Avulsione di elementi inclusi inferiori con metodica tradizionale

INTRODUZIONE

L’eruzione dentaria è un processo fisiologico che avviene attraverso diversi stadi odontogeni predeterminati; gli elementi però a volte incontrano degli ostacoli durante la loro eruzione che determinano la loro inclusione, che a sua volta può essere classificata con diversi gradi: mal posizionamento, di inclusione totale o parziale.

Statisticamente parlando, il sesso femminile è il più interessato da questa situazione di inclusione.

Le inclusioni dentali possono coinvolgere più elementi, ma ci sono alcuni che hanno una probabilità maggiore di avere problemi nell’eruzione (in ordine di frequenza): terzo molare inferiore, terzo molare superiore, canino superiore, premolare inferiore, premolare superiore, canino inferiore, incisivo centrale superiore, incisivo laterale superiore.

Le cause che portano a queste inclusioni possono essere locali o generali.

Le cause locali sono molteplici, e tutte queste, creando un ostacolo, vanno a condizionare l’eruzione dell’elemento:

Le cause generali invece sono dovute maggiormente ad alterazioni ormonali endocrine come l’ipotiroidismo, ipoparatiroidismo e ipopituitarismo; oltre a queste patologie possono essere considerate causa di disodontiasi anche malattie infettive o sindromi malformative, come tubercolosi oppure displasia cleido-cranica e osteopetrosi.

Nei casi in cui l’elemento in disodontiasi provochi una patologia, è indicata l’estrazione, mentre se l’elemento in disodontiasi non crea sintomatologia questa è sconsigliata in quanto i danni causati dal trauma dell’estrazione potrebbero superare i benefici sperati.

La pericoronite è una patologia infiammatoria che spesso coinvolge il terzo molare inferiore e che di conseguenza è una delle maggiori indicazioni all’estrazione dell’elemento: questa patologia si presenta nel caso di inclusione parziale che rende frequente il deposito di residui alimentari in quella zona, che crea un accumulo di placca e conseguentemente una gengivite localizzata.

Una soluzione che spesso viene presa in considerazione è l’operculectomia, ma questa non è risolutiva della patologia, poiché la rigenerazione e la formazione di altro tessuto mucoso è piuttosto facile; la pericoronite inoltre inficia sull’igiene domiciliare del paziente e sulla detersione della zona interessata e ciò crea l’ambiente ideale per l’instaurarsi della malattia cariosa, che coinvolge il terzo molare ma che può diffondersi anche sull’elemento adiacente.

Il dente attiguo al terzo molare incluso spesso è coinvolto e soffre di problematiche date dall’inclusione del dente del giudizio soprattutto se questo è semincluso oppure mesio-inclinato: il settimo può soffrire di problematiche parodontali oppure può subire un riassorbimento radicolare se una delle sue radici è in contatto con l’ottavo (la distale maggiormente); queste problematiche sono indicazione assoluta di estrazione dell’elemento incluso.

Quando l’elemento incluso è asintomatico si parla di estrazioni profilattiche, ma queste sono molto dibattute.

È giusto dire però che un elemento asintomatico non sempre corrisponde a una situazione di assenza di patologia, spesso la presenza dei sintomi che portano il paziente alla nostra osservazione insorgono dopo l’instaurarsi della patologia, e spesso ci sono patologie che non creano sintomatologia.

Erompendo, gli ottavi creano una forza in grado di spostare gli elementi in arcata e creare un affollamento dentario, ma ciò non avviene: molti studi hanno mostrato che non c’è correlazione tra i due eventi dal momento che è stato dimostrato che ciò dipende dalla crescita della mandibola; ciò non toglie il fatto che spesso l’estrazione degli elementi inclusi può essere necessaria in previsione di una chirurgia ortognatica.

Un’altra indicazione per l’estrazione sono le algie facciali che a volte sono dovute alla vicinanza e quindi alla compressione che l’elemento crea sul fascio nervoso del nervo alveolare inferiore; altre due indicazioni possono essere lesioni cistiche o periapicali che si formano attigue all’elemento incluso.

Esistono anche delle controindicazioni all’estrazione di tali elementi, ma solo quando i benefici che risulterebbero da questa procedura sono inferiori alle complicanze.

FASI PREOPERATORIE E RADIOGRAFICHE

Presso il Dipartimento di Odontoiatria dell’IRCCS Ospedale San Raffaele-Milano (Dir. Prof. Gherlone) si presenta in visita un paziente di 18 anni che riferisce lieve dolenzia nella zona pericoronale dell’elemento 48 in inclusione ossea e gengivale parziale.

Si opta per un piano terapeutico che consiste nell’avulsione di tale elemento, dopo però aver seguito un iter diagnostico.

