Proposta di un protocollo assistenziale per tossicodipendenti ospiti in comunità terapeutiche, volto al miglioramento dello stato di salute orale

Introduzione

In Italia, l’abuso di sostanze stupefacenti e gli stili di vita connessi rappresentano indubbiamente un problema di salute pubblica, sia per gli effetti diretti sui soggetti consumatori (dipendenza, overdose, comorbilità psichiatrica e patologie infettive droga-correlate), sia per la popolazione generale non direttamente esposta. Secondo stime correnti, il numero totale degli assuntori (inclusi quelli occasionali) assommerebbe a circa 3 milioni di persone, di cui circa un 10% con caratteristiche di dipendenza e/o uso quotidiano di sostanze. Negli ultimi anni si è riscontrato un aumento dei consumi di cannabis e stimolanti, specie tra la popolazione studentesca, ed una diminuzione dell’uso di cocaina, eroina ed allucinogeni (1). La sostanza d’abuso per cui la richiesta di trattamento sanitario è più diffusa è l’eroina (70,1% dei soggetti), seguita dalla cocaina (18,2%) e dai cannabinoidi (9,2%) (1). I tossicodipendenti in trattamento presso i Servizi per le tossicodipendenze (SerT) o i Dipartimenti per le dipendenze (ove istituiti) e le strutture socio-riabilitative (residenziali, semiresidenziali ed ambulatori) sono circa 170.000 (2). In tali strutture, la presa in carico comprende percorsi terapeutici volti all’assistenza non solo delle problematiche direttamente connesse all’uso di sostanze, ma anche delle patologie correlate (c.d. comorbilità), in particolare quelle di tipo infettivo (infezione da HIV e da virus epatitici B e C) (3). La prevalenza dei pazienti in carico ai SerT con sieropositività per HIV è pari all’11,5% (in diminuzione dal 2000) (4), mentre per l’epatite B e C tale dato assume il valore, rispettivamente, del 36,2% e del 58,5% (entrambi ugualmente in diminuzione). La prevalenza maggiore di patologie infettive (70%-90%) riguarda soggetti che assumono droghe per via intravenosa ma è importante tenere anche conto di coloro i quali assumono qualsiasi tipo di sostanza e poi hanno comportamenti sessuali non protetti. La co-infezione HIV/HCV è presente nel 95,2% dei soggetti affetti da HIV, mentre la prevalenza degli anticorpi HIV-Abs nei pazienti infetti da HCV arriva circa al 9%. L’infezione da HCV nei pazienti cocaina-dipendenti è del 9,5%. Nella maggior parte di questi pazienti è di facile riscontro la compromissione dello stato di salute orale; pur in assenza di dati epidemiologici sistematici, è di comune esperienza clinica l’alto riscontro di carie e malattia parodontale. La patologia cariosa, spesso, si presenta in modo destruente con interessamento, nello stesso tempo, della zona cervico-vestibolare di più elementi dentari ed estese perdite di tessuto duro; ciò determina l’insorgenza di sintomatologia algica solo in stadi molto avanzati rendendo difficili gli approcci terapeutici di tipo conservativo. Quadri clinici del genere sono particolarmente evidenti nei soggetti dediti all’abuso di metamfetamina (“meth mouth”) (5, 6). In merito alla malattia parodontale, nella popolazione tossicodipendente senza co-infezioni virali vi è un alto riscontro di parodontopatia marginale, mentre nei pazienti tossicodipendenti e HIV positivi è alta l’incidenza di forme ulcero-necrotiche con sintomatologia severa e rapida progressione, specie in condizioni di immunodepressione marcata (7). Scarsa igiene orale con conseguente accumulo di placca batterica, carenze nutrizionali, traumi occlusali secondari, alterazioni salivari (soprattutto xerostomia) e stati immunodepressivi sono determinanti principali dell’insorgenza di queste patologie del cavo orale (8, 9, 10, 11, 12). Tuttavia, svolgono un ruolo di concausa il contesto socio-ambientale, a volte di particolare degrado ed emarginazione (13, 14), la mancanza di interesse per l’igiene e la cura personale. Nella popolazione tossicodipendente, le patologie del cavo orale possono contribuire a peggiorare ulteriormente la situazione sociale in virtù del fatto che questi individui presentano spesso situazioni estetiche (edentulia parziale e/o totale, presenza di residui radicolari, carie destruenti) non accettate in una società sempre più attenta all’immagine. Questa considerazione va tenuta particolarmente presente allorché questi pazienti, una volta completato positivamente il percorso di recupero per la loro tossicodipendenza, devono essere pienamente reintegrati nel tessuto sociale; risulta perciò necessario che vengano coinvolti in percorsi terapeutici appropriati anche per la risoluzione delle problematiche - quali quelle che coinvolgono il cavo orale - che si potrebbero considerare “collaterali” o, comunque, meno prioritarie nelle fasi più acute della dipendenza.

