Espansione ed estrazione in ortodonzia intercettiva

Introduzione

La correzione delle discrepanze dento-basali mediante l’utilizzo dell’espansione delle arcate dentali o mediante le estrazioni dentali (1) è stato da sempre fonte di discussione e di studio in campo ortodontico. L’evoluzione tecnologica in campo diagnostico e di conseguenza l’ammodernamento delle apparecchiature ortodontiche hanno sicuramente permesso un migliore approccio preventivo intercettivo e hanno ridotto, ma non eliminato del tutto, i trattamenti con estrazioni dentali. Le tecniche di espansione si sono evolute ma tuttora rimane il problema della collaborazione nel paziente in evoluzione, quindi preferiamo adottare sistemi free-compliance e quindi fissi. Per quanto riguarda il concetto espansione-estrazione non è assolutamente nuovo ma fu proprio Dewel (2) nel 1967 a citare il problema di come sia necessario immediatamente correggere il problema trasversale prima di procedere a quello della correzione dento-basale con sequele estrattive.

Materiali e metodi

È stato analizzato un caso clinico con discrepanza dento-basale e deficit trasversale. Il paziente è stato sottoposto ad uno studio del caso che comprende foto del viso, foto intraorali, esami radiografici (ortopantomografia e una teleradiografia in proiezione latero-laterale) con relativo tracciato cefalometrico e modelli delle arcate dentali.
Dall’analisi di questi esami è scaturita una diagnosi scheletrica, dentale, estetica e una analisi dello spazio totale che ha guidato il nostro piano di cura nell’eseguire dapprima una fase di tipo espansivo e poi una fase estrattiva avvalendosi della metodica delle estrazioni seriate (3).
Al termine di questa fase il caso è stato trattato con una terapia con apparecchiature fisse di tipo edgewise su entrambe le arcate a cui è seguita una fase di contenzione fissa nell’arcata inferiore da canino a canino e rimovibile nell’arcata superiore.

Caso clinico

La paziente A.R. di sesso femminile di anni 8 e 4 mesi si è presentata alla nostra osservazione per un problema di affollamento.

Dopo aver eseguito un’analisi di studio completa corredata di foto del viso (fig. 1), foto intraorali (fig. 2),

modelli in gesso (fig. 3),

ortopantomografia (fig. 4) e teleradiografia con relativo tracciato cefalometrico (fig. 5), abbiamo redatto la seguente diagnosi ortodontica: II classe scheletrica, II classe dentale, affollamento grave. L’analisi dello spazio rileva una discrepanza dento-basale pari a 8,9 mm (fig. 6). La terapia comprende due fasi distinte: la prima una fase espansiva con espansore rapido di Haas per correggere la discrepanza trasversale tra le due arcate dentali (fig. 7), mentre la seconda una fase di estrazione seriata dapprima con estrazione dei c (fig. 8) e poi estrazione dei d ed enucleazione dei 4 inferiori (fig. 9). Al termine della completa eruzione di tutti i denti (fig. 10) il caso è stato ultimato con una fase di terapia fissa su entrambe le arcate. La documentazione finale evidenzia la buona riuscita del trattamento ortodontico (fig. 11-14). Il follow up a 30 mesi evidenzia la buona stabilità del caso (fig. 15-18).

Risultati e discussione

La discrepanza trasversale può richiedere diversi tipi d’intervento terapeutico; nel nostro caso specifico abbiamo ritenuto opportuno sfruttare l’utilizzo di un espansore rapido di Haas per la correzione dei diametri trasversi delle arcate dentali (4). I risultati post-espansione evidenziano clinicamente l’efficacia e l’efficienza di questo tipo di apparecchiatura in quanto possiamo ottenere risultati stabili in breve tempo e in assenza di collaborazione. In seguito, è stato rivalutato il caso e si è deciso per l’utilizzo di estrazioni seriate al fine di correggere la discrepanza dento-basale lasciando muovere i denti in una posizione di equilibrio funzionale con i tessuti molli e le strutture parodontali (5).

Timing terapia
La terapia espansiva così come quella estrattiva dà risultati validi se vengono rispettati i tempi d’intervento. Nella prima fase espansiva, il tempo ideale d’intervento è rappresentato dal momento in cui i primi molari permanenti stanno per erompere e venire in occlusione, utilizzando come dente di ancoraggio i secondi molari decidui. Questo momento nella maggior parte dei casi rappresenta il tempo ideale d’intervento sia per lo sviluppo della sutura, sia per lo stato fisiologico ed evolutivo del II molare deciduo e sia per la stabilizzazione dell’occlusione. La sequenza estrattiva invece deve rispettare i tempi di eruzione che variano da paziente a paziente.
Dapprima dobbiamo appurare di aver ottenuto un rapporto molare di I classe che ci fornirà un’occlusione stabile posteriore. A questo punto la prima fase è caratterizzata dall’estrazione dei canini decidui che ha come obiettivo quello di migliorare l’affollamento nel settore anteriore dell’arcata a livello incisale. Il secondo passaggio è quello di estrarre i primi molari decidui quando la radice dei primi premolari è formata almeno per la metà (6). Questo aspetto è molto importante in quanto influirà sull’eruzione precoce del primo premolare che è il candidato all’estrazione susseguente. L’estrazione dei primi premolari rappresenta il terzo passaggio ed ha il compito di sgombrare il campo all’eruzione del canino. Il timing corretto (7) e la sequenza operativa di questi passaggi rappresentano la chiave di successo nel trattare questo tipo di malocclusioni. ●