Nella pianificazione dell’intervento è fondamentale fare delle indagini e delle valutazioni preoperatorie che consentono di identificare le difficoltà alle quali l’operatore può andare incontro durante l’operazione: ciò permette di programmare un tempo adeguato all’intervento, di valutare le difficoltà che si possono presentare e di informare il paziente preventivamente rispetto a quelle che possono essere le complicazioni e all’esito dell’operazione.

La valutazione preoperatoria consiste in un corretto esame clinico del paziente, che comprende anamnesi medica e odontoiatrica, un esame obiettivo intra ed extra-orale e successivamente a un’attenta valutazione radiologica.

Oltre a concentrarsi su quelle che sono le informazioni dentali, l’odontoiatra deve informarsi e indagare sulle condizioni generali di salute del paziente, in modo tale da prevenire complicazioni durante la fase operatoria.

L’esame obiettivo parte da un’ispezione extra-orale del paziente, da un’ispezione del volto per andare a ricercare eventuali modificazioni del profilo facciale e da una palpazione del volto per valutare eventuali segni di lesione; a seguire si effettua una palpazione delle stazioni linfonodali cervico-facciali.

Poi si prosegue con un esame intra-orale del paziente, andando a valutare l’apertura massima e stimare l’accessibilità al sito di intervento; a questo punto si effettua l’ispezione intra-orale della zona di nostro interesse e dell’intero cavo orale per escludere la presenza di eventuali lesioni in altre sedi.

Quando si effettua l’ispezione della zona del terzo molare da estrarre si va a valutare la presenza di infezione locale (acuta o cronica), lo stato di eruzione e la presenza di eventuali lesioni cariose.

Le indagini radiografiche che vengono effettuate in fase preoperatoria sono le ortopantomografia (fig. 1), le teleradiografie laterali e le endorali, che spesso sono sufficienti per la valutazione dell’elemento incluso; la TC Cone Beam invece, che crea delle immagini volumetriche della zona, viene effettuata per evidenziare in maniera più precisa la relazione che c’è tra l’elemento incluso e le strutture anatomiche circostanti, e spesso è un esame d’elezione per poter pianificare l’intervento estrattivo.

Attraverso queste indagini radiografiche possiamo riscontrare la forma e la dimensione dell’elemento, la densità ossea circostante, il rapporto con le strutture anatomiche nobili (come il canale del nervo alveolare), la presenza di cisti o neoformazione ossea ed un eventuale patologia cariosa.

In base alla posizione dell’elemento che risulta dalle radiografie sono state create due classificazioni per valutare in modo standardizzato la difficoltà dell’estrazione: queste classificazioni prendono in considerazione la profondità di inclusione, l’angolazione dell’elemento dentario rispetto ad alcuni punti di riferimento e i rapporti che ha questo con la branca montante della mandibola (tab. 1).

FASE PRE-CHIRURGICA

Antecedente all’operazione, il paziente deve essere informato dall’odontoiatra riguardo al tipo di intervento al quale si deve sottoporre, e tutto ciò deve essere esposto in maniera dettagliata e comprensibile (fig. 2).

Nei giorni precedenti all’intervento, il paziente deve essere istruito ad eseguire degli sciacqui con clorexidina 0,12% o 0,20% per almeno un minuto due volte al giorno a partire da tre giorni prima dell’operazione, per poi proseguire con questi sciacqui fino a tre settimane dopo l’estrazione.

Il giorno dell’intervento invece il paziente deve effettuare uno sciacquo con clorexidina prima che il chirurgo esegue l’anestesia, e allo scopo di non creare complicanze di stabilizzazione del coagulo gli sciacqui devono essere interrotti per le 12 ore successive all’operazione.

Un’adeguata profilassi riduce l’incidenza delle infezioni e del discomfort postoperatorio anche nel paziente sano; in soggetti a rischio invece il periodo di somministrazione dell’antibiotico viene prolungato anche per i successivi 4-5 giorni dall’intervento, con lo scopo di ridurre l’insorgenza di infezioni postoperatorie nella zona di estrazione.

La profilassi standard prevede una somministrazione di 2 gr. di amoxicillina un’ora prima dell’intervento, ma è necessario valutare l’età, la condizione di salute ed eventuali allergie di ogni singolo paziente, in modo da individuare la giusta molecola la corretta posologia del farmaco.

È fondamentale tenere in considerazione, per un esito favorevole dell’intervento, l’età del paziente, il grado di apertura della bocca, la forma e lunghezza di corona e radici dell’elemento e il suo grado di inclusione.

FASE CHIRURGICA

La fase chirurgica inizia con la preparazione di un lembo mucoperiosteo (fig. 3), in modo da visionare la compagine ossea ed eseguire l’osteotomia; una volta effettuata la osteotomia si accede alla cavità dell’elemento incluso e lo si seziona attraverso un’odontotomia (fig. 4); una volta diviso questo viene lussato ed estratto.