Materiali e metodi

Caratteristiche della popolazione in studio

Nel corso del 2010, presso il Centro odontoiatrico “Victoria Regia” presente nella Comunità di recupero “Incontro” di Amelia (Terni), sono stati sottoposti a visita specialistica odontoiatrica, su base volontaria, 200 tossicodipendenti ospiti presso la comunità in regime residenziale, prevalentemente consumatori di eroina (tab. 1). Di questi soggetti, 27 erano donne e 173 uomini, di età compresa tra i 17 e i 52 anni; l’86,21% erano anche tabagisti ed il 65,34% presentavano un consumo eccessivo - seppure a diversi livelli - di alcool. Tutti erano stati sottoposti a screening per le infezioni virali droga correlate risultando positivi per l’HIV (13 casi), per l’HCV (56 casi) e per l’HBV (3 casi); 6 soggetti presentavano una concomitante infezione HBV-HCV e ulteriori 6 HIV-HCV.

Percorso assistenziale

Per ciascun paziente è stata compilata un’apposita scheda anamnestica ed eseguita un’attenta visita del cavo orale con l’ausilio di esami radiografici di primo livello. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a visita di medicina generale e, a quanti bisognosi di chirurgia odontostomatologica, a seconda della loro sieropositività, sono stati prescritti esami ematochimici come da tabelle 2 e 3. Si è proceduto, quindi, ad una prima seduta di igiene orale professionale durante la quale sono state fornite, oltre ad indicazioni di igiene orale domiciliare, anche indicazioni per un nuovo modello comportamentale volto ad incentivare una alimentazione ricca di fibre, frutta, verdura e povera di grassi associata ad attività fisica con limitazione di alcool e fumo.

Nei pazienti con urgenze antalgicoinfettive, previa terapia antibiotica, si è proceduto a stretto giro alla risoluzione delle stesse. Tutti i pazienti sono stati nuovamente sottoposti ad una seduta di igiene orale professionale a distanza di un mese dalla presa in carico; nel corso della stessa si è provveduto ad un rinforzo della motivazione all’igiene orale, ad un ulteriore approfondimento delle istruzioni igieniche orali domiciliari e all’applicazione di vernici al fluoro sugli elementi dentari residui sani. Dopo questa prima fase, i pazienti sono stati inseriti in un programma di assistenza personalizzato che prevedeva l’erogazione di prestazioni di chirurgia odontostomatologica seguita da quelle di tipo endodontico e conservativo. Approfittando della permanenza nella struttura di riabilitazione, tutti i pazienti sono stati sottoposti a visita di controllo a distanza di un anno dal termine delle cure, ad eccezione di due che hanno rifiutato. È stato inoltre valutato l’impatto in termini economici della messa a regime del protocollo proposto. In particolare, è stata effettuata una valutazione del tempo medio di esecuzione delle cure, del costo orario medio di gestione del riunito odontoiatrico e del costo medio delle varie prestazioni odontoiatriche erogate.

Protocollo per la sicurezza del paziente e dell’operatore

Alcune raccomandazioni internazionali sono state riprese e adattate alla specifica situazione secondo le modalità di seguito descritte (14, 15, 16). Prima dell’inizio di ogni intervento diagnostico-terapeutico, gli strumenti operativi non autoclavabili (per esempio fruste della faretra del riunito, tubi dell’aspiratore chirurgico e dell’aspirasaliva) e le superfici di contatto clinico (per esempio maniglie della lampada, maniglie dei cassetti del servitore, terminale della lampada per la polimerizzazione dei compositi) sono stati protetti con pellicola adesiva monouso sostituita ad ogni cambio paziente; il materiale necessario alla cura è stato predisposto preventivamente e tutti gli operatori hanno utilizzato specifici dispositivi di protezione individuale (camice monouso in TNT, mascherine in TNT ad aumentato potere filtrante, doppi guanti, occhiali protettivi). A ciascun paziente è stato fatto indossare un camice monouso in TNT e fatto effettuare uno sciacquo con soluzione di clorexidina allo 0,2% per un minuto (17). Dopo ciascuna seduta terapeutica, si è provveduto: › a rimuovere immediatamente dai piani di lavoro lo strumentario tagliente, ove usato, compresi gli aghi da anestesia; › a decontaminare lo strumentario utilizzato con una soluzione spray a base di sali dell’ammonio quaternario, ivi compresi i manipoli turbina, micromotore ed ablatore per il tartaro che, prima della rimozione dalla faretra, sono stati detersi con la stessa soluzione; › a rimuovere tutto lo strumentario utilizzato collocandolo in un apposito contenitore per prevenire lesioni percutanee durante il trasporto verso l’area di sterilizzazione; › a rimuovere le pellicole adesive monouso di protezione da tutte le superfici; › a decontaminare tutte le superfici del riunito e di contatto clinico con una soluzione spray a base di alcool 70% + sali dell’ammonio quaternario; in primis, si è proceduto al trattamento delle superfici meno inquinate (per esempio lampada e faretra) per poi continuare con quelle più contaminate (sputacchiera); › ad aspirare un litro di soluzione a base di sali dell’ammonio quaternario per la disinfezione del sistema di aspirazione; soluzione dello stesso tipo è stata utilizzata per il trattamento del circuito idrico del riunito. Indipendentemente dal tipo e dall’uso, tutto lo strumentario è stato classificato come “critico”, in base al potenziale rischio di infezione associato al suo uso.

