Proposta di un approccio innovativo di ricerca multidisciplinare nello sviluppo di una terapia personalizzata per i disordini temporo-mandibolari

INTRODUZIONE

Con il termine disordini temporo-mandibolari (DTM) definiamo un gruppo di alterazioni muscolo-scheletriche che interessano muscoli masticatori, articolazione temporo-mandibolare (ATM) e le strutture correlate, con dolore come sintomo prevalente (1).

Nella pratica clinica quotidiana odontoiatrica i DTM costituiscono un problema abbastanza comune del sistema stomatognatico: approssimativamente il 7-15% della popolazione adulta ne è affetta, con una prevalenza maggiore delle donne in età fertile (2).

La più frequente delle manifestazioni riportate dai pazienti con DTM è dolore nella regione preauricolare e ai muscoli masticatori, difficoltà di masticazione, click articolare e altre alterazioni nella apertura della bocca, dovute ad uno squilibrio del sistema stomatognatico. Queste condizioni si creano a causa di alterazioni e disfunzioni nella forma, postura e mobilità di diverse strutture orofacciali quali labbra, guance, lingua, mascella e mandibola. Un quadro con tali alterazioni viene comunemente definito “squilibrio muscolare orofacciale” (SMOF). Lo SMOF può squilibrare la funzione dell’ATM o può essere conseguenza di un DTM, visto che la stimolazione nocicettiva può generare comportamenti compensatori da parte dei muscoli (3, 4).

Questo squilibrio favorisce in particolar modo la cosiddetta “ipertonia facciale”, una condizione clinica patologica caratterizzata da dolore muscolo-tensivo al distretto orofacciale, spesso associato a deglutizione disfunzionale, che può causare DTM o dare inizio ad episodi di serramento o bruxismo (5), oltre che esporre all’aumento della frequenza di cefalee muscolo-tensive (6), problemi a collo, spalle e schiena, con conseguente alterazione della postura (7).

La sequenza di fattori ed eventi che portano al DTM sono vari, e una volta che il problema è presente il sistema stomatognatico non riesce a resistere ai carichi funzionali senza incorrere in qualche disfunzione, dolore o compensazione (8). È certo che, grazie alla plasticità delle strutture e funzioni più alte, non sempre un’alterazione dovuta ad un compenso porta ad una alterazione con risvolti patologici, ma in certi casi dei comportamenti maladattivi contribuiscono negativamente alla condizione, come l’incoordinazione mandibolare, che porta a parafunzioni come mordersi la lingua e le guance di frequente durante la masticazione o l’articolazione del linguaggio (9). Sono tanti infatti i fattori coinvolti nell’equilibrio del sistema stomatognatico e la perdita di integrità strutturale, sovraccarico biomeccanico del sistema e SMOF possono compromettere l’adattabilità del sistema e predisporre la persona a DTM (10).

Inoltre, in pazienti con DTM sono frequenti sintomi di natura otologica, a questo proposito è stato rilevato che sintomi come otalgia, orecchio tappato e acufene nei pazienti con DTM siano dovuti alla relazione anatomica e funzionale tra ATM, muscoli innervati dal trigemino e strutture dell’orecchio (11).

La gnatologia è quel settore dell’odontoiatria che si occupa della fisiologia del complesso cranio-cervico-mandibolare, costituito da mascella, mandibola, ATM e muscoli correlati, e delle rispettive disfunzioni e alterazioni conseguenti che determinano squilibrio delle funzioni orali principali: masticazione, deglutizione e respirazione (12).

In letteratura troviamo spesso riportati l’utilizzo esclusivo di dispositivi orali (13) o della terapia miofunzionale (TMF) (14) nel trattamento dei DTM, con particolare attenzione sulla riduzione e/o eliminazione dei sintomi accessori correlati a tale disturbo. Nel nostro studio abbiamo deciso di affrontare in maniera multidisciplinare tali problematiche, con l’intento di rendere la valutazione e l’intervento riabilitativo maggiormente efficaci. Lo scopo di questo articolo è dunque quello di proporre l’approccio multidisciplinare messo a punto ed utilizzato nel nostro studio, il quale prevede una stretta collaborazione tra gnatologo e logopedista al fine di arrivare alla risoluzione del DTM e delle alterazioni funzionali correlate a tale problematica.

