L’isolamento del campo operatorio in endodonzia

Introduzione

L’invenzione della tecnica di isolamento tramite diga di gomma avvenne nel 1864 ad opera di un giovane dentista di New York, il dr. Sanford Christie Barnum (fig. 1).  La tecnica nacque come soluzione all’esigenza di impedire la contaminazione del dente da trattare da parte dei fluidi orali durante le otturazioni in oro. La tecnica, in virtù della sua validità, ebbe subito una notevole diffusione e furono introdotti negli anni seguenti degli strumenti per semplificarne l’esecuzione: sempre il dr. Barnum ideò una serie di ganci in acciaio per facilitare il mantenimento della diga in posizione sul dente; nel 1873 era già reperibile in commercio la pinza ideata dal dr. Royce che facilitava l’applicazione degli uncini sui denti. Nel 1879 Ainsworth brevettò la pinza foradiga, del tutto simile a quella ancora oggi presente in commercio (fig. 2). Con l’introduzione nel 1901 dell’archetto di metallo ad opera del dr. Young si completa quello che ancora oggi è lo strumentario base per ottenere l’isolamento del campo operatorio: un foglio di gomma, una pinza foradiga, un set di uncini con relativa pinza per la loro applicazione e un archetto tendi diga.

Vantaggi

I vantaggi derivanti dall’uso della diga in endodonzia sono ben noti e riconosciuti dalla comunità scientifica internazionale (1-5). Se l’accesso all’area operatoria e la visione della stessa rappresentano una necessità basilare per il nostro lavoro, a tutt’oggi non esiste nessuna procedura migliore dell’applicazione della diga a tale scopo (6,7).

Quando il foglio di gomma viene teso e fissato sull’archetto, i tessuti molli come labbra, guance e lingua vengono retratti e contemporaneamente protetti dall’azione tagliente delle frese e degli strumenti. La retrazione determina un accesso più generoso e un aumento della visibilità dell’area di lavoro conferendo al clinico un grande confort operatorio specie in pazienti che presentano una rima buccale piccola, una scarsa apertura o un ipertono della lingua e dei muscoli facciali (fig. 3, 4). L’uso della diga è importante anche in termini di sicurezza sia per il paziente che per l’operatore: con la diga applicata, infatti, il paziente è protetto dalla possibile ingestione o inalazione di corpi estranei (strumenti canalari, matrici, frese, eccetera), di essudati canalari e di irriganti (fig. 5). Inoltre, il rischio di trasmissione di malattie infettive tramite gli aerosol secondari che si sviluppano durante le procedure operative è quasi totalmente azzerato: studi scientifici dimostrano come l’uso della diga riduca quasi completamente la presenza di microrganismi negli aerosol (8-10), con il risultato di ridurre al minimo il rischio di malattie infettive come ad esempio quella da coronavirus SARS-CoV-2 (11).

La diga è il miglior modo, anzi l’unico, per impedire che l’endodonto venga contaminato dai batteri provenienti dal cavo orale, fattore che incide negativamente sulla possibilità di successo del trattamento; i batteri che sostengono infezioni periapicali in denti già trattati endodonticamente sono spesso provenienti dal cavo orale, come l’enterococcus faecalis (12). Il controllo dell’infezione è cruciale per l’outcome del trattamento endodontico, per questo motivo la diga deve essere montata sempre prima di accedere allo spazio endodontico per evitare la contaminazione dello stesso da parte dei microrganismi del cavo orale.  Se analizziamo tutti i vantaggi è facile comprendere come l’applicazione della diga abbia un ruolo determinante nell’ottenimento del successo endodontico e come l’esecuzione di un corretto trattamento endodontico sia imprescindibilmente legata ad un idoneo isolamento con la diga di gomma (2,13-16).