Risultati

In tutti i pazienti è stata rilevata una scarsa attenzione verso il proprio stato di salute orale ed uno scarso ricorso a prestazioni odontoiatriche, specie preventive.
I risultati dell’esame obiettivo orale, in sede di prima visita, sono riportati nelle tabelle 4, 5 e 6.

Tra i tossicodipendenti sieropositivi per malattie infettive droga-correlate, solo in 2 casi sono state riscontrate discrete condizioni di salute parodontale. In generale, gli individui con patologie infettive droga-correlate hanno presentato un maggior numero di elementi dentali mancanti, un maggior numero di lesioni del cavo orale e una peggiore condizione di salute dei tessuti parodontali In 120 pazienti sono state eseguite 609 estrazioni, la maggior parte delle quali hanno visto il coinvolgimento di residui radicolari che, nel 65% dei casi, sono stati causa di urgenza antalgico infettiva. In 13 pazienti sono state eseguite bonifiche totali; nessuno di questi presentava sieropositività per qualunque tipo di infezione virale. Sono state eseguite terapie di conservativa in un totale di 686 elementi dentari. Nella maggioranza dei casi la terapia della malattia cariosa ha richiesto ricostruzioni di I e II classe. Le terapie conservative hanno determinato un immediato benessere anche in considerazione del ripristino di parte del tavolato occlusale. Nei pazienti (36 casi) con maggior numero di lesioni di I e II classe è stato riscontrato anche un elevato numero di lesioni cervicali, maggiormente nei tossicodipendenti dediti all’abuso associato di eroina e cocaina. Il 54,93% delle lesioni a carico delle mucose sono state ricondotte a traumatismo meccanico da carie, protesi incongrue, residui radicolari di vecchia data. Nei pazienti con ipercheratosi e leucoplachia sono stati eseguiti 15 prelievi bioptici e 13 procedure di diatermocoagulazione. Nessun paziente è stato sottoposto a riabilitazione protesica a causa di mancata copertura finanziaria dedicata. Ad un anno dalla fine delle cure programmate, è stato riscontrato un indice di placca minore del 20% nel 65% dei pazienti ed una bassa percentuale di malattia cariosa primitiva o recidivante (circa il 3%). A tale risultato hanno contribuito, indubbiamente, il maggior controllo di placca operato dall’individuo e l’applicazione di vernici al fluoro sugli elementi dentari residui. Nel 35% dei pazienti trattati (tutti uomini), invece, si è riscontrata una situazione di igiene orale insoddisfacente. In due pazienti si è verificata la frattura di tre elementi dentari trattati endodonticamente e ricostruiti con materiale composito senza apposizione di corona protesica. Si è resa pertanto necessaria l’estrazione. Tutti i pazienti hanno manifestato un considerevole apprezzamento per il proprio stato di salute orale ottenuto dopo le cure, lamentando, di contro, il mancato ripristino protesico delle zone edentule, specie del gruppo frontale. Per quanto riguarda i tempi di lavoro, la presa in carico del paziente sieropositivo ha comportato una dilatazione dei tempi operativi dovuta al più complesso allestimento del campo operativo in fase pre-operatoria, alle manovre supplementari di disinfezione delle superfici post-operatorie ed al diverso tempo tecnico per l’esecuzione della cura stessa resosi necessario per annullare o, quanto meno, minimizzare il rischio di contatto accidentale con sangue infetto da parte dell’operatore e del personale di assistenza. Il tempo richiesto per la cura del paziente sieropositivo (per qualunque tipo di infezione virale) è stato stimato essere circa il 20% superiore rispetto alla stessa cura sul paziente negativo. Per quanto riguarda la valutazione economica, in generale, il costo orario medio di gestione di ciascun riunito odontoiatrico è risultato pari a circa 100 euro. A ciò va aggiunto, nel caso di pazienti sieropositivi, un costo supplementare dovuto all’utilizzo di aggiuntivo materiale monouso di protezione, stimato in 15 euro/paziente. Nella tabella 7 si riportano i costi per singola prestazione odontoiatrica ed i tempi medi di esecuzione per pazienti tossicodipendenti sieronegativi e pazienti tossicodipendenti sieropositivi.

