Asportazione di neoformazione vascolare della mucosa del palato duro con tecnica mista a lama fredda e laser diodo: presentazione di un caso clinico

Introduzione

Gli angiomi sono neoformazioni benigne vascolari dell’endotelio capillare che si presentano come lesioni piane o rilevate, molli, rossastre, bluastre o violacee che schiariscono alla pressione. Vengono osservate maggiormente nei neonati e in giovani adulti. Nei bambini, nei primi anni di età, si osservano soprattutto sulla cute (5-10%) con una prevalenza nel il sesso femminile (m:f=1:3). Nel 60% dei casi si sviluppano soprattutto a livello dell’area testa-collo prevalentemente sul cuoio capelluto oppure sulla mucosa oro-faringea come lesioni singole (80%) o multiple (20%) (1). Presentano una prevalenza di 5 su 1000 adulti (5).

Le lesioni vascolari della testa e del collo presentano un ampio spettro patologico, con una diversità di tumori e malformazioni che comprendono irregolarità capillari semplici e irregolarità complesse di arterie, vene e vasi linfatici. La classificazione dell’International society for the study of vascular anomalies (11) (Società internazionale per lo studio delle anomalie vascolari), del 2014 divide le anomalie in:

• tumori vascolari, neoplasie prevalentemente benigne
• malformazioni vascolari.

Molti angiomi compaiono nell’infanzia, la maggior parte all’età di due anni, crescono lentamente e, entro la prima decade, la maggioranza volge autonomamente verso la risoluzione. Negli adulti, gli angiomi raramente regrediscono spontaneamente; piuttosto si ingrandiscono lentamente. In particolare, in età adulta, possono svilupparsi angiomi che derivano dalla dilatazione di piccoli vasi sanguigni (teleangectasie piane) che, se localizzati in superficie, possono presentarsi come piccole protuberanze. Gli angiomi che compaiono tipicamente negli adulti sono anche quelli denominati “a ragno”, per la loro forma ramificata, e gli angiomi “a ciliegia”, così definiti per la forma rotonda e il colore rossastro. La forma più comune di angioma della pelle è l’emangioma che consiste in una proliferazione dei vasi sanguigni e appare, di solito, alla nascita o nel corso del primo anno di vita, per poi scomparire spontaneamente nel tempo, senza richiedere alcuna cura.  Gli emangiomi presentano contorni e dimensioni molto diversi: alcuni, i più frequenti, appaiono come puntini superficiali appena sporgenti; altri, in genere localizzati nel tessuto sottocutaneo, possono essere anche molto grossi e dalla forma irregolare. La grande maggioranza di queste lesioni non comporta alcuna complicazione, nonostante possano, in rari casi, ulcerarsi e sanguinare, spontaneamente o in seguito a traumi.

Un segno clinico caratteristico delle lesioni è che alla pressione con il dito il colorito rosso diminuisce o scompare e ritorna quando la pressione viene rilasciata (5, 6). Come descritto da Doorne et al. (9), sono stati utilizzati diversi tipi di trattamento nella gestione delle lesioni vascolari, inclusi corticosteroidi orali, iniezione intra-lesionale con un agente sclerosante, interferone a2b, trattamento laser, embolizzazione e chirurgia, sebbene la chirurgia possa portare a emorragie e l’area della lesione raramente guarisce con outcome estetico. Recentemente, l’evoluzione tecnologica applicata ai dispositivi per le cure chirurgiche ha portato allo sviluppo di nuovi dispositivi laser a diodi. I laser a diodi e neodimio:YAG per le procedure di chirurgia orale dei tessuti molli sono utili grazie al loro elevato assorbimento da parte dei cromofori, come l’emoglobina, la melanina e il collagene, e la loro capacità di taglio preciso mentre eseguono anche coagulazione ed emostasi (10).

In questo case report viene illustrata un’exeresi di una piccola lesione vascolare simil-angiomatosa presente sull’emipalato destro, escisso con metodica combinata lama fredda/laser a diodo (DMT S.r.l., Italia, MB)

Case report

Paziente di 44 anni, ex fumatrice, è giunta all’osservazione dell’Unità Clinica di Patologia Orale (Direttore Prof. Silvio Abati), presso il Dipartimento di Odontoiatria, IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano (Direttore Prof. E. Gherlone), inviata dal proprio odontoiatra e dal medico specialista reumatologo per il riscontro di una piccola anomalia rossastra nella fibromucosa dell’emipalato destro. La paziente dichiarava durante l’anamnesi di essere in cura presso il reparto di reumatologia di un Ospedale di Milano per artrite psoriasica, trattata con successo con methotrexate, e per celiachia. I recenti esami reumatologici evidenziavano inoltre positività ANA e anti-DNA con modesta linfopenia; in relazione alle artralgie presenti e al quadro compatibile con malattia autoimmune, e al sospetto di LES, veniva prescritta terapia con idrossiclorochina. Nel percorso diagnostico indicato dallo specialista reumatologo veniva esplicitamente richiesta la biopsia della lesione orale con indagine istopatologica. 