Svantaggi, controindicazioni e gestione del paziente

Nella letteratura e nei testi scientifici di endodonzia nessun autore riferisce di svantaggi che derivano da un corretto utilizzo della diga. Esistono altresì delle controindicazioni al suo utilizzo: ad esempio la presenza di malattie ostruttive delle vie respiratorie o infezioni acute dell’apparato respiratorio rappresentano una controindicazione assoluta all’utilizzo della diga, pertanto la cura verrà procrastinata dopo la guarigione di tali problemi. L’epilessia e gli handicap motori di tipo spastico sono delle controindicazioni relative all’uso della diga: in questi pazienti le precauzioni da adottare in caso di terapia odontoiatrica sono indipendenti dall’isolare o meno il campo operatorio. Nonostante le poche reali controindicazioni, l’isolamento del campo operatorio è una procedura poco diffusa e poco utilizzata dagli odontoiatri che adducono come motivo principale l’avversione dei propri pazienti all’applicazione della diga. In realtà studi condotti su pazienti hanno dimostrato che l’accettazione della diga è alta se prima della sua applicazione il dentista spiega i vantaggi che derivano dal suo utilizzo. Motivare il paziente all’uso della diga è quindi un fattore molto importante soprattutto nei pazienti psicolabili per cui l’impedimento forzato all’uso della parola crea effetti molto negativi. Il paziente adeguatamente motivato e informato dei benefici derivanti dall’uso della diga comprenderà che il suo utilizzo è in grado di aumentare la qualità della cura e quindi non si opporrà alla sua applicazione (17).

Strumentario

L’armamentario base per il corretto isolamento della diga è molto semplice e praticamente invariato da moltissimi anni: la conoscenza delle caratteristiche e del funzionamento dei diversi strumenti dell’armamentario è necessaria affinché l’operatore possa usarlo correttamente. Il foglio di gomma è disponibile in diversi colori e spessori e può essere in lattice o in materiale sintetico nei soggetti allergici (fig. 6). Grazie alla sua elasticità il foglio non si rompe quando l’operatore lo allarga per fare passare la corona clinica del dente attraverso un foro che ha un diametro molto inferiore al dente stesso; grazie alla sua resilienza il foglio si adatterà al colletto del dente creando il sigillo.

Il foro viene fatto dall’operatore sul foglio grazie alla pinza foradiga (fig. 7) e, grazie alla ghiera, può essere di varie dimensioni a seconda del dente da isolare: indipendentemente dal diametro i fori devono essere perfettamente tondi, in quanto la forma circolare del foro aumenta la resistenza allo strappo durante la distensione e la sua applicazione sul dente. L’archetto tendi-diga, che può essere in metallo e in plastica radiotrasparente (fig. 8), gioca un ruolo molto importante nell’isolamento del campo operatorio: infatti è grazie a questo ancoraggio extra-orale che il foglio teso mantiene per tutta la durata della terapia i tessuti molli retratti, determinando una miglior visione e un miglior accesso all’area operatoria.  

Una componente importantissima dell’isolamento è rappresentata dagli uncini, strumenti indispensabili per il fissaggio del foglio di gomma al dente, che vengono applicati al dente tramite la pinza porta uncini. Disponibili in diverse forme, vengono convenzionalmente classificati in tre gruppi: uncini per anteriori, uncini per bicuspidati (premolari) e uncini per molari. Le parti principali dell’uncino sono la staffa e le branche.  La staffa è l’arco metallico che unisce le 2 branche conferendo loro la forza pressoria necessaria per ancorarsi al dente; nella staffa è generalmente inciso il nome della casa produttrice e un numero associato o meno a una lettera che indica forma e peculiarità dell’uncino.

Nella branca, generalmente al centro, è presente un foro nel quale si impegna la pinza porta uncini; se il foro manca è sempre presente una tacca che funge da appiglio per la pinza. All’esterno della branca può essere presente una protuberanza chiamata aletta; negli uncini senza alette è incisa nella staffa, prima del numero, la lettera “W” dall’inglese “wingless”, senza aletta. La ganascia è la parte interna della branca e può essere liscia o dentellata; alle estremità di ogni ganascia sono presenti delle zone appuntite chiamate “punti di contatto”, per un totale di 4 in ogni uncino (fig. 9). L’inclinazione delle ganasce varia da uncino a uncino ed è importante clinicamente: infatti gli uncini con ganasce poco inclinate o piatte sono indicati per i denti con corona clinica integra, mentre quelli con ganasce più inclinate riescono a trovare il contatto con il dente in profondità a livello del solco gengivale e sono quindi più indicati nei denti con corona clinica compromessa.

