Decorso postoperatorio nell’avulsione dei terzi molari inclusi: un confronto tra strumentazione piezoelettrica e rotante ad alta velocità

Scopo del lavoro: L’obiettivo di questo lavoro è confrontare il decorso postoperatorio successivo alle estrazioni chirurgiche dei terzi molari inclusi disodontiaci (inferiori e superiori), trattati con due diverse tecniche: tecnica osteotomica piezoelettrica o strumentazione rotante ad alta velocità. 
Materiali e metodi:

Nello studio sono stati inclusi 20 pazienti con terzi molari inferiori inclusi e 20 con terzi molari superiori inclusi. I pazienti suddivisi tra tecnica piezoelettrica e strumentazione rotante sono stati ulteriormente suddivisi in 2 sottogruppi, a seconda che l’elemento trattato fosse superiore o inferiore. 

Ventiquattro ore dopo l’intervento chirurgico, sono stati valutati in entrambi gruppi tre parametri diversi: il dolore soggettivo, la tumefazione facciale ed il serramento. 

Risultati:

I risultati di questo studio mostrano che la chirurgia piezoelettrica, rispetto alla tecnica osteotomica rotante ad alta velocità, riduce le complicanze postoperatorie nella chirurgia dei terzi molari inclusi. Inoltre, il minor traumatismo consente al paziente un periodo postoperatorio più confortevole, con assunzioni ridotte di farmaci antidolorifici. 

Conclusioni:

Da questa analisi è possibile evincere che il trattamento con strumento piezoelettrico migliora il decorso postoperatorio del paziente in termini di dolore e trisma, inoltre si ha sempre la sicurezza di operare con una selettività precisa ed affidabile dello strumento. 

INTRODUZIONE

Lo scopo di questo lavoro è confrontare le sequele postoperatorie in seguito all’intervento chirurgico di estrazione dei terzi molari inferiori e superiori inclusi disodontiaci, trattati con tecnica osteotomica piezoelettrica o con strumentazione rotante ad alta velocità. 

MATERIALI E METODI

Gli strumenti utilizzati sono stati i seguenti.

  • Manipolo dritto Kavo INTRAmatic 10 CN 
  • Velocità di azionamento max. 40.000 giri/min. Trasmissione numero di giri 1:1
  • Marcatura 1 anello blu
  • Morsetto a pulsante Ø 1,6 

Possono essere utilizzate frese o trapani mole conformi alla norma DIN EN ISO 1797-1 tipo 3 

  • Piezoelettrico Biosafin Easy Surgery 
  • Tensione alimentazione 230V -50/60hz Potenza nominale 170VA
  • Vibrazione massima 200 micron Frequenza di lavoro 22-38 Khz 

Nello studio sono stati inclusi 20 pazienti con terzi molari inferiori inclusi e 20 con terzi molari superiori inclusi. 

Criteri di inclusione ed esclusione 

Nello studio sono stati inclusi pazienti:

  • con età compresa tra 18 e 35 anni
  • in buona salute
  • di sesso maschile e femminile
  • senza stati infiammatori orali importanti in atto
  • con terzi molari inclusi o ad inclusione parziale ossea in disodontiasi. 

Sono stati presi in considerazione solo interventi di exeresi di terzo molare inferiore incluso o parzialmente incluso, di simile difficoltà, comprendenti osteotomia e odontotomia (quando necessaria) e con un tempo di intervento, per ciascuna avulsione, che non differisse di più di 10 minuti in eccesso o in difetto dalla durata media di tutti gli interventi (25 minuti). La posizione del terzo molare inferiore doveva essere mesioverso e di simile difficoltà, in generale tutta la corona dell’ottavo si doveva trovare anteriormente al ramo mandibolare e presentare un piano occlusale compreso tra quello del settimo e la linea di giunzione amelo-cementizia del secondo molare.

Nello studio sono stati esclusi pazienti:

  • con problematiche patologiche sistemiche
  • in terapia con farmaci anticoagulanti e antiaggreganti 
  • in terapia con farmaci per ipertensione
  • trapiantati
  • con controindicazioni alla chirurgia
  • con controindicazioni alla somministrazione di ibuprofene
  • con pericoronariti acute al momento dell’intervento
  • con assunzione recente di farmaci antinfiammatori 

Tutti i pazienti sono stati informati della natura dello studio e il consenso informato è stato ottenuto prima dello svolgersi dell’intervento. 

  • GRUPPO A(S) -> con Piezoelettrico, 10 elementi superiori
  • GRUPPO A(I) -> con Piezoelettrico, 10 elementi inferiori
  • GRUPPO B(S) -> con Rotanti, 10 elementi superiori
  • GRUPPO B(I) -> con Rotanti, 10 elementi inferiori 

Lo stesso protocollo terapeutico è stato applicato a entrambi i gruppi. Ventiquattro ore dopo l’intervento chirurgico, sono stati valutati in entrambi gruppi tre parametri diversi: il dolore soggettivo, la tumefazione facciale ed il serramento. 

Protocollo per il controllo del dolore nel postoperatorio nelle estrazioni dei terzi molari inclusi 
  1. Antibiotico: Augmentin 1 cpr ogni 12 ore per 6 gg. L intervento è stato programmato il terzo giorno di terapia antibiotica. 
  2. Ghiaccio: applicare del ghiaccio subito dopo l’intervento e continuare l’applicazione nelle 12 ore successive all’intervento a fasi alterne. 
  3. Antidolorifico: Fans (se non allergico) ibuprofene 600 mg nel post-operatorio (prima della fine dell’effetto dell’anestesia) somministrato al termine dell’intervento e successivamente ibuprofene 400 mg all’occorrenza a seconda del paziente. 
  4. Autovalutazione del dolore a casa: dolore medio nelle 72h successive all’intervento, secondo la scala VAS da 0 a 10.
  5. Valutazione dei parametri dello studio 
  6. Tumefazione facciale o l’edema è stato ottenuto dalla somma delle distanze trago-pogonion, trago-commessura labiale, gonion commessura palpebrale prima e dopo 24 ore dall’intervento
  7. Trisma o serramento: il serramento postoperatorio è stato ottenuto calcolando la differenza tra la massima apertura della bocca prima e dopo l’atto chirurgico. I punti di repere sono stati i margini incisali degli incisivi centrali superiori ed inferiori. Sono state misurate le aperture massime prima dell’intervento e dopo 24 ore.
  8. Valutazione del dolore attraverso la scala VAS 

RISULTATI

Dolore gruppo A

Tabella 1.

Dolore Gruppo B 

Tabella 2.

NB: compresse conteggiate esclusa la prima da 600mg assunta dopo l’intervento. 

Il dolore medio per l‘intervento espresso tramite la scala V.A.S è in tabella 3.

Compresse somministrate nei 7gg

Tabella 4.

Il tempo impiegato in media per l’intervento chirurgico è stato:

  • gruppo A: superiore 27+-5 minuti – inferiore 32+- 5 minuti 
  • gruppo B: superiore 18+-5 minuti – inferiore 23+- 5 minuti 

La massima apertura della bocca prima dell’intervento chirurgico è stata in media di 43,9 mm nel gruppo A (osteotomia piezoelettrica) e di 41,2 mm nel gruppo B (tecnica osteotomica rotante ad alta velocita).

Dopo 24 ore, l’escursione mandibolare si è ridotta in media a 31,7 mm nel gruppo A e a 24,4 mm nel gruppo B.

Valori medi di apertura della bocca

Tabella 5. 

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

La chirurgia piezoelettrica fu introdotta in odontoiatria nel corso del 1970, quando Horton et al. (Horton JE, Tarpley Jr TM, Wood LD. The healing of surgical defects in alveolar bone produced with ultrasonic instrumentation, chisel, and rotary bur. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975;39(4):536–46.) indagarono il processo di guarigione di siti chirurgici su animali, esaminando gli aspetti clinici e istologici di tre tecniche osteotomiche: scalpello, strumenti a ultrasuoni e fresa montata su manipolo a bassa velocità. L’obiettivo era analizzare istologicamente i siti operati durante il decorso postoperatorio a 1, 3, 7, 14, 28, 56 e 90 giorni.

Tab. 3
Tab. 4 Compresse somministrate nei 7gg.
Tab. 4 Compresse somministrate nei 7gg.

Questi autori osservarono che il processo di guarigione può essere considerato simile per le tecniche osteotomiche con strumenti a ultrasuoni o con scalpello; tuttavia, fu riscontrata una guarigione peggiore del tessuto osseo nei siti trattati con la fresa, ove si apprezzavano degenerazione degli elementi cellulari lungo i bordi dell’osteotomia, persistenza di tessuto fibrovascolare e ridotta reattività di osteoblasti e osteoclasti. La chirurgia piezoelettrica è stata rivalutata definitivamente alla fine degli anni Ottanta e a tutt’oggi è considerata una valida tecnica alternativa per la chirurgia ossea orale e maxillo-facciale, in quanto produce minori complicanze postoperatorie. Pochi, e contrastanti nei risultati, sono gli studi presenti in letteratura che hanno ricercato una relazione tra le sequele postoperatorie e il tipo di tecnica osteotomica utilizzata nella chirurgia di terzi molari inferiori inclusi. Gonzalez-Garcia et al. hanno riscontrato un aumento delle complicazioni postoperatorie, e una riduzione della percentuale totale di successo, dopo interventi di distrazione ossea eseguiti con tecnica osteotomica piezoelettrica, rispetto a quelli in cui l’osteotomia era stata eseguita con tecnica rotante tradizionale. Al contrario Sortino et al., in uno studio prospettico (Sortino F, Pedulla E, Masoli V. The piezoelectric and rotatory osteotomy technique in impacted third molar surgery: comparison of postoperative recovery. J Oral Maxillofac Surg 2008;66 (12):2444–8.), hanno mostrato una riduzione del serramento e della tumefazione facciale, dopo estrazione di terzi molari inferiori inclusi, trattati con tecnica osteotomica piezoelettrica, piuttosto che con osteotomia mediante tecnica rotante. Anche Crippa et al. hanno riportato minore dolore postoperatorio, specie dopo 1 e 3 giorni, a seguito di mastoidectomie eseguite mediante piezochirurgia, rispetto a quelle effettuate con tecnica rotante, con microfrese. Istologicamente, in uno studio su maiali, Romeo et al. hanno mostrato che l’osteotomia eseguita con tecnica piezoelettrica produce minori segni d’insulto termico ai margini delle biopsie ossee, rispetto a quelle eseguite con tecnica rotante ad alta o anche a bassa velocità. In questo studio sono state confrontate le sequele postoperatorie dopo chirurgia di terzi molari inferiori inclusi, eseguita con tecnica piezoelettrica oppure osteotomica rotante con fresa e manipolo ad alta velocità, applicando i medesimi protocolli chirurgici e metodi di misurazione in entrambi i gruppi esaminati. L’estrazione di terzi molari inferiori inclusi è un intervento frequente in chirurgia orale, tuttavia spesso comporta fastidiose complicanze postoperatorie per il paziente, quali la tumefazione facciale e il serramento mandibolare.

Tab. 4 Compresse somministrate nei 7gg.

I risultati di questo studio mostrano che l’osteotomia piezoelettrica riduce la tumefazione facciale e il serramento postoperatorio, anche se aumenta la durata dell’intervento chirurgico. Tuttavia, quest’ultimo effetto può essere considerato meno rilevante, se confrontato con la riduzione delle complicanze postoperatorie ed in particolare trisma e dolore. 

Tab. 5 Valori medi di apertura della bocca.

Per verificare se vi fosse differenza tra i metodi A e B relativamente al dolore riportato dai pazienti e al numero di compresse assunte dopo l’intervento, data la bassa numerosità campionaria e la natura delle variabili rilevate (il dolore è misurato su una scala Likert ordinale e il numero di compresse è un dato di conteggio, per cui non si può assumere la normalità dei dati), è stato utilizzato il test non parametrico di Mann-Whitney per il confronto di due campioni indipendenti. Tale analisi è stata effettuata sull’intero campione e poi stratificando per la parte trattata (inferiore o superiore). In particolare, abbiamo testato l’ipotesi che il dolore riportato dai pazienti trattati con il metodo A, e il numero di compresse da loro assunto, fosse inferiore a quanto riportato, in termini di dolore e compresse assunte, dai pazienti trattati con il metodo B (test unidirezionale). 

Le analisi sono state effettuate utilizzando il software statistico R (versione 3.3.1, R Core Team, 2016). I test sono stati condotti fissando il livello di significatività al 5%. 

