Reale necessità della profilassi antibiotica nella chirurgia dei terzi molari inclusi: revisione dei protocolli degli ultimi 10 anni

L’avulsione chirurgica dei terzi molari è ormai diventata una pratica chirurgica comune in odontoiatria.

Tuttavia, è una pratica che può esporre i pazienti a un rischio significativo di infezione intra e post-operatoria.

I protocolli antibiotici che vengono eseguiti durante questo intervento chirurgico sono diversi e tendono a valutare sempre le condizioni cliniche dei pazienti come anche la presenza di allergie o intolleranze (1,2).

Negli ultimi anni, la necessità di intraprendere la profilassi antibiotica nei pazienti sottoposti a questo tipo di chirurgia è stata molto dibattuta, valutando il rapporto costi/benefici. Oltre alla profilassi antibiotica sistemica, durante l’operazione vengono spesso eseguite anche disinfezioni topiche del campo operatorio e vengono prescritte terapie domiciliari topiche da eseguire nelle fasi post-operatorie.

Tuttavia, è sempre possibile il rischio di infezioni intra e post-operatorie. La prescrizione di antibiotici sistemici per la prevenzione di complicanze (come alveoliti e mucositi) durante l’estrazione del terzo molare è una pratica diffusa tra gli odontoiatri, ma al tempo stesso anche controversa. La controversia deriva dal fatto che la terapia antibiotica profilattica non è indicata in pazienti sani, poiché l’uso inappropriato di antibiotici mette i pazienti a rischio di reazioni avverse e contribuisce allo sviluppo di resistenze antibiotiche.

Inoltre, considerando il rapporto costi-benefici, revisioni sistematiche e meta-analisi pubblicate non supportano sempre l’uso profilattico di routine degli antibiotici (3-6). In ogni caso va evidenziato che i pazienti sottoposti a questa terapia chirurgica, oltre alla profilassi antibiotica, sono spesso costretti a intraprendere altre terapie farmacologiche basate su durata e complessità dell’intervento, per la gestione della fase post-operatoria (7,8).

L’eruzione dei quattro terzi molari stabilisce il completamento della dentatura permanente: in condizioni normali, ogni dente del giudizio occupa l’ultima posizione, così come la più interna, di ogni semi-arco dentale. Tuttavia, i terzi molari non sempre completano questa fase di eruzione: non è raro che uno o più denti del giudizio rimangano inclusi nella compagine ossea o mucosa in maniera parziale o totale (9-11).

L’obiettivo finale di questa revisione è capire quali protocolli antibiotici sono più utilizzati durante questo intervento e quindi valutare i loro vantaggi e svantaggi. La revisione ha quindi la funzione di evidenziare tutti i protocolli e di portare al clinico un’importante nozione su quali siano i migliori da utilizzare anche in base alle condizioni cliniche e chirurgiche del paziente.

MATERIALI E METODI

Le domande che sono scaturite in merito alla registrazione secondo i parametri PICO (Patient Intervention Comparison Outcome) sono le seguenti:

• quali sono i protocolli antibiotici più utilizzati durante la chirurgia di estrazione del dente del giudizio?
• Ci sono alternative maggiormente utili per il paziente?

Il metodo di indagine ha seguito gli esami delle banche dati elettroniche e le ricerche a mano. È stata effettuata una ricerca di cinque banche dati elettroniche, tra cui Ovid MEDLINE, PubMed, EMBASE, e Odontoiatria e scienze orali e biomateriali, per studi pertinenti pubblicati in lingua inglese da febbraio 2009 a marzo 2019.

Le ricerche eseguite sia in maniera digitale che analogica avevano come topic l’estrazione del terzo molare e la profilassi antibiotica nel periodo febbraio 2009-marzo 2019. La ricerca era limitata agli articoli in lingua inglese. È stata effettuata una ricerca approfondita delle liste di riferimento nei manoscritti registrati al fine di aggiungere studi significativi e aumentare la sensibilità della revisione.

Le Medical Subject Headings (MeSH) sono state applicate per trovare le parole chiave adatte alla presente revisione. Le parole chiave selezionate per la ricerca nei database scientifici sono state: “antibiotic prophylaxis” o “antibiotic” – “third molar” o “wisdom teeth” – “extraction”.

Due revisori hanno analizzato singolarmente i documenti ottenuti al fine di selezionare i criteri di inclusione ed esclusione.

I revisori hanno correlato le loro valutazioni e analizzato le differenze confrontando i manoscritti e consultando un terzo revisore senior con esperienza quando non è stato possibile raggiungere il consenso. Per la fase della revisione degli articoli full-text è stata eseguita una doppia analisi indipendente completa.

I manoscritti selezionati nell’analisi riguardavano la ricerca sperimentale e clinica su esseri umani e animali pubblicata in lingua inglese. Sono state escluse lettere, editoriali, case report e tesi di dottorato.

I testi completi di tutti gli studi relativi ai principali argomenti di revisione sono stati ottenuti per confrontare i parametri di inclusione:

• profilassi farmacologica e estrazione del terzo molare;
• studi clinici randomizzati controllati.

I seguenti parametri di esclusione per i manoscritti sono stati decisi come segue:

ricerca nel trattamento di pazienti con malattie specifiche generali, malattie cardiache, malattie da pressione sanguinolenta, pazienti infetti da virus, osteoporosi, disturbi immunologici, diabete mellito non controllato o altre condizioni sistemiche correlate al rischio chirurgico;

• informazioni insufficienti sull’argomento selezionato;
• studi su animali in cui i difetti ossei creati erano verticali e orizzontali;
• studi su animali o in vitro;
• articoli pubblicati prima del 1 febbraio 2009;
• nessun accesso al titolo e al numero astratto in lingua inglese.

RISULTATI

La prima ricerca della letteratura ha dato un numero elevato di risultati: 140. Successivamente, sono stati applicati filtri per rendere la ricerca e i risultati più specifici.

Prima sono stati valutati gli studi degli ultimi 10 anni (73 studi), sull’uomo (53), poi quelli accessibili (per poterne analizzare i risultati), poi ulteriormente filtrate le RCT e poi quelli in inglese. Solo 12 studi (12-23) sono stati inclusi in questa recensione. Le parole chiave utilizzate per cercare nei database sono le seguenti:

• “antibiotic prophylaxis” o “antibiotic”
• “third molar” o “wisdom teeth”
• “extraction”.

I risultati ottenuti successivamente sono stati classificati in base al dosaggio, al tipo di farmaco e al tipo di chirurgia o di estrazione eseguita. Gli studi presi in considerazione dal nostro articolo sono tutti studi randomizzati controllati (RCT).

Ogni articolo presenta informazioni sull’uso dei protocolli antibiotici durante la chirurgia di estrazione del dente del giudizio. Le informazioni sono state correlate tra loro e mostrate nella tabella 1.

Alcuni studi prendono in considerazione la durata dell’intervento, aspetto non valutato in questo studio e non presente nelle tabelle, il quale sembra avere un’importanza decisiva nella gestione delle complicanze.

Su altri argomenti gli autori non si trovano in accordo, ma la maggior parte degli studi evidenzia che dolore, gonfiore, febbre, edema, ridotta apertura della bocca o infezione del sito chirurgico post-operatorio non mostrano differenze significative tra i gruppi indagati.

Pertanto, non abbiamo significative differenze statistiche tra i diversi tipi di antibiotici e tra antibiotico e placebo, portando alla conclusione che eseguire un intervento chirurgico sui denti del giudizio in assenza di profilassi antibiotica non determina una gestione più complessa delle complicanze.

Come per qualsiasi altro intervento chirurgico, è necessario effettuare una corretta raccolta anamnestica dei nostri pazienti al fine di evidenziare controindicazioni relative o assolute alla chirurgia orale o anche controindicazioni locali o sistemiche.

Certamente le condizioni cliniche del paziente assumono grande importanza, e alcune condizioni comuni, come il diabete, possono avere importanti implicazioni sistemiche, rappresentando in alcuni casi una controindicazione assoluta al trattamento.

Le complicanze di questo intervento chirurgico, come già menzionato nelle sezioni precedenti, possono essere diverse e più o meno a lungo termine. Sicuramente è possibile utilizzare strumenti che consentono di essere più conservativi e più rispettosi nei confronti dei tessuti, soprattutto rispetto alle nobili strutture anatomiche. In un RCT, Monaco et al. (12) hanno valutato 59 pazienti sani dal punto di vista medico suddivisi in due gruppi, amoxicillina 2g e nessun protocollo antibiotico (gruppo di controllo).

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a chirurgia dentale per motivi di ortodonzia. Le complicanze post-operatorie, come dolore, gonfiore o febbre sono state valutate e sono mostrate nella tabella 2, con differenze significative su alcune complicanze.

In uno studio di 145 pazienti con 2 gruppi (profilassi con amoxicillina vs gruppo placebo) effettuato da Luaces-Rey et al. (13) non vi è alcuna differenza statistica tra loro. Siddiqi et al. (14) nel loro articolo affermano che alcune complicanze post-operatorie sono valutabili nel gruppo di controllo con placebo in uno studio con un totale di 100 pazienti.

Interessante una RCT di Bezerra et al. (15) con un campione di 800 pazienti candidati per la chirurgia dei terzi molari. Loro hanno valutato 2 gruppi (amoxicillina vs placebo) durante l’estrazione del terzo molare.

La differenza nella frequenza di eventi infiammatori/infettivi non è stata osservata tra i gruppi sperimentali e di controllo quando sono state eseguite osteotomia e sezionamento dei denti. Adde et al. (16), in un altro studio, hanno valutato due diverse terapie antibiotiche, amoxicillina e clindamicina, rispetto al gruppo placebo.

In questo caso senza differenze statistiche. Tuttavia, hanno specificato che tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti dopo una disinfezione del sito chirurgico con clorexidina. Sisalli et al. (17) hanno condotto uno studio italiano nel 2012 con l’obiettivo di confrontare l’efficacia e gli effetti collaterali di due diversi farmaci, amoxicillina con acido clavulanico e ceftazidima, usati come profilassi antibiotica nell’estrazione chirurgica di terzi molari. In questo studio sono stati considerati 107 pazienti e due gruppi, amoxicillina vs ceftazidima.

Secondo Sisalli et al., i risultati mostrano come non vi sia alcuna differenza statistica tra i gruppi riguardo alle complicanze dopo l’intervento chirurgico. Duvall et al. (18), in un RCT, hanno valutato la batteriemia dopo l’avulsione chirurgica di un terzo molare. In questo studio hanno valutato 3 gruppi: il primo con collutori e pillole antibiotiche placebo, il secondo con collutori placebo e amoxicillina, il terzo con pillole placebo e clorexidina 0,12%.

Secondo questo studio non ci sono differenze statistiche tra ogni gruppo composto da dieci persone. Crincoli et al. (19), presso la Facoltà di Odontoiatria di Bari, hanno arruolato 24 pazienti per il loro studio. È stata eseguita la valutazione tra amoxicillina e cefaxolina.

In conclusione, l’analisi dei dati mostra che le terapie antibiotiche orali e intramuscolari si sovrappongono nel prevenire le complicanze post-operatorie nella chirurgia dentale. Tuttavia, il costo più elevato e la minore conformità del paziente non giustificano una terapia intramuscolare antibiotica di routine, riservandola a pazienti con disturbi gastrointestinali. In una RCT in doppio cieco, Arteagooitia et al. (20) hanno valutato l’uso dell’amoxicillina rispetto al placebo durante l’estrazione del terzo molare.

In questo studio lo stesso chirurgo, operatore cieco, ha eseguito tutte le estrazioni. Sono stati valutati alcuni parametri post-operatori, i quali non hanno mostrato differenze significative. In un altro studio, Milani et al. (21) hanno valutato due diversi protocolli di amoxicillina e un gruppo placebo. Hanno affermato che, nonostante le polemiche sulla terapia antibiotica nella chirurgia del terzo molare, le revisioni sistematiche sono unanimi nel concludere che sono necessari studi randomizzati più ben definiti e controllati sull’argomento. Anche in questo studio non vi è alcun vantaggio derivato dall’uso di antibiotici per questo tipo di chirurgia. Xue et al. (22) in uno studio in doppio cieco hanno valutato alcune complicanze sistemiche e locali dopo l’estrazione molare. Gli autori hanno suddiviso i loro interventi in base alla difficoltà dell’intervento chirurgico secondo la classificazione del terzo molare di Pell-Gregory. Non ci sono state differenze significative tra il gruppo antibiotico e quello placebo durante le fasi di guarigione. Pol et al. (24) hanno valutato l’uso della terapia laser riducendo i livelli di dolore e infiammazione nella zona del terzo molare, questo è uno strumento utile nella chirurgia orale come in altri campi dentali per trattare i tessuti molli e duri. Braimah et al. (23) in uno studio di osservazione hanno valutato tre diversi protocolli usando amoxicillina o levofloxacina. L’amoxicillina a singolo bolo o la levofloxacina erano meno efficaci nella gestione delle sequele post-operatorie rispetto alla profilassi estesa dell’amoxicillina. Secondo alcune revisioni sistematiche come Marghalani et al., l’uso di antibiotici può ridurre il rischio di infezione o alveolite secca. Ma l’impiego di antibiotici può contribuire alla gestione di alcuni effetti avversi sistemici per i pazienti.

