Enucleazione di una cisti radicolare: case report a 1 anno di follow-up

Con il termine cisti si definisce una cavità ossea patologica, contenente fluido, rivestita da epitelio e circondata da una parete connettivale ben definita (1). Le cisti del mascellare superiore e della mandibola si suddividono in cisti odontogene e non odontogene. Le cisti del mascellare superiore, di gran lunga più frequenti, sono le radicolari, rappresentando, infatti, circa il 50% di tutte le lesioni cistiche odontogene (2, 3).

La patogenesi della cisti radicolare va ricercata nella risposta iperplastica dei residui epiteliali del Malassez (residui di epitelio odontogeno), contenuti all’interno del legamento parodontale, in seguito ad uno stimolo irritativo-cronico, sostenuto da citochine e fattori di crescita (4). Così la formazione della cisti è la diretta conseguenza della proliferazione dell’epitelio che aiuta a separare lo stimolo infiammatorio dall’osso circostante.

Generalmente si considerano le cisti radicolari come diretta conseguenza della presenza di un granuloma periapicale, ma non tutti i granulomi evolvono in una lesione cistica. Dalla letteratura scientifica emerge che solo il 61% di queste lesioni possono essere considerate come delle vere e proprie cisti radicolari; mentre il restante 39% costituisce un gruppo di lesioni definite “cisti pocket” (5). Le cisti radicolari vere si presentano come delle lesioni di maggiore dimensione, che hanno bassa probabilità di essere risolte con una terapia endodontica e per tale ragione necessitano di un trattamento chirurgico. Le cisti pocket, contrariamente, si presentano più piccole e possono risolversi in seguito ad una terapia canalare non chirurgica (6).

I soggetti maggiormente coinvolti da cisti radicolare sembrerebbero essere gli individui di sesso maschile con un picco di incidenza fra i 30 e i 60 anni, e ad essere più colpito è il mascellare superiore, specialmente nel settore anteriore (7).

La cisti radicolare nella maggior parte dei casi è asintomatica, anche se nelle fasi più avanzate possono presentarsi dolore, gonfiore e in alcuni casi anche fistolizzazione con suppurazione della lesione (8). Solitamente il dente interessato è non vitale e la mucosa circostante può presentare una colorazione bluastra (9).

Queste cisti sono di frequente riscontro negli esami radiografici di primo livello, come l’ortopantomografia (OPT) e le radiografie endorali. Radiograficamente si presentano come una radiotrasparenza uniloculare, omogenea, a margini netti, con presenza di un orletto sclerotico radiopaco (in alcuni casi, ciò accade come risposta di tipo osteoblastica), in rapporto con un apice radicolare.

CASE REPORT

Nell’ottobre del 2021, un paziente maschio di 69 anni si è presentato presso il Dipartimento di Odontoiatria e Protesi Dentaria dell’Ospedale San Raffaele diretto dal prof. E. F. Gherlone, inviato dal proprio otorinolaringoiatra in quanto presentava difficoltà respiratorie imputabili ad una problematica odontogena.

Dopo un attento esame obiettivo intra ed extra-orale non sono stati evidenziati segni di tumefazione in prossimità di nessun quadrante e dal paziente non è stato riferito alcun tipo di dolore alla masticazione (fig. 1, 2). La successiva esecuzione di un’ortopantomografia ha rivelato la presenza di una lesione radiotrasparente con un orletto sclerotico a margini ben definiti con coinvolgimento degli elementi dentali dal 1.7 al 1.3 e del seno mascellare di destra (fig. 3).

La successiva tomografia computerizzata cone beam (CBCT) ha permesso di individuare l’esatta estensione tridimensionale della lesione (fig. 4).

MATERIALI E METODI

Sulla base dei precedenti esami radiografici, al fine di poter eseguire un test di vitalità pulpare, sono stati rimossi i manufatti protesici presenti (ponte da elemento 1.3 a 1.6 con due elementi pilastro e corona protesica su elemento 1.7). L’elemento 1.7 ha risposto positivamente al test di vitalità pulpare, contrariamente all’elemento 1.6. Pertanto, è stato elaborato un piano di trattamento, discusso con il paziente, che ha previsto, in prima istanza, l’avulsione dell’elemento dentario 1.6 e successivamente l’escissione chirurgica della lesione secondo Partsch II.

