INTRODUZIONE
La lingua è un organo fondamentale per la suzione, deglutizione, masticazione, fonazione, respirazione; un frenulo linguale corto rappresenta un impedimento meccanico alle sue funzioni.
Già durante la vita intrauterina (14-16 settimane di gestazione) (Sajapala et al, 2017), la funzione linguale comprende sia la suzione che la deglutizione del liquido amniotico e attraverso la sua continua attività, la lingua induce la stimolazione della sincondrosi intermascellare (Guilleminault e Akhtar, 2015), partecipando alla normale crescita orale-facciale fino all’età adolescenziale. La fisiologica respirazione nasale è associata alla fisiologica posizione della lingua (Guilleminault et al, 2016).
Quando uno o più frenuli del cavo orale (linguale, labiali superiore mediano e/o laterale) sono corti o particolarmente fibrosi, le problematiche associate implicano il concetto anatomico di “legare” (tie o tether) e quello funzionale di “restrittivo” (restrictive), e per questo vengono descritti in lingua inglese con l’abbreviazione “restrictive tethered oral tissues” (RTOT, cioè tessuti orali legati restrittivi).
Più frequentemente diagnosticata come patologia isolata, la sua associazione con sindromi malformative geneticamente determinate (sindrome di Simpson-Golabi-Behemel, sindrome di Optiz, sindrome di Beckwitz-Wiedemann, sindrome oro-facciale-digitale; palatoschisi) (Moore et al, 1987; Björnsson et al, 1989; Gorski et al, 1992; Gorski et al, 1994; Forbes et al, 1995; Forbes et al, 1996; Klockars, 2007), ne suggerisce la sua trasmissione come tratto dominante autosomico legato al cromosoma X (Suter e Bornstein, 2009), che colpisce i maschi più delle femmine in un rapporto 3:1.
La stretta relazione e l’interdipendenza tra forma e funzione (teoria della “matrice funzionale” di Melvin Moss) (Moss,1985) spiega perché un frenulo linguale corto, con posizione bassa della lingua e le conseguenti limitate funzioni linguali, può essere correlato con un’alterata meccanica della suzione per insufficiente attacco e sigillo labiale al capezzolo materno (Ghaheri et al., 2017), con aerofagia, reflusso gastroesofageo del neonato e scarso aumento ponderale sino al possibile ritardo della crescita oro-facciale (Hand et al, 2020). Se la limitazione anatomico funzionale persiste dopo la nascita, nel bambino può insistere una deglutizione atipica, una prevalenza di respirazione orale, disturbi della crescita cranio-facciale, difficoltà della fonazione, sino ai disturbi del sonno (Lee et al, 2015). Queste alterazioni possono poi continuare nell’adolescente e nell’adulto con problemi ortodontici, problemi di salute orale e/o generale, tra cui modificazioni posturali [Olivi et al., 2012], ipertensione polmonare [Demirgüneş et al., 2009] e OSAS (obstructive sleep apnea syndrome) (Guilleminault et al, 2016).
Appare evidente che se gli operatori sanitari non diagnosticano e risolvono alla nascita un frenulo linguale corto, tale anomalia può portare ad una cascata di problematiche anatomiche e funzionali, in apparenza non direttamente associate ad essa, in differenti fasi della vita (Suter and Bornstein, 2009; Hand et al, 2020: Olivi et al, 2021), che vengono diagnosticate tardivamente da altri specialisti come il pediatra, l’otorino, il dentista, l’ortodontista, il logopedista, il fisioterapista, l’osteopata o qualsiasi altro terapista sanitario coinvolto con i problemi anatomici e funzionali associati a un frenulo corto linguale in differenti età della vita. La risoluzione chirurgica è la terapia consigliata nel neonato prima e nel bambino e adolescente poi. Per questi, gli autori hanno suggerito una valutazione clinico-funzionale per una possibile indicazione chirurgica (Olivi et al., 2011). In presenza di frenulo linguale corto (secondo Kotlow) associato a funzione linguale compromessa, la presenza di disturbi del linguaggio, deglutizione atipica, limitazioni dell’escursione di movimento linguale all’esame obbiettivo, impossibilità di “leccarsi” il labbro superiore e/o inferiore, incapacità della lingua di raggiungere lo spot retro-incisivo palatale a bocca spalancata, punta della lingua distorta, invaginata all’apice (indicativa di inserzione del frenulo vicino alla punta della lingua), sono tutti parametri clinico-funzionali indicativi per il rilascio chirurgico del frenulo linguale. È da considerare che un frenulo corto non è sempre anelastico o fibrotico e, nonostante la lunghezza ridotta, può consentire una normale mobilità linguale non necessitando quindi di un intervento chirurgico; anche l’elasticità del pavimento della bocca può mitigare gli effetti dell’anchiloglossia e favorire la mobilità linguale.
