Enucleazione di una cisti radicolare nel settore estetico: case report a 1 anno di follow-up

Cisti
Fig. 1 Visione ¾ laterale della fistola. Situazione preoperatoria.

Con il termine di cisti (dal greco kystis, vescicola, sacco) si intende una cavità ossea patologica, contenente fluido, rivestita da epitelio e circondata da una parete connettivale ben definita (1).

Esse si sviluppano da componenti epiteliali residuanti all’interno delle ossa mascellari in seguito a un meccanismo degenerativo non del tutto chiarito; le ipotesi di accrescimento più accreditate sono la teoria idrostatica e quella prostaglandinica (2,3).

Sulla base della prima, la degenerazione delle cellule epiteliali provocherebbe l’accumulo di residui nella cavità cistica con aumento della pressione osmotica e richiamo di liquidi tissutali all’interno della stessa. Tale aumento della pressione idrostatica a livello delle pareti della lesione agisce come stimolo all’attivazione degli osteoclasti presenti all’esterno della parete cistica portando al riassorbimento osseo e all’espansione della lesione. La teoria prostaglandinica, invece, attribuisce l’attivazione degli osteoclasti anche alla presenza di prostaglandine PGE-2 e prostacicline liberate dalle cellule epiteliali e dalla capsula connettivale che circonda l’epitelio cistico. La classificazione del WHO del 1992 (4) suddivide le neoformazioni cistiche secondo un’impostazione di tipo eziopatogenetico in tre tipologie: cisti di origine odontogena, non odontogena e pseudocisti (queste ultime caratterizzate da una cavità patologica non rivestita da epitelio).

Le cisti odontogene sono le più comuni e prendono origine dai componenti epiteliali che residuano dal processo di odontogenesi. Tra queste, le cisti radicolari rappresentano le cisti a più alta prevalenza (5). Esse sono espressione di un processo infiammatorio cronico periapicale conseguente alla necrosi pulpare con attivazione di cellule embrionali (residui epiteliali delle cellule di Malassez) presenti nel legamento parodontale. Radiograficamente si presentano come lesioni tondeggianti, radiotrasparenti, circondate da un sottile orletto sclerotico (6).

Fig. 1 Visione ¾ laterale della fistola. Situazione preoperatoria.

CASE REPORT

A settembre 2020, un paziente di 21 anni di sesso maschile si è presentato presso il Dipartimento di Odontoiatria e Protesi Dentaria dell’Ospedale San Raffaele diretto dal Prof. E. F. Gherlone lamentando la presenza di una piccola tumefazione lateralmente al frenulo labiale superiore. Il paziente non riferiva dolore; tuttavia, dopo un’attenta anamnesi, l’esame obiettivo intra-orale ha rilevato la presenza di una fistola in mucosa alveolare in corrispondenza dell’elemento 1.1 (Fig. 1). L’esame radiografico di I livello (OPT) ha confermato la presenza di una lesione radiotrasparente con orletto sclerotico a carico dell’incisivo centrale destro, trattato endodonticamente con un buon sigillo apicale (Fig. 2); una radiografia di II livello (CBCT) con FOV 6 cm (altezza) x 6 cm (Ø) è stata, quindi, eseguita al fine di conoscere l’estensione tridimensionale della lesione (Fig. 3).

Fig. 2 Ortopantomografia (OPT) preoperatoria.
Fig. 3 Cone-Beam Computed Tomography (CBCT) preoperatoria. A sinistra, sezione frontale. A destra, sezione sagittale.

MATERIALI E METODI

In seguito ad un’attenta valutazione preoperatoria, il piano di trattamento ha previsto l’escissione chirurgica della lesione associata ad un intervento di apicectomia con l’obiettivo di eradicare la presenza nel delta apicale di canali laterali responsabili dell’insorgenza della lesione. Quindi, sotto profilassi antibiotica con due compresse di Amoxicillina 875 mg + Acido clavulanico 125 mg (Augmentin, Glaxo Smith Kline, Brentford, UK) e previa anestesia locale con articaina 4% e adrenalina 1:100.000 (Ubistesin 40 mg/ml, 3M ESPE, Italy), è stata perseguita un’incisione parasulculare da 1.1 a 1.3 seguita, inizialmente, da un’incisione di scarico distalmente all’elemento 1.3 e, successivamente, non avendo una buona visibilità, è stata aggiunta un’incisione di scarico mesialmente all’elemento 1.1.

