L’uso del laser Nano-Yag nel trattamento delle malattie perimplantari

Introduzione

L’implantologia osteointegrata ha rivoluzionato i trattamenti terapeutici permettendo di realizzare riabilitazioni complesse un tempo impensabili. Una recente revisione della letteratura sulla sopravvivenza implantare, comprendente solo studi longitudinali e follow-up a 10 anni, la attesta al 94,6% con un riassorbimento osseo marginale in media di 1,3 mm (1). Un altro lavoro, sempre una revisione sistematica, analizza l’evoluzione della survival rate (a 5 anni) degli impianti comparando gli studi pubblicati prima e dopo il 2000, trovando che la sopravvivenza è passata rispettivamente dal 93,5 al 97,1%, dimostrando quindi l’esistenza di un trend positivo dei risultati in implantologia (2).

I dati sulla perimplantite, di contro, sono meno chiari: a partire dalla definizione che si dà alla patologia e dai criteri per diagnosticarla (3), a tutt’oggi non standardizzati, per arrivare all’epidemiologia. Con il termine di malattia perimplantare si indica un processo infiammatorio dei tessuti che circondano un impianto. Le malattie perimplantari possono essere distinte in due categorie: mucositi e perimplantiti. Clinicamente la mucosite è caratterizzata dalla presenza di segni infiammatori (sanguinamento/suppurazione al sondaggio) senza perdita di osso, mentre la perimplantite è diagnosticabile dalla presenza di segni infiammatori e anche dall’aumento della profondità di sondaggio rispetto a valori misurati precedentemente (baseline) e/o perdita ossea che si estende oltre il normale rimodellamento fisiologico (0.5 mm in un anno). Nel caso in cui le misurazioni di baseline siano assenti, la perimplantite è diagnosticabile sempre dalla presenza dei segni di infiammazione, da sondaggi superiori o uguali a 6 mm e/o dalla presenza di una distanza fra la porzione più coronale della parte intraossea dell’impianto e il livello osseo che sia maggiore o uguale a 3 mm (4).

Da un punto di vista epidemiologico, una recente revisione sistematica ha stimato la prevalenza della perimplantite in un range compreso tra 1 e 47%, mentre la successiva metanalisi ha fissato al 22% la prevalenza di questa patologia (5-6).

Il laser in odontoiatria offre diverse opzioni terapeutiche, ed è utilizzato in un ampio ventaglio di applicazioni. Ogni laser emette luce di una specifica lunghezza d’onda, capace di agire selettivamente su specifiche componenti dei tessuti, tra gli altri acqua, pigmenti (emoglobina, melanina) e idrossiapatite (7). Il trasferimento di energia a questi bersagli, opportunamente modulata, porta ad avere sostanzialmente effetti ablativi, decontaminanti, biostimolanti (7). Spesso la comunicazione e il marketing amplificano le potenzialità correlate all’uso di una singola lunghezza d’onda, spingendo ad applicazioni che non rappresentano certamente il gold standard e generando confusione nell’utilizzatore.

Volendo coprire a 360 gradi le possibili applicazioni in odontoiatria, si dovrebbe fare uso di almeno 4 lunghezze d’onda diverse, sfruttando al meglio la selettività offerta da ognuna di esse. La letteratura scientifica internazionale ha ormai ampiamente dimostrato come la lunghezza d’onda emessa dal laser Nd:Yag (neodimio) sia la più efficace in tema di decontaminazione profonda, e la recente innovazione in tema di gestione di emissione della luce laser, emissione super pulsata, offre la possibilità di essere efficaci e decontaminare in assoluta sicurezza (8-9). L’evoluzione del laser Nd:Yag è rappresentata dal laser NanoYag (DMT Dental Medical Technologies) che ha la capacità di generare impulsi di 4 nanosecondi con una potenza di picco di 25000 watt e una frequenza di 20000 Hz; questi valori permettono di contenere un aumento di temperatura dell’impianto di soli 4 gradi senza alterare la morfologia della superfice implantare (10-11) rispetto al laser Nd:Yag non pulsato (aumento di temperatura pari a 12 gradi) o al diodo (aumento di temperatura anche fino a 50 gradi). Il presente articolo ha come scopo quello di illustrare le potenzialità dell’utilizzo del laser Nano-Yag nel trattamento delle malattie perimplantari.

Materiali e metodi

Primo caso

Una paziente di 80 anni, non fumatrice e in buone condizioni sistemiche, si presenta per un fastidio alle gengive nella zona del primo quadrante. Ad un esame clinico si evidenzia arrossamento, gonfiore e sanguinamento al sondaggio nell’area premolare, in cui sono stati inseriti due impianti (fig. 1).

Si procede con l’acquisizione di una radiografia endorale per poi confrontarla con una presa precedentemente, che viene utilizzata come baseline per valutare i profili ossei perimplantari (fig. 2-3). In questo caso si evidenzia come i profili ossei siano rimasti praticamente inalterati, portandoci alla diagnosi di mucosite.

Si procede con la rimozione della placca sopragengivale mediante l’utilizzo di polveri di glicina con Air-flow, mentre per la rimozione della placca sottogengivale si utilizzano polveri di eritritolo con apposito puntale per l’Air-flow (fig. 4).

Si procede poi con l’utilizzo di un laser NanoYag (DMT Dental Medical Technologies) con fibra da 300 micron orientata verso l’interno al fine di decontaminare il sito, si imposta la potenza a 1.2 watt, la frequenza a 25.000 Hz, la durata dell’impulso a 3 nanosecondi, e l’erogazione in treno di impulsi di 10 microsecondi ON e 10 microsecondi OFF.