MATERIALI E METODI

Il paziente con DTM ha la necessità di essere valutato nella maniera più completa e specifica possibile al fine di avere un quadro chiaro del problema e poter scegliere un trattamento personalizzato che aumenti le probabilità di successo. Per questa ragione nel nostro studio i pazienti con un’alterazione delle funzioni orali e alterazioni nel funzionamento dell’ATM seguono un iter diagnostico-terapeutico specifico, che permette la creazione di una cartella di valutazione multidisciplinare con lo scopo di consentire ai diversi professionisti dell’equipe di programmare il piano di trattamento più adeguato per il paziente.

Valutazione ed inquadramento del paziente

La valutazione e l’inquadramento del paziente vengono eseguite nell’arco di tre incontri: il primo eseguito dall’odontoiatra in prima visita; il secondo con il logopedista; il terzo nuovamente con l’odontoiatra.

Durante la prima visita l’odontoiatra si occupa di raccogliere un’accurata anamnesi intervistando il paziente sui possibili sintomi accessori presenti (tabella 1). Esegue inoltre un esame obiettivo completo del cavo orale, valutando lo stato di salute generale della bocca, dei tessuti molli e le caratteristiche dei frenuli. Analizza l’occlusione dentale al fine di rilevare un eventuale palato stretto, cross mono, bilaterale o anteriore e anomalie dentarie.
Vengono acquisite le impronte delle arcate dentali per la costruzione di modelli di studio. Inoltre, durante questo incontro viene valutata la fisiologia dell’ATM in maniera approfondita ed eventualmente si predispone l’esecuzione delle indagini radiografiche necessarie.

Successivamente alla prima visita (solitamente dopo 7-10 giorni) viene effettuata la visita logopedica (figura 1).

Durante questo incontro vengono raccolte le foto posturali al posturometro (figura 2) e dell’appoggio plantare al podoscopio (figura 3), per individuare l’assetto posturale del paziente pretrattamento.

Vengono inoltre eseguiti alcuni esami strumentali quali:

• elettromiografia di superficie standardizzata (ssEMG) con lo scopo di valutare il funzionamento di muscoli masseteri e temporali anteriori durante il serramento (figura 4);
• test del tono dell’orbicolare delle labbra con dinamometro (figura 5);
• test di deglutizione attraverso la tecnica di Payne (figura 6).

Inoltre vengono studiate le diverse strutture orofacciali e le loro funzioni, attraverso l’ispezione del distretto orofacciale a riposo e durante l’esecuzione di specifici movimenti.
A seguito di questi primi due incontri viene compilata una cartella di valutazione multidisciplinare che permette un inquadramento chiaro della situazione del paziente e della terapia più opportuna per il suo caso specifico. Noi utilizziamo una cartella clinica suddivisa in sette sezioni:

• anamnesi e informazioni generali;
• analisi posturale;
• ssEMG;
• esame orale;
• valutazione logopedica;
• commento finale;
• sintomi presenti in prima visita.

Nella compilazione della cartella (figure 7-11), utilizziamo il colore nero per indicare valori e caratteristiche che rientrano nella norma, mentre utilizziamo il colore rosso nel caso in cui questi deviino dalla normalità, con eccezione per le prove di mobilità e coordinazione. All’interno di queste troviamo indicate con il colore giallo le alterazioni di grado lieve, in arancione quelle di grado moderato e in rosso le alterazioni severe.

Durante il terzo incontro si effettua la presentazione del caso al paziente, se adulto, o ai suoi genitori, se minore. In questo frangente l’odontoiatra propone la strategia terapeutica personalizzata studiata per la sua situazione particolare, servendosi dei dati raccolti nella cartella diagnostica e con l’ausilio dei modelli di studio ed eventualmente delle indagini radiologiche. Espone tempi e potenzialità del trattamento multidisciplinare proposto, volto a ottenere il recupero di forma, funzione e omeostasi posturale globale che portino al benessere complessivo del paziente.

Terapia gnatologica

Nel nostro studio la terapia gnatologica in pazienti con DTM si basa sull’aumento della dimensione verticale della bocca e sul riposizionamento mandibolare. Per raggiungere questi risultati utilizziamo due dispositivi interocclusali:

• doppi rialzi mobili transitori utilizzati durante il giorno;
• attivatore polifunzionale utilizzato nelle ore notturne.

In aggiunta a questi ci avvaliamo dell’ausilio della terapia miofunzionale e della diatermia con apparecchiatura a radiofrequenza.