La diagnosi del frenulo linguale corto nel neonato, bambino e adolescente non rientra comunque negli scopi di questo articolo, che è invece finalizzato a presentare una tecnica mininvasiva di risoluzione della restrizione anatomica ed al suo recupero funzionale.
Tecniche chirurgiche
Diversi protocolli chirurgici sono indicati per i casi di anchiloglossia nei neonati, bambini e adolescenti.
Le tecniche chirurgiche convenzionali sono eseguite con forbici o bisturi, utilizzando frequentemente anestesia locale e sutura; richiedono abilità chirurgica, nonché capacità di lavorare con i piccoli pazienti. La frenotomia (incisione con rilascio del frenulo linguale) è la tecnica più comunemente utilizzata per i neonati poiché è la procedura più conservativa, semplice e rapida (Hong et al, 2010). La frenectomia (incisione e taglio del frenulo linguale) è una procedura più invasiva e di difficile esecuzione nei neonati e viene riservata ad adolescenti e giovani adulti con frenuli corti e spessi, essendo, per tali fasce di età, una tecnica più predicibile della frenotomia (Kupietzky e Botzer, 2005).
Tecnica chirurgia laser di rilascio del frenulo linguale corto nel neonato
La tecnica laser è una valida alternativa alla chirurgia tradizionale.
È semplice e veloce da eseguire, non necessita di sutura e nel neonato non richiede l’utilizzo di anestesia. È altamente consigliato l’uso di ingrandimenti da 4x a 6x, per permettere di ottimizzare la mininvasività dell’intervento laser, sfruttando e amplificando i vantaggi di visibilità ottenuti con l’utilizzo del laser.
La frenotomia/frenulectomia linguale eseguita con il laser prevede la scelta della lunghezza d’onda affine al cromoforo prevalente nel tessuto bersaglio (emoglobina, acqua, collagene). A seconda della lunghezza d’onda scelta, il laser produce un buon controllo del sanguinamento della ferita chirurgica, migliorando l’accesso, la visuale e la precisione dell’intervento grazie al minimo sanguinamento; questi vantaggi riducono grandemente gli effetti collaterali riportati in letteratura per questo intervento eseguito con tecniche convenzionali (Constantine et al., 2011; Hand et al, 2020). Il buon controllo del sanguinamento evita anche l’utilizzo delle suture, passaggio complicato nei bambini.
Gli autori utilizzano, per questo intervento nel neonato, laser a diodi nello spettro visibile (445-450nm) o invisibile nel vicino infrarosso (da 980 a 1940nm) della luce, per il loro specifico elevato assorbimento in emoglobina e ossiemoglobina (Hand et al, 2020). I laser ad erbio (Er,Cr:YSGG 2780nm ed Er:YAG 2940nm), assorbiti dall’acqua e dai tessuti più fibrosi, vanno invece utilizzati nel neonato senza acqua di raffreddamento, per evitare ristagni ed ingestione accidentale ed incontrollata di acqua da parte del neonato (Kotlow, 2004; Margolis, 2008; Olivi et al, 2021).
