Gengivectomia laser in area estetica protesica

Introduzione

I progressi tecnologici stanno cambiando il modo in cui i pazienti percepiscono i trattamenti odontoiatrici riducendo il tempo di esecuzione delle procedure e rendendo le stesse più confortevoli.

Il laser è stato introdotto in campo odontoiatrico dall’inizio degli anni ’70 e trova impiego in varie branche della disciplina incluse procedure sui tessuti molli e duri nel trattamento delle condizioni patologiche e per le procedure estetiche (1).  Tra i principali vantaggi dell’utilizzo del laser si riportano: minore traumaticità, capacità selettiva di taglio, riduzione dei tempi di lavoro, possibilità di lavoro in campo esangue grazie a un maggiore controllo dell’emostasi, riduzione del dolore intra e postoperatorio e ottimo risultato estetico. Attraverso la presentazione di un caso clinico, tale lavoro ha l’obiettivo di mostrare l’applicabilità del laser a diodo in un intervento di gengivectomia in area estetica protesica.  L’indicazione alla gengivectomia deriva dalla presenza di un’ipertrofia gengivale con margine gengivale posto coronalmente alla giunzione amelo-cementizia. La quantità dei tessuti molli sovracrestali presenti prima dell’esecuzione dell’intervento dovrà garantire, dopo l’intervento di gengivectomia, una misura adeguata di gengiva aderente.  La procedura chirurgica consente una riduzione del solco e un buon allineamento delle parabole gengivali incluse nel sito chirurgico con quelle degli elementi adiacenti. 

I laser sono stati utilizzati per la chirurgia gengivale con un alto grado di precisione e successo. L’uso del laser è ideale per le procedure chirurgiche gengivali, data la sua eccellente emostasi, la cicatrizzazione minima e la diminuzione del dolore postoperatorio (1). Il laser a diodo viene utilizzato a lunghezza d’onda di 980 nm e 645 nm specifiche per i tessuti molli. Il suo utilizzo in casi di gengivectomia e/o gengivoplastica permette una rapida guarigione dei tessuti con riepitelizzazione del tessuto gengivale, oltre a un migliore controllo del dolore postoperatorio e quindi maggiore comfort per il paziente rispetto alla tecnica chirurgica con bisturi.

CASO CLINICO

Presso il dipartimento di Odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano, si presenta alla nostra attenzione un paziente per eseguire una riabilitazione protesica da elementi 1.2 a elemento 2.2 per motivi sia funzionali che estetici. All’esame obbiettivo il paziente presenta ipertrofia gengivale con margine gengivale posto coronalmente alla giunzione amelo cementizia; pertanto, è stato necessario eseguire una gengivectomia (fig.1).

La tecnica di nuova profilatura delle parabole gengivali viene eseguita in fase di monconizzazione degli elementi dentari, quindi in fase provvisoria (13).  In base allo studio del caso eseguito digitalmente (fig. 2), si è progettato un nuovo sorriso tramite software, permettendo di definire virtualmente nuove proporzioni e rapporti tra tessuti duri e molli, stabilendo da subito la necessità di conferire una nuova profilatura al margine gengivale. Prestando attenzione alle proporzioni del volto e stabilendo un’adeguata dimensione verticale, vengono preparati gli elementi dentari e, contestualmente al posizionamento del provvisorio, quindi in fase di monconizzazione, viene utilizzato il laser per la gengivectomia (fig. 3). 

Previo sciacquo con collutorio a base di clorexidina 0.20% e anestesia locale con mepivacaina cloridrato in assenza di vasocostrittore, si procede utilizzando un laser a diodo con fibra ottica leggermente accorciata per avere la massima precisione possibile.

Il protocollo prevede l’utilizzo del laser a diodo 980 nm con fibra di 320 nm a 2 Watt di potenza di modalità continua.