Dispositivi interocclusali

Costruzione e preparazione

Dai diversi parametri ottenuti dallo studio preliminare del caso decidiamo per prima cosa quale sia il tipo di dispositivo interocclusale diurno da preparare. Abbiamo abbandonato l’uso dei byte completi, in quanto questi non venivano portati durante le ore diurne interferendo in maniera importante nella vita e nella socialità del paziente. D’altro canto l’uso del byte nelle sole ore notturne non può determinare un cambiamento muscolare di engramma positivo tale da portare al ripristino delle funzioni muscolari intra e periorali. Ciò che proponiamo in questo articolo e che usiamo oramai da tanti anni è l’uso dei “doppi rialzi mobili transitori” (figura 12).

Questi sono preparati da portare nell’arcata inferiore: sono costruiti a partire da metà del primo premolare a metà dell’ultimo dente distale, realizzati in resina trasparente, lasciando liberi i denti anteriori da canino a canino. La guida alla loro costruzione è data:

1. dall’altezza dell’occlusione
2. dalla quantità di muro (anteriore o canino)
3. dalle interferenze occlusali.

Se questi parametri sono ridotti, il dispositivo interocclusale diurno sarà sottile. Tanto più crescono, tanto sarà realizzato a partire da una piastra grossa, come spiegato successivamente.
Utilizziamo per la costruzione del nostro dispositivo interocclusale costituito da due parti simmetriche le piastre di resina termoplastica, in PVC trasparente, a spessore diverso, e la macchina termo formatrice, per la sua realizzazione. La base di partenza è lo spessore della piastra, secondo lo schema:

• misura 100 ► rialzi di spessore 1,8 mm
• misura 80 ► rialzi di spessore 1,3 mm
• misura 60 ► rialzi di spessore 0,9 mm
• misura 30 ► rialzi di spessore 0,5 mm

A partire da una impronta in gesso dell’arcata inferiore, correttamente squadrata sino a un centimetro dal colletto dei denti, si evidenziano gli equatori dentali, secondo un piano perpendicolare a quello del tavolato occlusale da premolare a premolare. Nel caso in cui avessimo un eccesso di sottosquadri o larghi spazi interdentali, questi andranno riempiti in cera. I colletti sotto equatoriali, si segnano con uno specillo e tanto più il foglio è spesso, tanto più andranno incisi.

Sugli elementi cariati o comunque mancanti va utilizzata la cera per modellare gli spazi. A questo punto si depone l’impronta preparata sul piano della macchina, si carica il foglio prescritto, si attende che si formi la bolla, si abbassa sull’impronta e si accende l’aspiratore interno per creare il sottovuoto e si crea il manufatto (figura 13).

Si lascia raffreddare il foglio sull’impronta, per evitare cambiamenti volumetrici legati alla temperatura, e quindi si taglia, con una fresa a disco, 5mm al di sotto del colletto, eliminando così l’eccesso di materiale della piastra di resina termoplastica. Si taglia quindi a metà del primo premolare e a metà dell’ultimo dente, qualunque esso sia.
A questo punto abbiamo creato i doppi rialzi mobili transitori.

Il doppio manufatto dovrà ora essere staccato dall’impronta con una spatolina e liberato dalla cera sotto un getto di acqua calda o tramite la macchina a vapore. Sarà rifinito prima con una fresa al tungsteno, poi con un perone: con la prima fresa si darà la forma definitiva rendendolo più simile possibile all’arcata dentale, accorciando e modellando dove occorre. Nel secondo passaggio si elimina ogni superficie che può dare fastidio alla bocca rendendo così tutta la superficie liscia e uniforme. Si sciacqua e si spazzola con dentifricio per eliminare il sapore sgradevole dei prodotti usati.

I doppi rialzi vengono quindi posti nella scatolina con il nome del paziente e inviati in area clinica per la consegna.

Nel mentre a partire dal modello in gesso della arcata superiore si studia quale sia il modello fra le varie tipologie di attivatore da consegnare al paziente a seconda dell’azienda di riferimento dalla quale si scelgono. Alcuni necessitano della misurazione della larghezza vestibolare intermolare, altri di quella palatale interpremolare. Si decide la lunghezza posteriore, che eventualmente si regola a quella d’arcata, mediante l’eliminazione delle parti in eccesso. Questo avviene con forbici dal taglio netto, e smussatura degli angoli vivi rimanenti, mediante idonea serie di frese specifiche.
L’attivatore scelto e preparato va posto nella scatolina con il nome del paziente e inviato in area clinica per la consegna (figura 14).

