’abutment (fig. 12, 13), verificando l’assenza di contatti occlusali di centrica e lateralità. Viene eseguita una radiografia periapicale di controllo (fig. 14).

Alla paziente vengono impartite dettagliate istruzioni postoperatorie di carattere alimentare e igienico e viene dimessa con una terapia antidolorifica da assumere per tre giorni. Torna per una visita di controllo dopo una settimana (fig. 15, 16).

A distanza di tre mesi viene verificata l’avvenuta osteointegrazione dell’impianto e, contestualmente, si rileva una nuova scansione, senza rimuovere l’elemento provvisorio, per registrare i profili mucosi (fig. 17, 18).

All’appuntamento successivo viene consegnata la corona definitiva in zirconia monolitica pitturata e cementata, dopo averne verificato la congruità, con un cemento provvisorio (fig. 19, 20, 21). La radiografia di controllo mostra un’iniziale e promettente stabilità dei profili ossei perimplantari (fig. 22).

Discussione e conclusioni

Le evidenze scientifiche che considerano gli impianti post-estrattivi a carico immediato una terapia affidabile nel breve, medio e lungo periodo hanno ormai acquisito solidità. Se prima questo tipo di soluzione era considerata spesso rischiosa e da riservare a pochissimi casi clinici selezionati, oggi ha delle indicazioni ben più ampie, indifferentemente dall’elemento dentario coinvolto. Quando l’architettura gengivale è preservata e non sono presenti ampi difetti ossei verticali, l’impianto post-estrattivo è ormai da considerarsi una prima scelta terapeutica. La protesizzazione immediata ha tre funzioni chiave: stabilizzare il coagulo, al pari di una vite di guarigione personalizzata; mantenere un contatto con le mucose per guidarne la guarigione attorno ad un profilo anatomico; garantire al paziente un’estetica accettabile e confortevole. Opzioni come ponti tradizionali, Maryland o protesi rimovibili sono indubbiamente meno confortevoli e più invasive.

La protesi è stata eseguita, sia nella fase provvisoria che definitiva, secondo i concetti propri delle preparazioni verticali: sebbene il moncone standard abbia una spalla di fine preparazione, la chiusura della corona è stata disegnata tenendo conto del solo profilo mucoso, posizionandola con andamento variabile, circa due millimetri apicale al margine mucoso. L’utilizzo di un moncone standard permette di realizzare protesi cementata minimizzando il rischio di lasciare eccessi di cemento nella compagine dei tessuti: gli eccessi vengono rimossi al di fuori del cavo orale, facendo calzare la corona su un analogo del moncone, prima che il cemento indurisca. L’utilizzo di un moncone di questo tipo, anche di diametro ridotto, non compromette il risultato estetico finale, in quanto il condizionamento mucoso è gestito esclusivamente attraverso il profilo di emergenza della corona e permette di avvitare un abutment al momento della fase chirurgica e di non doverlo rimuovere più, consentendo quindi una semplificazione del flusso di lavoro. I monconi standard, essendo prodotti in serie, offrono anche una garanzia per quanto riguarda la qualità della finitura e le tolleranze di progettazione. L’utilizzo di un impianto a connessione conica, con platform switching integrato, riduce il microgap tra il moncone e la camera implantare e ottiene una stabilità meccanica del binomio moncone-impianto molto elevata, riducendo quindi il grado di rimodellamento osseo perimplantare, fattore chiave per una prognosi favorevole a lungo termine. In aggiunta, il workflow digitale permette di combinare tra loro i dati rilevati in fasi di lavoro differenti (preoperatoria, post-chirurgica e ad osteointegrazione avvenuta) riducendo il tempo totale di trattamento: avendo rilevato la posizione dell’impianto durante la seduta chirurgica, non è più stato necessario rimuovere la corona provvisoria per realizzare la protesi definitiva. Nel caso presentato è stato utilizzato un workflow semi-chairside, in quanto si è preferito affidare la progettazione della protesi al laboratorio odontotecnico, per poi avvalersi della stampa 3D per realizzare la corona in resina. Questa scelta deve essere declinata in base alle esigenze e all’ergonomia del singolo professionista: alcuni troveranno più vantaggiosa una lavorazione completamente autonoma e chairside, mentre altri preferiranno affidare sia progettazione che modellazione al laboratorio. La stampa 3D rappresenta una soluzione innovativa che, nei prossimi anni, con il miglioramento dei materiali, sarà sempre più protagonista: il grande vantaggio, rispetto alle tecniche di produzione sottrattive, è rappresentato dal fatto che si riducono gli sprechi di materiale e, con alcune tecnologie di stampa, i tempi di produzione non dipendono più dal numero di elementi da produrre, ma dal numero di strati necessari per comporre gli oggetti da stampare. La possibilità di eseguire un restauro immediato, nell’arco di un’ora dal momento dell’inserimento dell’impianto, è resa possibile da due fattori: una pianificazione con il laboratorio odontotecnico, che si rende disponibile a lavorare i file al momento della ricezione, e dall’utilizzo di una stampante ad alte prestazioni: in primo luogo, è stato utilizzato un flusso di lavoro certificato per la produzione di dispositivi medici per il cavo orale; in secondo luogo, la tecnologia di stampa DLP ha permesso di lavorare con tempi di stampa estremamente ridotti, cosa che altre tecnologie non permettono di fare.