Impianto post estrattivo con rigenerazione ossea e utilizzo di Tissucol

INTRODUZIONE

Al giorno d’oggi, la riabilitazione protesica supportata da impianti è una procedura affidabile per sostituire gli elementi danneggiati o non trattabili (1). Gli impianti dentali possono essere posizionati in vari momenti successivamente all’estrazione dei denti (2). Dall’introduzione dell’osteointegrazione implantare proposta da Branemark, il tempo stimato di guarigione degli alveoli estrattivi antecedente all’intervento implantare è di 12 mesi (3). Nel corso degli anni questo tempo si è ridotto al punto da poter valutare l’inserimento immediato di impianti nei siti post estrattivi.

Nel corso degli anni, le aspettative dei pazienti nei confronti dei trattamenti implantari sono cambiate e l’estetica ha giocato un ruolo importante nel definire quella che oggi viene chiamata riabilitazione di successo. Tra i molti fattori che influenzano i risultati della riabilitazione, i principali sono le carenze ossee e le carenze dei tessuti molli nel sito implantare previsto (4).

Il riassorbimento della cresta alveolare è stato a lungo considerato una conseguenza inevitabile dell’estrazione del dente. Sebbene l’entità e il tipo di riassorbimento varino da individuo a individuo, si verifica una progressiva perdita del contorno della cresta alveolare dovuta al fisiologico rimodellamento osseo. Possono verificarsi complicazioni protesiche a lungo termine, perdita di funzionalità e osso insufficiente per il posizionamento dell’impianto dentale. È stato dimostrato che le tecniche di rigenerazione ossea guidata e l’uso di materiali sostitutivi dell’osso migliorano la guarigione dell’alveolo e alterano il processo di riassorbimento osseo (5).

L’obiettivo del seguente case report è di presentare un caso clinico di impianto post estrattivo eseguito con rigenerazione ossea e colla di fibrina.

MATERIALI E METODI

Il seguente caso clinico riguarda un paziente di 55 anni che si presenta alla nostra osservazione per valutazione del quarto quadrante.

Successivamente a una accurata anamnesi medico-odontoiatrica e a esami clinici, si denota la necessità di estrarre l’elemento 4.6 (fig. 1, 2) con posizionamento di un impianto dentale. A tale scopo grazie all’esame radiografico di secondo livello (CBCT) si valuta l’altezza, lo spessore osseo e il rapporto con il nervo alveolare inferiore (fig. 3-5).

Previa accettazione del piano di cura e firma del consenso informato, si rimuove la corona (fig. 5) e si esegue un lembo a busta e si scolla a tutto spessore mediante l’utilizzo del bisturi lama 15 (fig. 6). Si effettua l’odontotomia, si estrae l’elemento, e si prepara il sito implantare con frese ed espansori di Anitua (fig. 7). Dopo aver prelevato osso autologo dallo stesso sito, viene inserito l’impianto (Prime Conomet TS x 4.6 50 Ncm) e successivamente la vite tappo per la guarigione sommersa (fig. 8).

Si realizzata un innesto di osso autologo ed eterologo Gen-os miscelato con 5 gocce di Tissucol per poter colmare i difetti ossei intorno all’impianto (fig. 9).

Successivamente, per poter stabilizzare l’innesto osseo si procede utilizzando una membrana di pericardio bovino incollata lingualmente con Tissel al 10% (fig. 10).

Si sutura con punti staccati con filo monofilamento 6/0 riassorbibile senza ischemizzare i tessuti (fig. 11).

Si istruisce il paziente all’utilizzo di tecniche di spazzolamento atraumatico e sciacqui con collutorio a base di clorexidina 0,20% per diminuire la carica batterica della cavità orale e favorire dunque la guarigione dei tessuti. Si dimette il paziente con terapia farmacologica e indicazioni post-operatorie.

RISULTATI

Al follow up a trenta giorni dopo la chirurgia, si esegue una radiografia endorale per poter verificare l’andamento della rigenerazione ossea perimplantare (fig. 12). Come descritto in letteratura e dimostrato in questo case report, la radiografia evidenzia una radiopacità a livello coronale dell’impianto inserito; clinicamente si riscontra una buona guarigione dei tessuti molli che risultano essere normocromici e normotrofici. Inoltre, durante la guarigione vi è stata assenza di fenomeni infettivi acuti quali ascessi purulenti.

DISCUSSIONE

Il posizionamento immediato dell’impianto può essere utilizzato in condizioni cliniche ideali (6). I requisiti più importanti sono una parete ossea completamente intatta con un fenotipo di parete spessa (> 1 mm) e un biotipo gengivale spesso. Inoltre, dovrebbe esservi assenza di infezione purulenta acuta nel sito di estrazione e un volume osseo sufficiente a livello apicale e palatale della radice estratta per consentire un corretto posizionamento dell’impianto 3D con una buona stabilità primaria (7).

La rigenerazione ossea guidata si ottiene quando alle cellule osteoprogenitrici viene specificamente consentito di ripopolare il sito del difetto osseo bloccando l’ingresso di tessuto non osteogenico. Si stima che fino al 40% degli impianti osteointegrati richieda la GBR come parte della riabilitazione del paziente (8). Le membrane utilizzate nella GBR sono una parte importante dell’intervento. Sono stati utilizzati diversi materiali e le proprietà desiderabili per la terapia GBR includono biocompatibilità, proprietà di occlusione cellulare, integrazione nei tessuti ospiti, gestibilità clinica, capacità di creazione di spazio e proprietà meccaniche e fisiche adeguate. Le membrane non assorbibili, principalmente forme espanse di politetrafluoroetilene (PTFE) (e-PTFE), costituivano la prima generazione di membrane barriera. Nel complesso, questi tipi di membrane mostrano biocompatibilità e capacità di creazione di spazio. Tuttavia, le membrane non assorbibili richiedono un secondo intervento chirurgico per rimuovere la membrana. Recentemente sono stati compiuti sforzi per sviluppare membrane di nuova generazione utilizzando membrane di origine naturale o impiegando principi di ingegneria tissutale nel processo di preparazione. Inoltre, l’uso di membrane nel sito del difetto così come di innesti ossei e materiali sostitutivi sono ora comunemente usati per fornire supporto strutturale al sito del difetto e promuovere il potenziale rigenerativo intrinseco del tessuto ospite.

Il Tissucol è una colla di fibrina e rappresenta un adesivo biologico topico, il cui effetto imita le fasi finali della coagulazione. La colla è costituita da una soluzione di fibrinogeno umano concentrato che viene attivato mediante l’aggiunta di trombina bovina e cloruro di calcio. Il coagulo risultante favorisce l’emostasi e il sigillo dei tessuti e viene completamente assorbito durante la guarigione della ferita senza reazione da corpo estraneo o fibrosi estesa (9).

CONCLUSIONI

Questo case report mostra come un’attenta analisi pre-chirurgica basata sull’esame clinico e radiografico permetta di eseguire impianti post estrazione nel pieno rispetto dell’anatomia e senza indebolire la struttura ossea mandibolare utilizzando il Tissucol per stabilizzare la rigenerazione ossea.