Discussioni e conclusioni

Nella popolazione tossicodipendente, accanto ad uno scrupoloso programma di disintossicazione e recupero sociale, si impone un attento programma di prevenzione e cura odontoiatrico anche in considerazione del fatto che, in alcune fasi della malattia, è possibile l’insorgenza di infezioni opportunistiche a maggior sviluppo nel cavo orale (CMV, Herpes Simplex, EBV) come pure, nelle forme più avanzate, è possibile lo sviluppo di forme neoplastiche quali il sarcoma di Kaposi. Comunque sia, è importante negli individui tossicodipendenti l’eliminazione di qualsiasi focus infettivo del cavo orale, poiché può rappresentare il punto di partenza di infezioni sistemiche più gravi tali da minare il già precario stato di salute generale. Le sedute di igiene professionale rappresentano un’occasione importante per fornire indicazioni volte ad enfatizzare un maggior controllo nell’assunzione alimentare di zuccheri. Infatti, soprattutto nel periodo di astinenza dall’uso di droga, c’è la tendenza da parte degli individui tossicodipendenti al compulsivo desiderio di cibi ad alto contenuto di zuccheri altamente cariogeni. Inoltre, specie nei consumatori di eroina e cocaina, le alternanti condizioni di iperglicemia e ipoglicemia, portano ad una non controllata assunzione di zuccheri. I buoni risultati ottenuti applicando il protocollo proposto, in termini di salute orale, sono indubbiamente legati al fatto che è stato anche possibile organizzare un’offerta di servizi in un contesto di cura controllato e di agevole accesso per il paziente. Spesso, infatti, la difficoltà di trattamento di questi pazienti è legata alla ridotta offerta pubblica dei servizi odontoiatrici, alla difficile gestione delle condizioni di comorbilità e al fatto che i pazienti tossicodipendenti sono frequentemente poco collaborativi rispetto alle indicazioni relative alla prevenzione delle patologie orali e al rispetto degli appuntamenti terapeutici fissati, specie se in luoghi lontani dalla loro residenza abituale. Una volta eseguite le cure necessarie, tutti i pazienti devono essere inseriti in uno scrupoloso programma di prevenzione compatibilmente con il loro status residenziale, il tutto anche in considerazione di quanto stabilito nel Piano di Azione Nazionale Antidroga 2010-2013 (18), che mira a rafforzare gli interventi di prevenzione basati su prove di efficacia. In particolare, il Piano sottolinea la necessità di implementare, tra le altre cose, azioni di prevenzione delle patologie correlate all’uso/abuso di droghe, ivi comprese quelle del cavo orale, così come indicato anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel documento “Global goals for oral health 2020” (19). Visti i risultati ottenuti da questo protocollo assistenziale/organizzativo, sia pure in un contesto particolare e protetto, si ritiene che la sua applicazione debba essere attentamente considerata non solo nelle strutture di recupero residenziali specialistiche, ma anche in altri contesti assistenziali, non escluso quello dell’attività libero-professionale. Infatti, pur non potendo essere replicato in tale contesto lo scenario di compliance ottimale che abbiamo riscontrato in questo studio, a causa del numero chiaramente più ristretto di pazienti che si rivolge al singolo studio odontoiatrico, è probabile che sia possibile attuare quella strategia di personalizzazione e di gestione della sicurezza che a nostro parere sono risultate il fattore più rilevante di successo. Questo potrebbe consentire di estendere i trattamenti anche al ben più vasto ambito dei pazienti tossicodipendenti in assistenza ambulatoriale presso i Servizi pubblici per le tossicodipendenze (SerT), là dove è maggiore il carico di utenti in trattamento sanitario. Infatti, la logistica, spesso non molto adatta di questi servizi, ed il loro carico di lavoro routinario rendono impraticabile, almeno nella grande maggioranza dei casi, l’ipotesi di erogazione diretta di prestazioni odontoiatriche. A tal riguardo, tuttavia, sarebbero indispensabili appositi accordi che, una volta stipulati, consentirebbero una reale applicazione dei LEA previsti dal nostro ordinamento.