L’uso di antibiotici in odontoiatria è una pratica clinica fondamentale nell’eradicazione delle infezioni batteriche. In questo senso, le patologie odontogene e, in particolare, quelle di natura endodontica non fanno eccezione. In genere, si tratta di condizioni polimicrobiche che coinvolgono batteri Gram + e Gram -, anaerobi facoltativi e anaerobi obbligati. Gli antibiotici sono in realtà la seconda classe farmacologica più comunemente prescritta dai dentisti dopo gli antidolorifici. Si stima che il 10% degli antibiotici venga somministrato per esigenze dentali. Anche i batteri responsabili delle più importanti infezioni dentali, tuttavia, mostrano segni di tolleranza ad alcune classi di antibiotici, con la possibilità che possano insorgere forme reali di resistenza. Negli ultimi anni c’è stata una crescente consapevolezza della resistenza agli antibiotici. Nonostante ciò, diversi autori mostrano ancora perplessità, riportando dati che sono ancora considerati eccessivi.

Ritornando alle caratteristiche microbiologiche delle infezioni endodontiche, va sottolineato che la terapia antibiotica sistemica è un adiuvante fondamentale e non un’alternativa alla terapia endodontica ortograda, ancor più nei casi in cui il paziente non è dotato di difese immunitarie adeguate a contenere l’infezione. La molecola più utilizzata è generalmente l’amoxicillina, da sola o in associazione con acido clavulanico. Inoltre, in chirurgia dentale è anche possibile menzionare antisettici topici intraorali, tra i quali si riconoscono molecole diverse, spesso utilizzate prima, durante e dopo le operazioni chirurgiche. Sicuramente la clorexidina è una di queste, ma anche il triclosan, lo ioduro di povidone è utile per abbattere la carica batterica intraorale (25-28).

CONCLUSIONI

Questo studio mirava a evidenziare i protocolli antibiotici più utilizzati in odontoiatria, in particolare durante la chirurgia del dente del giudizio. L’obiettivo finale era quello di evidenziare eventuali fattori a favore o contro una terapia rispetto a un’altra.

La popolazione di clinici è attualmente a favore dell’amoxicillina, come evidenziato dai risultati, sebbene la reale necessità di intraprendere un protocollo antibiotico sia ancora molto dibattuta in letteratura.

L’uso di antibiotici può comportare alcuni effetti avversi sistemici per i nostri pazienti e in letteratura non è giustificato il suo utilizzo. Dobbiamo anche ammettere che l’esecuzione di un’estrazione di un terzo molare, in caso di infiammazione acuta, cronica o comunque infezione purulenta, senza l’uso di antibiotici, non è un argomento spesso considerato e preso in considerazione.

Tra le righe dei diversi articoli presi in considerazione, alcuni hanno valutato l’esperienza del chirurgo e la velocità o la durata dell’intervento.

Apparentemente, questo fattore è molto più importante e correlato alle sequele post-operatorie rispetto alla terapia farmacologica praticata. Certamente, questo studio evidenzia e rivede numerosi articoli, evidenziando i risultati a favore dei protocolli antibiotici.

Tuttavia, ci sono pochi studi che supportano il mancato uso dei protocolli di antibiotici durante questo intervento. Sicuramente nel tempo saremo in grado di valutare questi risultati trovando la situazione più vantaggiosa per i nostri pazienti.