Si eseguono movimenti apico-coronali con la fibra all’interno della tasca per 1 minuto e successivamente si esegue l’irrigazione con perossido di idrogeno (10 volumi) e clorexidina in gel. Si prescrive al paziente Aminogum spray 3 volte/die per 3 settimane (fig. 5). Alla paziente sono state poi fornite le istruzioni per l’igiene domiciliare ed è stato dato un appuntamento di controllo a 8 settimane (fig. 6).

Secondo caso

Un paziente di 58 anni, non fumatore, ed in buone condizioni sistemiche si presenta lamentando fastidio nella zona del terzo quadrante, in cui erano stati inseriti degli impianti precedentemente.

Ad un esame clinico la gengiva intorno agli impianti risulta essere infiammata con una aumentata profondità di sondaggio (fig. 7-8).

Si procede con l’acquisizione di una radiografia endorale che evidenzia un importante riassorbimento osseo perimplantare a livello dell’impianto in posizione 37 e confrontando la presente radiografia con una precedente si evidenzia come la perdita ossea sia stata approssimativamente di 5 mm (fig. 7). Pertanto, la diagnosi è di perimplantite.

Da notare che i contorni protesici incongrui presentano una concavità che rende impossibile la detersione, cofattore scatenante per i processi di perimplantite (fig. 9) (20). La procedura inizia con il disegno e il sollevamento del lembo chirurgico, si procede poi con osteoplastica e debridement meccanico della superficie implantare mediante inserti piezoelettrici dedicati insieme all’Air-flow con polveri di eritritolo (fig. 10).

Si applica una soluzione satura di acido citrico per 30 secondi (fig. 11), si lava poi con soluzione fisiologica e prima di utilizzare il laser si applica del Betadine, in quanto funge da cromoforo per lo spettro di assorbimento della lunghezza d’onda emessa dal laser.

Si procede con la decontaminazione della superfice implantare con l’utilizzo di un laser NanoYag con fibra da 300 micron orientata verso l’interno al fine di decontaminare il sito, si imposta la potenza a 1.0 watt, la frequenza a 25.000 Hz, la durata dell’impulso a 3 nanosecondi, e l’erogazione in treno di impulsi di 10 microsecondi ON e 20 microsecondi OFF. Da notare come il colore della superfice implantare sia più lucido dopo il trattamento della superficie con il laser (fig. 12).

Si irriga con perossido di idrogeno a 10 volumi per 30 secondi (fig. 13), si lava con soluzione salina sterile. Si posizionano le viti di guarigione e si procede con l’inserimento di biomateriale (osso bovino deproteinizzato) nel difetto osseo (fig. 14).

L’intervento poi si conclude adattando una membrana in collagene per proteggere l’innesto e posizionando le suture (fig. 15). Si prescrive al paziente poi una terapia antibiotica a base di amoxicillina e acido clavulanico (una compressa da 1 gr. ogni 12 ore per 5 giorni) e una analgesica a base di paracetamolo (una compressa da 1 gr. alla mattina e una alla sera a stomaco pieno per 5 giorni). Al paziente sono state poi fornite le istruzioni per l’igiene domiciliare ed è stato dato un appuntamento di controllo ad una settimana.

Risultati

La paziente affetta da mucosite dopo otto settimane presentava una completa risoluzione del quadro di mucosite. Il paziente affetto da perimplantite dopo 3 mesi presentava un profilo osseo stabile dopo l’intervento rigenerativo laser assistito (fig. 16).

Discussione e conclusioni

Alcuni studi hanno già dimostrato come l’impiego dei laser nel trattamento delle malattie parodontali possa favorire il miglioramento del quadro clinico e la rigenerazione parodontale (12-13). I benefici della terapia laser-assistita si estendono anche al trattamento delle malattie perimplantari, studi recenti hanno dimostrato come l’impiego dei laser nella perimplantite migliori significativamente il quadro clinico del paziente. Inoltre, mediante l’uso della terapia fotodinamica antimicrobica è sato dimostrato come sia possibile ridurre in modo sensibile la carica batterica nel trattamento delle perimplantiti (14-15). I benefici clinici che si ottengono mediante l’uso dei laser sono anche supportati da studi che hanno dimostrato come il laser Nd:Yag (NanoYag) sia efficace nella decontaminazione della superficie in titanio degli  impianti (16-17). L’impiego del laser si è rivelato utile anche nei trattamenti chirurgici rigenerativi di difetti ossei generati da perimplantite, in cui l’irradiazione della superfice implantare durante la chirurgia determina una migliore guarigione e un miglioramento della profondità di sondaggio (18). Uno studio recente ha evidenziato come negli Stati Uniti i paradontologi siano più inclini ad impiegare i laser nel trattamento delle malattie perimplantari rispetto ai colleghi europei (19). Sebbene si tratti di una tecnologia recente, il trattamento laser-assistito sembra avere grandi potenzialità nel trattamento delle malattie perimplantari. In futuro avremo bisogno di studi prospettici con campioni più ampi che possano convalidare le evidenze presenti ad oggi. In conclusione, l’impiego del laser di tipo Nano-Yag sembra presentare dei vantaggi nel trattamento delle malattie perimplantari secondo diversi studi scientifici e l’esperienza degli autori.