Chirurgia funzionale del frenulo linguale corto nei bambini e negli adolescenti
Quando un frenulo linguale corto viene diagnosticato tardivamente, la soluzione chirurgica è spesso indirizzata verso una procedura convenzionale. Oggi la tecnologia laser consente un intervento chirurgico precoce, semplice ed efficace che non necessita di abilità chirurgiche particolari e che può essere eseguito dallo stesso pedodontista, ortodontista, o dentista generico, offrendo così al paziente un trattamento completo, dalla diagnosi alla terapia mininvasiva. Il campo operatorio, quindi l’anatomia linguale, i vasi e nervi linguali, gli orifizi e i dotti delle ghiandole salivari, va studiato con attenzione durante una visita preliminare di valutazione del paziente, indirizzando la scelta terapeutica. Quando la componente fibrosa del frenulo è più sviluppata e rappresentata, i laser ad erbio nel medio infrarosso (2780nm-2940nm) e i laser CO2 nel lontano infrarosso (9300nm-10600nm) sono più indicati nei frenuli corti e spessi.
questo, nei bambini e negli adolescenti gli autori preferiscono rilasciare il frenulo utilizzando un laser erbiium:YAG (2940nm, LigthWalker AT-ST e SkyPulse), dotato di punta conica in zaffiro (400 o 600 micron) di diverse lunghezze (9 o 14 mm) (Genovese e Olivi, 2008; Genovese e Olivi, 2010) e della tecnologia della variazione di impulso. L’utilizzo di impulsi di 300 microsecondi (SP, short pulse) permette infatti un migliore effetto ablativo in caso di frenulo molto fibroso; la durata dell’impulso di 600 microsecondi (LP, long pulse) permette invece un miglior controllo termico del sanguinamento in caso di componente fibrosa meno rappresentata. L’incisione del frenulo viene eseguita con energia compresa tra 120 e 160 mJ, a seconda dell’impulso scelto e della composizione del tessuto target. La frequenza di impulso più utilizzata dagli autori è quella di 15 impulsi al secondo per consentire un maggiore controllo chirurgico e garantire un sufficiente tempo di rilascio termico. La potenza, a 15Hz, varia da 1,8W (a 120mJ) a 2,4W (a 160mJ) e questa si può aumentare riducendo al minimo l’energia e aumentando la frequenza di ripetizione degli impulsi per ottenere una maggiore potenza di taglio (da 2,4W-20Hz a 3,6W-30Hz). La tecnica presentata per questo tipo di intervento viene definita dagli autori come “chirurgia funzionale”. Infatti, il disegno delle incisioni e la loro estensione, oltre a considerare le limitazioni anatomiche, sono mirati ad ottenere un rilascio funzionale della lingua. L’incisione si estende e approfondisce sino ad ottenere un rilascio del frenulo tale da migliorare i basilari movimenti della lingua, che saranno testati intraoperatoriamente per determinare il raggiunto benefico rilascio. La lingua è tenuta verso l’alto con una garza o, meglio, con uno speciale retrattore della lingua (strumento LinguaSTIK PRO e strumento di Lorenz). L’intervento, se ben eseguito, è sicuro, rapido, e richiede una quantità minima di anestesia. La prima incisione (n°1) del frenulo è verticale, lungo l’asse del frenulo e parte immediatamente distale alle ghiandole salivari, arrivando fino all’inserimento del frenulo sul corpo linguale, vicino alla punta della lingua, consentendo un rilascio immediatamente visibile. Un’attenta incisione orizzontale (n°2) segue la prima: viene eseguita all’interno della ferita chirurgica che si apre automaticamente, a forma di diamante, durante la prima incisione. Durante questa fase è necessaria una buona visibilità del campo operatorio resa possibile dai sistemi ingrandenti (microscopio operatorio o loops) e dallo spray d’acqua del laser ad erbio che mantiene ”deterso” e visibile il campo operatorio, fondamentale per identificare le strutture anatomiche del pavimento della bocca, le fibre collageniche ed elastiche del frenulo, i dotti e le ghiandole salivari, i vasi, le fibre muscolari del genioglosso e della sua fascia. I vasi sanguigni (vene linguali) sono normalmente localizzati lateralmente alla linea mediana, mentre il nervo linguale, normalmente rimane dietro a queste a sinistra e destra. L’estensione dell’incisione orizzontale