L’esame clinico endorale evidenziava la presenza di una lesione rilevata ovalare poco eritematosa di circa 6 mm di diametro, con al centro una piccola protuberanza di circa 2 mm di colore rosso vivo, indolore. La paziente riferiva un sanguinamento sporadico dell’area centrale arrossata (fig. 1). Veniva pertanto formulata l’ipotesi diagnostica di lesione vascolare di tipo “angioma rubino” della mucosa orale.  In relazione alla tipologia di lesione, alle sue dimensioni ridotte e alla necessità di studio istopatologico, si optava per l’adozione di una tecnica combinata per l’asportazione chirurgica della lesione, che garantisse la possibilità di effettuare lo studio istologico senza rischio di artefatti termici, ma che consentisse l’ottenimento di una buona emostasi iniziale.

La tecnica chirurgica adottata prevedeva l’exeresi vera e propria della lesione con utilizzo della lama fredda, con successivo impiego del dispositivo laser per poter ottenere la migliore coagulazione possibile, considerato il rischio di sanguinamento per la possibile presenza di vasi anomali. 

Previa firma del consenso informato, la paziente effettuava il collutorio preoperatorio con CHX 0,20%.  In seguito, veniva effettuata anestesia plessica senza addizione di vasocostrittore (mepivacaina cloridrato) in più punti circonferenziali e limitrofi alla lesione vera e propria. Con una incisione a losanga con bisturi e lama 15C distante circa 3 mm dalla lesione veniva quindi asportata la lesione vascolare con margini netti. La lesione escissa veniva poi posizionata su carta bibula, mantenendo l’orientamento spaziale iniziale così da permettere l’adeguata processazione istopatologica (fig. 2).

Si procedeva quindi al controllo locale dell’emostasi mediante cauterizzazione dei piccoli vasi sottomucosi con laser a diodo, potenza 4 watt in modalità continua e lunghezza d’onda 980 nm.  Sia l’operatore che il paziente erano stati dotati di occhiali protettivi ed era stata utilizzata una fibra ottica di 320 micron, senza contatto diretto con la zona di interesse (fig. 3). Al momento delle dimissioni alla paziente veniva prescritto un gel a base di aminoacidi e acido ialuronico per coadiuvare la guarigione della ferita.  Il tessuto prelevato veniva poi immerso in formalina al 10% e inviato presso il dipartimento di Anatomia patologica dell’IRCCS Ospedale San Raffaele (fig. 4).

L’esame istologico rilevava la presenza di proliferazione microvascolare compatibile con l’ipotesi diagnostica iniziale. Al primo controllo a 7 gg dall’intervento la paziente evidenziava la fase di guarigione iniziale con aspetto ottimale (fig. 5) e non segnalava sanguinamento o dolore, ma solo una leggera sensibilità nella zona di interesse.

Al controllo a 21 gg si apprezzava la fase avanzata di guarigione con un’area di modesto eritema postchirurgico e completa ricostruzione della breccia mucosa (fig. 6).

DISCUSSIONE

Gli angiomi sono neoplasie benigne per cui non è sempre necessario ricorrere a terapia. Nel caso in cui siano di notevoli dimensioni o siano situati in zone soggette a traumatismi devono però essere trattati, perché associati a un elevato rischio di sanguinamento. 

Gli angiomi possono essere superficiali (capillari) o profondi (cavernosi/venosi). Sul piano anatomo-patologico possono distinguersi:

• forme sottocutanee
• forme tuberose
• forme miste.