Una volta inciso il lembo, si va da effettuare uno scollamento a tutto spessore iniziando dal punto più anteriore dell’incisione; lo scollamento del periostio può risultare più difficoltoso a livello distale del settimo elemento, dove il lembo può coinvolgere una parte dell’inserzione del rafe pterigomandibolare.

Dopo aver scollato il lembo, si inserisce un divaricatore vestibolarmente tra il lembo e la linea obliqua esterna, in modo tale da proteggere l’arteria facciale durante le manovre intraoperatorie.

A livello linguale non viene fatto alcun tipo di lembo, la protezione di questo versante viene effettuata appoggiando uno scollature in zona disto-liguale per evitare lesioni del nervo linguale.

Dopo aver effettuato e scollato il lembo, è necessario a volte eseguire un’osteotomia dell’osso sottostante.

Lo scopo di questa osteotomia è quello di esporre la corona e la giunzione amelo-cementizia dell’elemento incluso.

L’osteotomia è utile anche in caso di elementi a inclusione parziale, per consentire l’inserimento della leva tra osso e dente e facilitare la lussazione dell’elemento.

In alcuni casi, dopo l’estrazione possono rimanere a livello dell’alveolo residui del sacco follicolare che vanno rimossi con un cucchiaio al violare; questa procedura viene chiamata curettage dell’alveolo, e una volta effettuata si riga abbondantemente la cavità con una soluzione fisiologica in modo da eliminare eventuali residui tissutali.

All’interno della cavità che si è formata è possibile inserire spugnette di fibrina per aumentare l’emostasi.

Una volta effettuato il curettage e l’irrigazione della cavità alveolare, si esegue una sutura della ferita in modo da creare una situazione ottimale di emostasi e un riposizionamento del lembo.

Nella maggior parte dei casi per la sutura si utilizza un filo 3/0 o 4/0 di seta con il posizionamento di punti staccati (fig. 5).

FASE POSTOPERATORIA

Una volta effettuata la sutura e terminato l’intervento si comprime la ferita con una garza e si consegna al paziente una confezione di ghiaccio sintetico da posizionare sulla guancia; inoltre, il paziente verrà trattenuto qualche minuto sulla poltrona in modo che l’odontoiatra possa assicurarsi l’avvenuta e corretta emostasi della ferita chirurgica.

SUPPORTO FARMACOLOGICO

Nei giorni dopo l’intervento si consiglia al paziente l’assunzione di farmaci analgesici-antinfiammatori come ibuprofene 400 mg, una bustina ogni otto ore per i primi tre giorni, e nei giorni successivi solo al bisogno.

Come detto precedentemente, si raccomanda al paziente di eseguire gli sciacqui con clorexidina 0,2% per un minuto due volte al giorno per tre settimane, ma per le prime 12 ore dopo l’intervento di non effettuarne.

Per i pazienti che invece sono a rischio di grandi infezioni postoperatorie si consiglia di prolungare il periodo di somministrazione dell’antibiotico per 4-5 giorni dopo l’operazione.

Nella fase postoperatoria è comune nei pazienti la presenza di un leggero sanguinamento, dolore lieve, ecchimosi e gonfiore nella zona interessata dell’operazione; a volte è presente anche una riduzione dell’apertura della bocca.

Ecchimosi e gonfiore raramente si presentano nell’immediato postoperatorio, spesso si avvertono a 2-3 giorni dall’intervento, diminuendo però gradualmente; per limitare questi fenomeni quali gonfiore e dolore è utile applicare il ghiaccio a intervalli di 15 minuti per le prime sei ore dopo l’estrazione.

Ulteriori norme comportamentali da seguire sono il divieto di fumare e di assunzione alcol per almeno 72 ore dall’intervento.

Si consiglia inoltre di dormire con la testa più in alto rispetto al corpo, in modo tale da diminuire l’insorgenza di edema e gonfiore.

Dopo l’operazione la dieta deve essere morbida o semiliquida, e fredda per il primo giorno, in più è consigliabile evitare i cibi che contengono semi o che potrebbero sbriciolarsi.

Per l’igiene orale del cavo orale si consiglia l’utilizzo di uno spazzolino morbido, mentre viene consigliato solo l’uso del collutorio liquido o gel a base di clorexidina per detergere l’area operata.

Bisogna informare il paziente che in caso di lieve sanguinamento non deve allarmarsi in quanto è possibile bloccarlo con l’utilizzo di una garza sul sito sanguinante per almeno 15 minuti.

Il paziente viene poi rivisto a 6-10 giorni dall’operazione per la rimozione dei punti e per effettuare un controllo sulla guarigione della ferita.

POSSIBILI COMPLICANZE POSTOPERATORIE

Post estrazione di un elemento incluso possono insorgere diverse complicanze, le più frequenti sono: