Enucleazione di un’ampia cisti radicolare: case report

INTRODUZIONE

Le cisti dei mascellari sono neoformazioni epitelizzate cave, di forma tondeggiante, a contenuto liquido (1). L’origine è degenerativa con partenza da reazioni croniche con evoluzione lenta, ma sempre di natura benigna (2,3). La sintomatologia è assai scarsa e spesso a lungo silente; il riscontro è per lo più occasionale in corso di esami radiografici di controllo o evidenziato da sovrainfezione che attiva un processo ascessuale contestuale ad un riassorbimento della corticale ossea.

Le più frequenti sono le cisti che si sviluppano all’apice delle radici dei denti, anche dette radicolari (circa 80%) (4,5).

Le cisti radicolari si sviluppano dai residui epiteliali del Malassez che sono stimolati a proliferare dalla risposta infiammatoria originata dalla polpa dei denti. Si sviluppano prevalentemente nella regione mascellare anteriore. La parete cistica è tipicamente rivestita da epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato, mentre nella parte fibrosa si possono notare depositi di colesterina (6,7). La diagnosi differenziale va posta nei confronti del granuloma apicale, che si differenzia in quanto dal punto di vista radiografico ha un diametro inferiore ai 10 mm, forma irregolare e contorni meno netti (8).

A seguito dell’intervento chirurgico di asportazione della lesione e successiva revisione della cavità è indicato eseguire un controllo radiografico a 12 mesi circa per prevenire un’eventuale recidiva.

CASE REPORT

Nel mese di aprile 2021, presso il reparto di Odontostomatologia dell’Ospedale Koelliker (Direttrice dottoressa Anita Trisoglio), si è presentata una paziente di sesso femminile che, in seguito allo sviluppo di un ascesso, lamentava dolore alla mandibola e in particolare nel settore in basso a destra.

Dopo l’anamnesi e un accurato esame clinico abbiamo rilevato la presenza di una fistola tra gli apici degli elementi 43 e 44. Abbiamo quindi eseguito gli esami strumentali: OPT e CBCT (fig. 3 e 4). Da questi abbiamo rilevato un’ampia zona radiotrasparente a livello mandibolare che interessa le radici dei denti 41, 42, 43 e 44.

L’aspetto clinico (fig. 2) e radiografico (fig. 3 e 4) della lesione hanno fatto propendere verso una diagnosi di cisti radicolare, per cui abbiamo programmato l’escissione totale della lesione.

MATERIALI E METODI

Dopo aver valutato e pianificato in sede preoperatoria l’intervento, si è proceduto all’enucleazione totale della lesione cistica previa rimozione della riabilitazione protesica fissa su denti naturali che interessava gli elementi dentari 42, 43, 44, 45 e 46. 

Dopo un’abbondante anestesia locale con articaina 1:100.000 è stata eseguita un’incisione crestale estesa dall’elemento 41 all’elemento 46 con due incisioni di scarico a 120°, una distalmente al 41 e l’altra mesialmente al 46 (fig. 5).

È stato allestito un lembo muco-periosteo ed è stata rilevata l’emergenza del nervo mentoniero (fig. 6), poi si è proceduto all’asportazione della lesione cistica previa osteotomia circonferenziale con fresa a rosetta montata su manipolo dritto. Non è stato necessario eseguire una vera e propria ostectomia in quanto la lesione aveva eroso completamente la corticale vestibolare.

L’asportazione totale della cisti è stata eseguita interamente con scollatori manuali (fig. 7, 8).

Successivamente a questo passaggio è stata effettuata un’osteoplastica dei margini per renderli meno taglienti, per non lesionare il lembo una volta riposizionato. 

Successivamente la cavità è stata riempita con 3 grammi di osso eterologo per permettere un’efficace osteogenesi e una eventuale riabilitazione implantare futura. L’innesto è stato ricoperto con una membrana 20 x 30 mm riassorbibile fissata alla mandibola per mezzo di pin in titanio (fig. 9).

È stata eseguita una sutura in seta 3/0 che è stata rimossa a 14 giorni dall’intervento (fig. 10).

Alla paziente è stata prescritta terapia antibiotica con amoxicillina e acido clavulanico 1g ogni 12 ore per 6 giorni, deltacortene 20mg al mattino per 4 giorni, terapia antinfiammatoria al bisogno, e sciacqui con clorexidina 0.2% 3 volte al giorno.

RISULTATI

Il referto dell’esame istologico riporta diagnosi di cisti epiteliale infiammatoria, con dimensioni totali di 2,5 cm.

Alla visita per la rimozione dei punti di sutura dopo 14 giorni dall’intervento la guarigione è risultata buona e la mucosa è apparsa sana e rosata.

All’esame obiettivo eseguito a 30 giorni dall’intervento chirurgico la paziente è risultata asintomatica ed è stata evidenziata un’ottimale guarigione dei tessuti.

Dopo circa 12 mesi dall’intervento la paziente eseguirà una nuova OPT per valutare la guarigione e la rigenerazione ossea della cavità.

DISCUSSIONE

La terapia delle cisti mascellari di origine odontogena è fondamentalmente chirurgica e consiste nell’asportazione completa della parete cistica. Caso a parte rappresentano le piccole cisti di origine radicolare per cui si propende per un trattamento endodontico del dente interessato (9).

Nel momento in cui l’enucleazione totale non risulti possibile, principalmente in ragione delle dimensioni della cisti o della sua vicinanza a strutture anatomiche nobili, si può decidere di procedere con la marsupializzazione (10). Questa tecnica consiste nella creazione di una comunicazione tra la cavità orale e la cavità cistica, diminuendo la pressione all’interno della cisti con conseguente arresto dell’attività osteoclastica, drenaggio del contenuto e riduzione del volume della lesione (11).

CONCLUSIONI

Questo case report mostra come un’attenta analisi pre-chirurgica basata sull’esame clinico e sugli esami strumentali permetta di asportare lesioni che interessano anche numerosi elementi dentari, nel pieno rispetto dell’anatomia e senza indebolire la struttura ossea mandibolare.

Inoltre, l’innesto di osso eterologo protetto da una membrana riassorbibile fissata mediante chiodini alla mandibola permette la formazione di nuovo osso, consentendo in futuro di pianificare una riabilitazione implanto-protesica. λ