Consegna dei rialzi e utilizzo quotidiano in terapia

La prima azione che si svolge sul paziente in poltrona, al momento della consegna dei rialzi mobili transitori, è quella di valutare le corrette caratteristiche di inserimento, l’assenza di sottosquadri troppo evidenti che contrastano la sua asportazione dal tavolato occlusale, e in tal caso si effettuano le opportune correzioni.

A questo punto si eseguono le manovre atte a rendere i rialzi appena consegnati privi di interferenze occlusali.
Le manovre svolte per ottenere questi risultati sono così riassumibili:

1. eliminazione dello skeed e dello shift
2. eliminazione delle interferenze bilancianti e lavoranti
3. raggiungimento della guida di gruppo
4. ricontrollo finale di tutti i parametri.

Queste manovre vanno svolte su mandibola manipolata dall’operatore, in quanto il paziente sa bene, consciamente o inconsciamente, quali sono le zone dove insistono le massime interferenze, e lì non ci andrà mai. Quindi bisogna essere in grado di interagire produttivamente col paziente, così da poter avere il completo controllo dei movimenti mandibolari, evidenziare le zone sede di contatti patologici, in modo tale da poter essere eliminate mediante fresatura dei rialzi.

Tali controlli vanno eseguiti con carta di articolazione da 200 o da 50 micron, con bocca asciutta, cambiando la carta non appena appare eccessivamente imbibita di saliva.
Succede spesso che in alcune zone i rialzi verranno bucati, e di questo bisogna avvisare il paziente, in quanto facilmente penserà di averlo fatto lui, digrignando, i primi giorni di utilizzo.

Fra l’altro le zone dove sono presenti i buchi sono quelle che ci indirizzeranno verso l’anatomia occlusale patologica, in quanto costituiscono la sede dei precontatti più gravi, e quindi da tenere presente nella successiva fase terapeutica, quella del ripristino occlusale. È come se si vedesse la “cartina geografica” della malocclusione, sull’arcata guida, che in questo particolare tipo di terapia gnatologica è la inferiore.

E la mappa delle zone di contatti scorretti ci guiderà verso il secondo passaggio della terapia gnatologica che progettiamo ed eseguiamo sui nostri pazienti: il molaggio selettivo delle interferenze o la costruzione dei rialzi occlusali fini.

L’attivatore polifunzionale (APF) (figura 15) viene adattato alla cavità orale del paziente, eliminando eventualmente le zone delle flange vestibolari se queste risultano eccessivamente adese alle gengive, così come a volte è necessario abbassare il dorso palatino, se questo per una eccessiva sottoocclusione impatta sul palato.

Al momento della consegna si dà indicazione al paziente di utilizzare l’attivatore per 30 minuti durante l’arco della giornata, specificando che dovrà usare il dispositivo prima di cena, in modo da agevolare la tenuta dello stesso la notte.

Durante questo arco di tempo il paziente dovrà eseguire un esercizio che chiamiamo “baciomamma”, che si esegue masticando dolcemente l’attivatore tenendo la lingua alta a contatto con il palato mantenendo le labbra in protrusione (figura 16).

Il paziente utilizzerà i rialzi mobili transitori di giorno, togliendoli solo nei momenti dei pasti. L’attivatore verrà utilizzato tutta la notte e mezz’ora durante il giorno. In questa maniera avremo la scomparsa dell’effetto nocicettivo della malocclusione a carico delle strutture osteo-articolari, muscolari, periorali e posturali, tale da permettere il ripristino delle funzioni, in attesa di recuperare, al termine della terapia gnatologica, quello delle forme.
Durante il giorno, infatti, l’uso dei rialzi mobili transitori determina l’aumento di dimensione verticale, con eliminazione degli effetti deleteri del muro, anteriore e/o canino, e la scomparsa degli effetti patologici delle inferferenze occlusali. L’uso dell’attivatore porta egualmente gli stessi effetti dei rialzi, con in più il riposizionamento anteriore mandibolare passivo, favorito dalla specifica forma dello stesso. Questo inoltre stimola la lingua a portarsi sul palato, grazie alla presenza di rampe specifiche, in modo da ostacolare una postura bassa e a contatto con i denti anteriori, come nei soggetti disfunzionali (15).
L’uso dei rialzi mobili di giorno e dell’attivatore la notte permette di mantenere stabile l’occlusione, in senso terapeutico, tutte le 24 ore, durante la terapia. Questa di norma si protrae per tre mesi, ma nella pratica clinica i tempi variano di paziente in paziente in base al caso specifico.