Clinicamente, nella maggior parte dei casi, gli angiomi orali si manifestano come aree a margini irregolari ben demarcate con colore rosso di diverse intensità (8). Generalmente essi sono piccoli, non comportano conseguenze e non richiedono trattamento ma se, per motivi estetici o funzionali, dovessero necessitare di trattamento, rispondono bene alla criochirurgia, all’ablazione laser o alle iniezioni intralesionali di corticosteroidi, agenti sclerosanti o interferone alfa. Il più delle volte l’esame diagnostico si effettua con la semplice osservazione nel corso di una visita medica. Per confermarne il sospetto diagnostico, dopo aver raccolto informazioni sul periodo in cui l’angioma è comparso, sulla sua grandezza e sulle tempistiche del suo sviluppo, si possono utilizzare diversi strumenti (14):

• eco-color-doppler, utile per definire la profondità della massa e soprattutto controllare la fase proliferativa
• RMN (risonanza magnetica nucleare), solo per alcune situazioni fisiopatologiche 
• arteriografia, da impiegare solo in casi di necessità (ad esempio, in caso di emangiomi molto grandi)
• biopsia, utilizzata solo in caso di necessità per accertare (diagnosi differenziale) che si tratti di un semplice emangioma e non di un tumore vascolare. 

La prognosi, nel 50% dei casi presenti nell’infanzia, è favorevole e si conclude con una regressione spontanea (5). In alcuni casi, però, gli angiomi possono presentare complicanze come necrosi, ulcerazioni superficiali, sanguinamenti o infezioni.

Attualmente la gestione terapeutica degli emangiomi include l’osservazione clinica per la valutazione di un’eventuale regressione, la terapia farmacologica o le terapie chirurgiche escissionali. Durante la rimozione chirurgica di queste lesioni devono essere messe in atto particolari precauzioni per evitare una possibile recidiva della lesione. D’altra parte, occorre prestare molta attenzione al fine di evitare esiti antiestetici irreversibili, soprattutto in aree esteticamente sensibili. Uno studio retrospettivo del 2020 ha valutato la qualità della cicatrice, il tasso di recidiva e la soddisfazione del paziente dopo diversi interventi chirurgici eseguiti mediante laser con diverse lunghezze d’onda. Nello studio sono stati inclusi un totale di 143 pazienti e 32 pazienti trattati con laser a diodi. È stato, dunque, dimostrato che il trattamento laser assistito di lesioni vascolari sulle labbra può essere considerato efficace indipendentemente dalla lunghezza d’onda utilizzata o dalla procedura di trattamento (fototermocoagulazione transmucosa, fotovaporizzazione ed escissione chirurgica). Il risultato estetico a 6 mesi di follow-up non ha presentato alcuna differenza significativa nella soddisfazione sia del paziente che del professionista (13).

Una delle principali indicazioni per l’utilizzo del laser in patologia orale è la gestione delle lesioni vascolari. In particolare, i laser Nd:YAG e a diodi con lunghezze d’onda presentando assorbimento selettivo e penetrazioni più profonde sono generalmente indicati per emangiomi capillari e malformazioni venose. Nonostante il promettente approccio di questi laser per le lesioni vascolari, c’è ancora poca letteratura riguardo a molti aspetti quali la lunghezza d’onda migliore per l’utilizzo in patologia orale, i risultati estetici a lungo termine quando vengono trattate zone estremamente estetiche e le diverse modalità di trattamento utilizzabili (escissione, fototermocoagulazione transmucosale e fotovaporizzazione) (12).

Il laser a diodi trova notevole applicazione nell’ambito della chirurgia orale e maxillo-facciale, apportando notevoli vantaggi operativi e terapeutici. I comuni dispositivi Laser a diodi utilizzati nella pratica clinica della chirurgia orale presentano lunghezze d’onda di 808 nm e 980 nm e mostrano un’elevata affinità per i coefficienti d’assorbimento dell’emoglobina. Il laser a diodi presenta, inoltre, un minore assorbimento da parte della melanina e una maggiore penetrazione tissutale, ma ha un effetto limitato per i reticoli vascolari con diametro inferiore agli 0,5 mm (3, 4). Questa particolare caratteristica risulta essere particolarmente rilevante per la rimozione diretta o coagulativa delle lesioni vascolari, dei granulomi piogenici gengivo-parodontali o, più genericamente, di tutte quelle lesioni infiammatorie caratterizzate da una generosa angiogenesi reattiva.

CONCLUSIONI

L’exeresi di angiomi con metodica combinata lama a freddo e laser diodi (980 nm) sembra dunque avere un’ottima prognosi e presenta una guarigione tissutale ottimale, come nel caso sopra descritto. La paziente ha riportato un’ottima guarigione senza segnalare dolore post-operatorio o sanguinamenti sia al follow-up, a 7 che a 21gg. È pertanto presumibile affermare che l’utilizzo del laser a diodi per il controllo dell’emostasi in simili lesioni conduce ad ottimi risultati, pur necessitando di ulteriori studi che prevedano un maggiore follow-up e un campione più ampio.