Possiamo concludere che i pazienti trattati con il metodo A riportano un livello di dolore significativamente inferiore (p=0.00014) rispetto a quello riportato dai pazienti trattati con il metodo B. Inoltre, i pazienti trattati con il metodo A assumono un numero di compresse significativamente inferiore (p<0.0001) rispetto a quelli trattati con il metodo B. 

Lo stesso effetto si ottiene nelle analisi stratificate per parti trattate. Considerando solo i soggetti trattati nella parte inferiore, si osserva che i pazienti trattati con il metodo A riportano un livello di dolore significativamente inferiore a quello riportato dai pazienti trattati con il metodo B (p=0.0091) con una riduzione significativa anche nel numero di compresse assunte (p=0.0018). 

Considerando poi solo i soggetti trattati nella parte superiore, i pazienti trattati con il metodo A riportano un livello di dolore significativamente inferiore a quello riportato dai pazienti trattati con il metodo B (p=0.0036) e assumono un numero di compresse significativamente inferiore (p=0.0086) rispetto ai pazienti trattati con il metodo B. 

La chirurgia piezoelettrica, rispetto alla tecnica osteotomica rotante ad alta velocità, riduce le complicanze postoperatorie nella chirurgia dei terzi molari inclusi, nello specifico rende più sicuro l’intervento per quanto riguarda gli ottavi inferiori, preservando il nervo mandibolare ed evitando possibili lesioni. Inoltre, il minor traumatismo consente al paziente un periodo postoperatorio più confortevole, con assunzioni ridotte di farmaci antidolorifici. 

La valutazione della tumefazione facciale è stato complessa e difficile da misurare nonostante i punti di repere individuati (commessura labiale, zigomo, orbita ed angolo esterno dell’occhio), per questo motivo al fine di avere dati reali e precisi si è preferito dopo i primi casi di non tenere in considerazione questo dato di misurazione. 

Il serramento, ovvero il trisma, invece è stato un semplice ed efficace metodo di valutazione per lo studio.

Durante il controllo è stato, comunque, chiesto al paziente se avesse notato gonfiore e se si quanto (poco-moderato-molto) per avere un dato soggettivo del paziente, il quale naturalmente non ha valore assoluto di scientificità ma solo come ulteriore dato di raccolta. 

In conclusione, da questa analisi è possibile evincere che il trattamento con strumento piezoelettrico migliora il decorso postoperatorio del paziente in termini di dolore e trisma, inoltre si ha sempre la sicurezza di operare con una selettività precisa ed affidabile dello strumento.

Bibliografia:

Blaeser BF, August MA, Donoff RB. Panoramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:417-21. 

Tomaso Vercellotti. La chirurgia ossea piezoelettrica “Una nuova era”2016; Pag 30-95

Barone A, Marconcini S, Giacomelli L, Rispoli L, Calvo JL, Covani U. A randomized clinical evaluation of ultrasound bone surgery versus traditional rotary instruments in lower third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg. 2010; 68(2): 330-336. 

Chiapasco M, De Cicco L, Marrone G. Side effects and complications associated with third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 76:412-20. 

Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM, Dodson TB. Risk factors for inflammatory complications following third molar surgery in adults. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:2213-8. 

Gay-Escoda C, Berini-Aytes L, Pinera-Penalva M. Accidental displacement of a lower third molar: report of a case in the lateral cervical position. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:159. 

Materials and methods:

The study included 20 patients with lower impacted wisdom teeth and 20 patients with upper impacted wisdom teeth. Patients were divided between piezoelectric and high-speed rotary techniques and further divided into 2 subgroups by the position of the treated element: superior or inferior. Twenty-four hours after surgical extraction, three different parameters were evaluated in both groups: subjective pain, facial swelling and clenching.

Aim of the work:

The aim of the present study is to compare postoperative outcomes following the surgical removal of third molars affected by disodontiasis (lower and upper), treated with two different techniques: piezosurgery with high-speed rotary techniques.

Results:

The results of this study show how the piezoelectric surgery, compared to high-speed rotary technique, reduces postoperative complications in surgical extraction of impacted third molars. Furthermore, the lower trauma allows a more comfortable postoperative period, with reduced intakes of pain-relieving drugs.

Conclusion:

From this analysis it is possible to deduce how piezoelectric technique improves the patient’s post-operative outcomes in pain and trismus, in addition to the safety of use given by the cutting selectivity characteristics.