Dopo la consegna dei dispositivi si invia il paziente al logopedista che si occupa della terapia miofunzionale per iniziare il percorso più consono in base a ciò che è stato rilevato in sede di valutazione e per impostare il ciclo di tecarterapia (figura 17). Gli esercizi e la diatermia vengono svolte in parallelo all’utilizzo dei dispositivi occlusali con il fine di favorire il riposizionamento anteriore della mandibola, grazie alla riabilitazione muscolare e delle funzioni orali.

Diatermia

Questo è un tipo di intervento terapeutico che sfrutta la radiofrequenza o diatermia a trasferimento energetico capacitivo e resistivo (figura 18). La diatermia può essere definita una forma di “termoterapia endogena”, infatti i tessuti trattati sono indotti a produrre un calore interno (36°-40,5°) che porta il corpo a collaborare in modo attivo per il raggiungimento più veloce della guarigione. Per questo la diatermia è quella metodica non invasiva e non dolorosa che, grazie ad un applicatore capace di indurre un aumento di temperatura nel tessuto sottocutaneo del viso e del collo, favorisce un incremento della circolazione sanguigna e della vasodilatazione nella zona interessata, garantendo fin dai primi trattamenti una minimizzazione dei sintomi che provocano disagio e disturbi al paziente.

Fondamentalmente la diatermia è quindi uno stimolatore elettromagnetico del microcircolo, che per mezzo di un’onda radio a contatto sul substrato biologico ne determina l’attivazione metabolica, stimolando la circolazione sanguigna e linfatica. Questa utilizza una tecnica di lavoro capacitiva ed una resistiva (figura 19).

La diatermia capacitiva (onda elettromagnetica con frequenze che vanno da 30Khz a 300Ghz) esercita la sua azione su tessuti e strutture idratate (a bassa densità connettivale), quindi muscoli, vasi sanguigni e linfatici. Ci permette quindi di lavorare con intensità maggiori, più in profondità e producendo un maggior aumento della temperatura. Questa si adatta a qualsiasi tipo di trattamento, per via della sua potenza e capacità di penetrazione nei tessuti.

La diatermia resistiva (onda elettrica che passa tra i due elettrodi metallici) invece produce un aumento della temperatura dovuto all’effetto joule; il passaggio di corrente elettrica tra i due elettrodi metallici determina un riscaldamento dei tessuti compresi tra di essi, che sarà maggiore nei tessuti con una resistenza elettrica più elevata, quindi ad alta densità connettivale come osso, legamenti, tendini, aponevrosi, capsule articolari, cartilagini articolari, cordoni fibrotici, cheloidi e cicatrici.

Il principio su cui si basa questa innovativa tecnologia è quindi quello di stimolare l’organismo nei suoi meccanismi autoregolatori; stimolare la fisiologica attività tissutale dall’interno, sostenendolo nelle sue funzioni di recupero ed attivando i naturali processi antinfiammatori e riparativi. Determinando l’incremento della temperatura opportunamente modulato, si produce un’accelerazione dei naturali processi biologici dell’organismo nella zona interessata, agendo sull’infiammazione, sull’edema e sul dolore, migliorando il trasporto dell’ossigeno dal circolo arterioso periferico ai tessuti, facilitando l’incremento delle riserve di ossigeno nel muscolo o nei tessuti interessati e accelerando l’attività dei mediatori chimici tissutali.

Inoltre questi programmi possono lavorare secondo due modalità differenti, possono infatti lavorare in modalità monopolare o bipolare:

• modalità monopolare: comporta l’uso di un elettrodo «lavorante» e di una placca «di ritorno» che ha lo scopo di chiudere il circuito ma che, in realtà, trattandosi di un campo elettromagnetico variabile, esplica anch’essa una funzione lavorante;
• modalità bipolare: in questa modalità l’elettrodo lavorante e la placca di ritorno sono condensati sullo stesso manipolo; si lavora quindi con un solo elettrodo, il che rende più facile il trattamento.