Il corretto intervento di gengivectomia viene eseguito attivando la fibra e posizionandola tangente e perpendicolare ai tessuti molli. In questo modo viene rimosso il tessuto in eccesso (fig. 4). Dopo questa fase viene utilizzato il laser sul tessuto residuo così da conferire il corretto andamento delle parabole, momento cruciale dell’intero intervento in quanto viene determinato in maniera irreversibile il nuovo profilo gengivale (fig. 5). Durante l’esecuzione dell’intervento, la fibra del laser viene pulita dai frustoli di gengiva con un rullo di cotone, così da mantenere sempre un’ottima capacità di taglio. 

In nessuna zona si è verificato sanguinamento. L’obiettivo era quello di ottenere un taglio preciso e pulito evitando la carbonizzazione dei tessuti. A questo punto si è proceduto con il posizionamento del manufatto protesico provvisorio (fig. 6).

Dopo tre mesi, il manufatto protesico provvisorio è stato sostituito con il definitivo in zirconia (fig. 7).

DISCUSSIONE

L’utilizzo del laser offre numerosi vantaggi nei trattamenti estetici soprattutto nella regione anteriore mascellare, in cui la posizione del margine gengivale labiale è un parametro importante nel raggiungimento di un sorriso ideale (6). Tra questi si annoverano precisione di taglio, emostasi, minimo dolore postoperatorio e sterilità. Il laser interagisce con i tessuti per vaporizzarli in modo prevedibile e questo porta a risultati predicibili (2). Più significativamente, si è scoperto che le ferite laser contengono un numero significativamente inferiore di miofibroblasti, con un conseguente grado minimo di contrazione della ferita e di cicatrizzazione, permettendo così una migliore funzione postoperatoria (3). Per l’odontoiatria estetica, questo è particolarmente importante nei tessuti molli dinamici, come quelli della mucosa labiale e del frenulo (4). Anche un corretto approccio psicologico al paziente contribuisce notevolmente al successo della terapia laser. L’effettiva assenza di contatto e di vibrazioni, e quindi il suo minore impatto, è suggerito da alcuni autori come il potenziale fattore che provoca dolore e disagio durante le terapie odontoiatriche (5). L’idea di sostituire una turbina o un bisturi con una luce laser che ha meno effetti negativi sui pazienti, senza vibrazioni, rumore e dolore, ha portato alla sua introduzione in odontoiatria. I laser sono estremamente sicuri rispetto agli strumenti rotanti, grazie al minor rischio di danni accidentali ai tessuti molli e alla polpa (7).

La capacità di ricostruire i tessuti molli in modo efficiente e prevedibile con emostasi immediata e minime sequele postoperatorie è di valore sia per il dentista che per il paziente (8). Il laser a diodi ha dimostrato di avere successo nell’incisione e nell’ablazione dei tessuti molli. Questo laser può essere utilizzato per quanto segue:

• l’abbattimento gengivale;
• contorno estetico della gengiva;
• trattamento delle ulcere orali;
• frenulectomia e gengivectomia.

Va sottolineato che il laser a diodi non influenza la funzione infiammatoria dei monociti
o delle cellule endoteliali, o l’adesione delle cellule endoteliali (9).

Inoltre, può uccidere alcuni microbi in presenza di un fotosensibilizzatore e alcuni funghi in presenza di alcuni fotosensibilizzatori coloranti. Infine, entro certi intervalli di bassa energia, il laser a diodi può stimolare la proliferazione dei fibroblasti (10). Il laser a diodi separa e coagula allo stesso tempo, facilitando l’emostasi immediata e provocando un’emorragia minima. La guarigione è rapida e il potenziale di infezione è ridotto. In più, il laser a diodi ha un’affinità solo per i tessuti molli, evitando così di danneggiare l’osso e lo smalto circostanti (11). Le differenze morfologiche identificate a livello dell’epitelio gengivale e della lamina propria adiacente supportano il valore della terapia laser, stimolando una migliore guarigione dei tessuti danneggiati (12).

CONCLUSIONE

Per il clinico, il laser a diodo risulta essere di grande aiuto sia per la possibilità di modulare i processi biologici che si verificano a livello tissutale, ma anche per il controllo e la precisione di taglio nell’esecuzione dell’intervento. Utilizzato secondo i parametri corretti e seguendo pedissequamente il protocollo, risulta essere anche una giusta terapia per migliorare la compliance del paziente.