Previa sottoscrizione del consenso informato e previa profilassi antibiotica con somministrazione di due compresse di amoxicillina 875 mg + acido clavulanico 125 mg (Augmentin, Glaxo Smith Kline, Brentford, UK) e anestesia locale con articaina 4% e adrenalina 1: 100.000 (Ubistesin 40 mg/ml, 3M ESPE, Italy), è stata eseguita l’avulsione dell’elemento 1.6.

L’utilizzo dei sindesmotomi e delle leve da estrazione hanno permesso rispettivamente la sezione del legamento parodontale e la lussazione delle radici. Infine, mediante l’ausilio delle pinze, l’elemento dentario è stato avulso. Tutte queste procedure hanno permesso di effettuare un’estrazione meno traumatica possibile per i tessuti molli e duri.

A causa della ridotta visibilità del campo operatorio, che non avrebbe permesso una procedura sicura, è stato eseguito uno scarico mesiale in prossimità dell’alveolo post-estrattivo; successivamente, è stato elevato un piccolo lembo a spessore totale, e data la stretta contiguità fra la lesione e l’elemento dentale, l’alveolo post-estrattivo dell’elemento 1.6 è stato sfruttato come punto di accesso per l’escissione chirurgica della lesione cistica.

L’escissione è avvenuta prima riducendo la pressione all’interno della cavità e successivamente procedendo al clivaggio della cisti con un cucchiaio alveolare di tipo Lucas. Il clivaggio della cisti è stato effettuato con cura al fine di non ledere l’epitelio cistico. Infine, è stato eseguito un curettage chirurgico della cavità residua che allo stesso tempo ha permesso di regolarizzare i margini ossei.

Un frammento grigio-brunastro di 1,2 cm fissato in formalina al 10% tamponata è stato inviato al reparto di Istologia e Anatomia Patologica dell’IRCCS Ospedale San Raffaele per eseguire l’analisi istopatologica (fig. 5).

All’interno della cavità residua sono state poi inserite due spugne di fibrina-collagene (Spongostan-TN, Ethicon, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA), al fine di favorire la formazione di un coagulo ematico stabile e duraturo (fig. 6).

Infine, il lembo è stato accostato e chiuso con una sutura a punti staccati con filo riassorbibile 4/0 (Vicryl, Ethicon, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA) (fig. 7).

Al paziente è stata prescritta la terapia farmacologica, che ha previsto: un antibiotico a base di amoxicillina 875 mg + acido clavulanico 125 mg (Augmentin, Glaxo Smith Kline, Brentford, UK) 1 cpr ogni 12 h per 6 giorni; un antinfiammatorio con ibuprofene 600 mg (Brufen 600 mg, Abbott Laboratories, Chicago, IL, USA) da assumere al bisogno e infine una terapia antisettica locale con sciacqui di clorexidina 0.20% (Curasept ADS/DNA, Curasept S.p.a., Saronno (VA), Italia) 2 volte al giorno per 15 giorni.

RISULTATI

L’analisi istologica ha confermato il sospetto diagnostico di cisti radicolare, sede di flogosi cronica, riacutizzata e ascessualizzata estesa a frammenti di tessuto rivestito da epitelio di tipo respiratorio. Alla rimozione dei punti, a distanza di una settimana dall’intervento, la guarigione dei tessuti era buona e le mucose si presentavano di colore rosa. Il paziente non ha riferito nessun tipo di dolore postoperatorio e durante tutto il periodo di guarigione non è stata rilevata alcuna complicanza, anzi quest’ultimo ha riferito la scomparsa della difficoltà respiratoria. A 12 mesi di follow-up clinico e radiografico non è stata osservata nessuna recidiva e dall’ortopantomografia (OPT) si evince come ci sia stata una buona guarigione ossea nella sede della lesione cistica (fig. 8).

CONCLUSIONI

Questo case report mostra come la scelta di un adeguato approccio chirurgico e un’attenta analisi pre-chirurgica, basata sull’esame clinico e radiografico, permettano, non solo la guarigione ossea e dei tessuti molli coinvolti, ma anche la possibile assenza di recidive, nel pieno rispetto dell’anatomia della struttura ossea mascellare.

È evidente, inoltre, quanto sia importante la conferma della diagnosi presuntiva tramite un esame istologico approfondito. Dopo la guarigione completa, al paziente verrà proposto un intervento riabilitativo chirurgico e protesico.