La diatermia viene utilizzata all’interno del nostro studio come supporto alla terapia gnatologica grazie alla sua azione miorilassante, al fine di diminuire il dolore e favorire una rigenerazione dei tessuti dell’ATM danneggiati dagli atteggiamenti compensatori associati, come riportato in letteratura (16).

Il macchinario presenta diversi programmi interni predefiniti, i quali possono essere utilizzati a piacimento del terapista in base alla sintomatologia e alla diagnosi del paziente, al fine di rendere il trattamento il più efficace possibile per il suo caso specifico. Solitamente una seduta dura un’ora. Le prime 3 sedute vengono eseguite a distanza di una settimana l’una dall’altra, al fine di favorire un maggior rilassamento delle strutture nella fase più critica, mentre le ultime 2 sedute vengono eseguite a distanza di un mese l’una dall’altra, come terapia di mantenimento.

Terapia miofunzionale

Tali esercizi vengono insegnati dal logopedista ed eseguiti dal paziente durante tutto il periodo della terapia. Come abbiamo spiegato in precedenza in questo articolo, disfunzioni temporomandibolari e alterazioni delle funzioni orali sono spesso correlati e si influenzano a vicenda. Proprio a causa di questo stretto legame risulta spesso necessario intervenire su entrambi i fronti al fine di rendere duraturo il riequilibrio dell’ATM.

Per questa ragione durante la valutazione risulta molto importante acquisire informazioni su masticazione, deglutizione, respirazione ed articolazione del linguaggio. Il logopedista interviene nel processo terapeutico attraverso l’utilizzo di molteplici esercizi di riabilitazione volti a ristabilire la corretta postura linguale e deglutizione, ma anche esercizi volti a eliminare il click articolare, esercizi per risolvere il blocco articolare e tecniche di rilassamento della muscolatura orofacciale.

Inoltre risulta essenziale in fase di trattamento rendere il paziente consapevole delle abitudini disfunzionali che possono incrementare il disturbo all’ATM e la tensione muscolare, al fine di fargli acquisire una sempre maggior consapevolezza e controllo del distretto.
Nel caso in cui venga individuata la presenza di SMOF con alterazione della postura della lingua a riposo e alterazione della deglutizione sarà necessario integrare la terapia gnatologica con un percorso di terapia miofunzionale volto al ripristino della corretta postura linguale e delle funzioni orali.

Nel caso di click articolare verranno consigliati gli esercizi per ristabilire il corretto movimento simmetrico dell’articolazione, al fine di evitare per un periodo medio-lungo di richiamare il click articolare, permettendo così alle strutture di ristabilire il corretto movimento fisiologico dell’ATM.

Un’altra importante serie di esercizi è quella collegata alla gestione del blocco articolare cronico della mandibola (locking), esercizi utilizzati per determinare lo stiramento dei legamenti articolari dell’ATM bloccata, per permettere un tentativo di riconquista del menisco e quantomeno un aumento delle cinetiche articolari con aumento della apertura della bocca e scomparsa della sintomatologia dolorosa collegata (17).
Inoltre in parallelo alle sedute di tecarterapia vengono spesso assegnati esercizi volti al rilassamento della muscolatura orofacciale attraverso termoterapia, tecniche di autotrattamento quotidiano e invitando a pratiche per una maggior presa di coscienza e autocontrollo delle parafunzioni diurne (18) e massaggi del distretto (19).

CONCLUSIONI

In conclusione, con questo lavoro vogliamo suggerire l’approccio diagnostico e di intervento di tipo multidisciplinare utilizzato da noi in studio per la diagnosi e la terapia delle dismorfosi orali nei disordini temporo-mandibolari.

Infatti partire da una anamnesi accurata, un’indagine clinica multiprofessionale, da esami strumentali specifici e con fotografie di inizio terapia, ci permette di fare diagnosi e programmare il corretto iter riabilitativo da un lato, ma allo stesso tempo dà modo al paziente di prendere coscienza dei suoi problemi e, man mano che si va avanti, dei cambiamenti positivi del suo sistema stomatognatico. Infatti, lo sviluppo di abilità di controllo e autocorrezione che il paziente matura nel corso della terapia sono fondamentali per il recupero e l’automatizzazione delle funzioni orali corrette.

Deve quindi essere chiaro, sin dall’inizio della presa in carico, che la fiducia e collaborazione del paziente nei confronti dei membri del team sono indispensabili per il successo della terapia e per il raggiungimento del fine comune: il benessere della persona.