Obiettivo dell’isolamento e selezione dell’uncino

L’obiettivo che il clinico persegue con l’applicazione della diga di gomma è quello di ottenere un campo operatorio stabile e privo di infiltrazioni da e verso il cavo orale per tutta la durata della terapia. Questo obiettivo può essere centrato facilmente se l’operatore conosce bene le caratteristiche e il funzionamento dello strumentario a disposizione. La stabilità del campo operatorio dipende essenzialmente dalla corretta selezione dell’uncino. Nel criterio razionale di selezione dell’uncino l’operatore deve conoscere la “regola del 4”. In ogni uncino sono presenti 4 punti di contatto, 2 per ogni ganascia, attraverso i quali l’uncino esercita la forza pressoria sul dente. Per essere stabile il gancio deve far presa sul dente con tutti e 4 i punti di contatto contemporaneamente (fig. 10). 

Quando l’operatore individua il gancio che possiede i requisiti desiderati, prima di passare all’applicazione del foglio di gomma deve testare clinicamente se il gancio è realmente stabile. Una volta posizionato il gancio sul dente, due sono i test che l’operatore deve eseguire: con il primo si controlla la stabilità eseguendo con le dita una pressione basculante sulle braccia del gancio (fig. 11); nel secondo l’operatore posiziona il dito distalmente alla staffa esercitando su di essa una trazione in direzione mesiale verso l’esterno del cavo orale (fig. 12). Questo è probabilmente il test più importante perché il foglio, quando viene teso sull’archetto per ottenere la retrazione dei tessuti molli, eserciterà una forte spinta dislocante sulla staffa per tutta la durata del trattamento (fig. 13). 

Il controllo delle infiltrazioni dipende dal perfetto adattamento del foglio intorno al colletto del dente in assenza del quale, in endodonzia, lo stesso può essere facilmente ottenuto grazie all’utilizzo della diga liquida.

La pianificazione dell’isolamento

In endodonzia la preparazione all’isolamento è molto semplice in quanto un isolamento singolo è nella maggioranza dei casi ottimale per lo svolgimento del trattamento. Una volta selezionato il gancio, con il filo interdentale vengono ispezionate le aree di contatto mesiale e distale del dente dove dovrà scivolare il foglio di gomma per ottenere un perfetto sigillo intorno al dente. In presenza di ostacoli che non consentano il perfetto adattamento del foglio, rimarranno degli spazi aperti che consentiranno il passaggio di liquidi da e verso il cavo orale: il controllo delle infiltrazioni in questi casi è facilmente ottenibile con l’applicazione della diga liquida.

Una volta selezionato l’archetto e il foglio di gomma, quest’ultimo viene forato: l’utilizzo dei template aiuta il clinico ad effettuare i fori nella posizione corretta. A questo punto tutto è pronto per applicare la diga sul dente utilizzando una delle quattro tecniche possibili, che verrà selezionata in base alla situazione clinica, al gancio selezionato e, non da ultimo, anche alla preferenza dell’operatore verso una specifica tecnica rispetto a un’altra.

Le tecniche di applicazione della diga

Le tecniche di applicazione descritte in letteratura sono quattro, condividono tutte lo stesso punto di partenza, gancio stabile e foro nella giusta posizione sul foglio, e conducono tutte al medesimo risultato (fig. 14,15). È normale per l’operatore avere una preferenza verso una tecnica che applica di routine, ognuna, però, ha vantaggi e svantaggi la cui analisi dovrà indirizzare l’operatore verso l’una o l’altra tecnica in base alla situazione clinica.