Fig. 4 Visione extra-orale della lesione cistica, precedente alla procedura di fissazione in formalina.

Un lembo trapezoidale muco-periosteo è stato sollevato al fine di accedere all’osso sottostante. Con l’utilizzo dello strumento piezoelettrico è stata aperta una breccia ossea, grazie alla quale si è avuto pieno accesso alla lesione sottostante. L’escissione è avvenuta dapprima riducendo la pressione all’interno della cavità e successivamente procedendo al clivaggio della cisti con cucchiaio tipo Lucas. Infine, un curettage chirurgico della cavità residua e una regolarizzazione dei margini della breccia ossea sono stati perseguiti prima di procedere con l’apicectomia, che ha interessato i 3 mm apicali della componente radicolare dell’elemento in questione con l’utilizzo dello strumento piezoelettrico. Dopo un’attenta emostasi, l’otturazione canalare retrograda è stata eseguita servendosi di una quantità di Mineral Trioxide Aggregate (MTA) con un rapporto polvere-liquido di 3:1.

Infine, due quantità di spugne gelatinose di origine suina (SpongostanTN, Ethicon, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA) sono state posizionate nella cavità ossea per aumentare l’azione emostatica prima di procedere con la sutura a punti staccati riassorbili con filo riassorbibile 3/0 (Vicryl, Ethicon, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA), rimossa a 14 giorni dall’intervento.

La lesione prelevata (Fig. 4) è stata, quindi, fissata in formalina al 10% tamponata e inviata al reparto di anatomia patologica per eseguire l’analisi istopatologica. Al paziente è stata prescritta la terapia antibiotica con Amoxicillina 875 mg + Acido clavulanico 125 mg (Augmentin, Glaxo Smith Kline, Brentford, UK) 1cpr/12h per 6 giorni, la terapia antinfiammatoria con Ibuprofene 600mg (Brufen 600 mg, Abbott Laboratories, Chicago, IL, USA) da assumere al bisogno e la terapia antisettica locale con sciacqui di Clorexidina 0.2% (Corsodyl, GlaxoSmithKline, Belgium) 2 volte al giorno per 10 giorni. Inoltre, considerate l’estensione della lesione e l’entità dell’osteotomia che ha provocato l’interruzione del fascio neuro-vascolare dell’elemento adiacente, a 7 giorni dall’intervento è stato eseguito il trattamento endodontico ortogrado dell’elemento 1.2.

Fig. 5 Ortopantomografia (OPT) a 12 mesi dall’intervento.

RISULTATI

L’analisi istologica ha confermato il sospetto clinico e radiografico di cisti radicolare laterale, mostrando una lesione con una capsula connettivale fibrosa e cellule infiammatorie tipiche delle lesioni croniche (linfociti e plasmacellule) e un lume cavitario rivestito da epitelio pavimentoso non cheratinizzato. Il paziente ha riferito un lieve dolore postoperatorio nelle prime 8-10h successive all’intervento, ma nessuna complicanza è stata rilevata durante il periodo di guarigione. A 12 mesi di follow-up nessuna recidiva della lesione è stata osservata (Fig. 5).

CONCLUSIONI

La cisti radicolare è espressione di un processo infiammatorio cronico periapicale susseguente alla necrosi pulpare dell’elemento dentario e, come tale, la scelta terapeutica dovrebbe mirare all’eradicazione della fonte di infiammazione presente nei canali radicolari. A seconda, poi, che il dente sia vergine o già trattato endodonticamente, della congruità del trattamento endocanalare e dell’estensione della lesione, diverse opzioni terapeutiche possono essere prese in considerazione. La prima scelta dovrebbe ricadere sempre sulla terapia endodontica (7) (o sul ritrattamento endocanalare, nel caso in cui la precedente terapia canalare sia incongrua). Questa, infatti, si è rivelata efficace anche in casi di lesioni piuttosto voluminose (8). Tuttavia, qualora il trattamento endodontico eseguito non si sia rilevato risolutivo (9), ad esempio per la presenza di piccoli canali laterali del terzo apicale radicolare difficilmente sondabili, la scelta terapeutica dovrebbe ricadere sull’escissione chirurgica della lesione associata ad un intervento di apicectomia. Fondamentale diventa il follow-up radiografico, che dovrà documentare la scomparsa progressiva della radiotrasparenza.

Bibliografia:

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