non andrà quindi mai oltre questi punti di repere laterali. Distinguere queste strutture anatomiche consente un approccio molto più sicuro all’area chirurgica, oltre che selettivo per le strutture fibrose e quindi minimamente invasivo, evitando sanguinamenti indesiderati dai vasi nascosti. Un’incisione finale (n°3) più superficiale collega verticalmente la ferita chirurgica a diamante sino all’inserzione del frenulo sulla lingua, generalmente sulla punta, rilasciando delicatamente l’incisura (a forma di cuore o “cleft”) presente sulla lingua tipica dell’anchiloglossia grave, quando la porzione di lingua libera è molto ridotta (Kotlow, 1999). Utilizzando il laser erbium:YAG con la modalità illustrata si eviterà un importante sanguinamento dei vasi linguali; il minimo rialzo termico tissutale, l’assenza di carbonizzazione spesso presente utilizzando lunghezze d’onda nel visibile, vicino e lontano infrarosso, consentono poi un processo di guarigione con minore prevalenza di tessuto connettivo di riparazione, cicatrice minima, con un aumento di formazione di tessuto, se la terapia e lo stretching miofunzionali sono applicati correttamente. A differenza del neonato, l’intervento viene eseguito utilizzando sempre lo spray del manipolo (10 ml/min), impostando correttamente lo spray aria/acqua sul software (2/3), per minimizzare l’innalzamento della temperatura e di conseguenza la formazione di tessuto cicatriziale e dolore postoperatorio. Gli autori consigliano di operare sempre in anestesia locale, evitando qualsiasi fastidio sgradevole al paziente durante l’intervento, e consentendo anche un completo rilascio del frenulo. Il sanguinamento limitato elimina la necessità di suture, passaggio tecnico spesso difficile nei bambini, diminuendo anche il tempo operatorio. La recidiva post-chirurgica dopo frenulectomia laser descritta da alcuni autori (Junqueira et al, 2014) può essere correlata ai casi trattati senza anestesia (Olivi et al, 2010) per mancata completezza del trattamento, o a casi eseguiti con eccessivo effetto termico (assenza di spray di raffreddamento o utilizzo di laser molto termici), e relativa guarigione con componente cicatriziale prevalente. L’incidenza della recidiva dopo l’intervento è comunque minima e dipende oltre che dalla tecnica anche dalla corretta lunghezza d’onda laser utilizzata e dalla concomitante terapia miofunzionale (Campan, 1996; Ferrante, 2004; Saccomanno et al, 2012). L’esperienza clinica degli autori conferma che il rilascio chirurgico del frenulo linguale eseguito con il laser e con l’anestesia locale, seguito da terapia miofunzionale, è confortevole e generalmente ben tollerato ed accettato nella maggior parte dei pazienti (Haytac e Ozcelik, 2006; Genovese e Olivi, 2008; Kara, 2008; Olivi et al, 2012).
L’intervento precoce di rilascio del frenulo nel primo mese di vita (30-45 giorni) permette di risolvere le restrizioni funzionali linguali e proseguire il fisiologico allattamento al seno. L’utilizzo di laser a diodi (da 445nm a 1940nm), così come di laser ad erbio senz’acqua (2780-2940nm), sono tutte scelte valide per un intervento mininvasivo.
Quando la diagnosi precoce del frenulo linguale corto viene omessa alla nascita, è importante intercettare e correggere le correlate alterazioni morfo-funzionali della crescita del bambino il prima possibile, prevenendo il verificarsi di una viziosa cascata di menomazioni funzionali che coinvolgono diversi distretti corporei di pertinenza di diversi specialisti pediatrici. Per questo è necessario un approccio multidisciplinare per completare la terapia chirurgica di rilascio del frenulo e migliorare i risultati, diminuendo così la recidiva delle patologie associate. La procedura di rilascio del frenulo linguale nei bambini e negli adolescenti si è dimostrata semplice e sicura utilizzando il laser erbium:YAG (2940nm), con spray d’acqua, con buona tolleranza del decorso post-operatorio.
Prima di eseguire un intervento di frenotomia linguale sul paziente è raccomandato un periodo di formazione sulla fisica di base della laser terapia e sulla specifica tecnica chirurgica da utilizzare.
){kind=link}