1. Tecnica uncino per primo

In questa tecnica si applica prima l’uncino al dente da isolare e poi la diga, facendo passare la gomma dapprima intorno alla staffa e poi intorno alle branche dell’uncino fino al completo scivolamento della stessa intorno al colletto del dente (fig. 16-19). Questa tecnica è molto comoda perché una volta fatta la prova dell’uncino e trovato quello giusto lo stesso può essere lasciato sul dente passando direttamente all’applicazione del foglio di gomma. Il gancio non dovrebbe mai essere lasciato in bocca incustodito se non assicurato da una legatura eseguita con filo interdentale.

2. Tecnica dell’aletta

Questa tecnica molto diffusa prevede l’applicazione del gancio e del foglio di gomma contemporaneamente.  

La tecnica prende il nome dal fatto che il gancio viene impegnato e trattenuto nel foro del foglio per mezzo delle alette centrali. Dopo aver messo correttamente il foglio a cavallo delle alette, si “arma” il gancio con la pinza porta uncini e si passa all’applicazione sul dente; l’archetto potrà essere applicato contemporaneamente al foglio di gomma o montato successivamente. 

Con una spatolina o qualsiasi altro strumento non tagliente si farà scivolare la diga di gomma dalle alette intorno al colletto del dente (fig. 20-23).

3. Tecnica gomma per prima

Questa è una tecnica “a 4 mani” che richiede la presenza dell’assistente. L’assistente si posiziona dietro il paziente alle ore 12, allarga con le dita il foro e applica la diga direttamente in bocca facendo passare il dente attraverso lo spazio creato; l’odontoiatra a questo punto può posizionare sull’elemento dentale il gancio precedentemente “armato” dalla pinza porta uncini (fig. 24-26). 

4. Tecnica della staffa

Questa tecnica prevede l’applicazione sul dente del gancio e del foglio di gomma contemporaneamente. 

La tecnica prende il nome dalla peculiarità che il gancio viene impegnato e trattenuto nel foro del foglio per mezzo della staffa. 

La staffa viene fatta passare attraverso il foro in modo che emerga dalla parte del foglio che guarderà l’operatore. Con la mano dominante l’operatore “arma” il gancio con la pinza porta uncini, mentre con l’altra mano ripiega e raccoglie il foglio di gomma lateralmente.  Il complesso uncino-diga-pinza assume una forma simile a quella di una persona agganciata a un paracadute: per questo motivo la tecnica della staffa è anche conosciuta come tecnica “a paracadute”. Una volta applicato il gancio sul dente, la diga viene tesa sul telaio e poi viene fatta scivolare con le mani al di sotto di entrambe le branche dell’uncino (fig. 27-31).

Controllo delle infiltrazioni

Il foglio di gomma viene adattato intorno al dente; con il filo interdentale il foglio viene fatto scivolare al di sotto dei punti di contatto interprossimali e si controlla che il campo sia privo di infiltrazioni intorno al colletto del dente.

In caso di permanenza della presenza di infiltrazioni, il sigillo del campo operatorio viene facilmente ottenuto con l’ausilio delle dighe liquide fotopolimerizzabili (fig. 32,33).

Rimozione della diga

Al termine della terapia la diga deve essere rimossa dalla bocca del paziente rimuovendo il gancio dal dente con la pinza porta uncini.

In caso sia stata applicata la diga liquida, questa viene rimossa contestualmente al gancio senza nessun problema. Una volta rimossa la diga questa viene appoggiata su un piano per controllare che il foglio sia integro: se qualche pezzo di gomma non è presente nel foglio rimosso sarà rimasto in bocca al paziente e si provvederà a rimuoverlo.

Conclusioni

Le terapie endodontiche sono state realmente rivoluzionate dall’introduzione di nuovi materiali e tecniche che facilitano e rendono più veloce e più sicuro l’operato dell’odontoiatra.

In nessuna situazione clinica, però, viene considerata la possibilità di rinunciare all’utilizzo della diga, che rimane da oltre un secolo il primo vero passo verso l’eccellenza in endodonzia.