Neoformazione orale papillomatosa del labbro inferiore ad eziologia traumatica in paziente affetto da sindrome di Down

    Fig. 11 Neoformazione fibroepiteliale con visibili due assi rivestiti da epitelio pavimentoso composto paracheratosico. Da notare le angiectasie negli assi fibroepiteliali, la papillomatosi del corion e l’acantosi con approfondimento delle creste interpapillari dell’epitelio di rivestimento. Colorazione con Ematossilina-Eosina, ingrandimento 50x.
    Fig. 11 Neoformazione fibroepiteliale con visibili due assi rivestiti da epitelio pavimentoso composto paracheratosico. Da notare le angiectasie negli assi fibroepiteliali, la papillomatosi del corion e l’acantosi con approfondimento delle creste interpapillari dell’epitelio di rivestimento. Colorazione con Ematossilina-Eosina, ingrandimento 50x.
    Scopo del lavoro: Nel presente articolo viene illustrato il caso clinico di un paziente di sesso maschile di anni 25 affetto da sindrome di Down, che da alcune settimane presentava una neoformazione papillomatosa. Tale condizione è stata probabilmente causata da un’abitudine viziata di autolesionismo da parte del paziente stesso che nell’arco della giornata era solito mordersi ripetitivamente il versante interno del labbro inferiore.
    Materiale e metodi: Dopo numerosi tentativi farmacologici e comportamentali volti a ridurre i suddetti episodi di autolesionismo e di fronte all’evidenza del peggioramento clinico della lesione, in accordo con i genitori, si è eseguita l’asportazione della stessa in regime di anestesia generale.
    Risultati: L’esame istologico ha confermato la natura papillomatosa della neoformazione, evidenziando la negatività per quanto riguarda l’infezione da HPV.

    Il presente lavoro prende in considerazione il caso clinico di un paziente di sesso maschile di anni 25 affetto da sindrome di Down, parzialmente collaborante alle cure ambulatoriali, che da alcune settimane presenta una neoformazione di verosimile origine papillomatosa, probabilmente causata da un’abitudine viziata di autolesionismo del paziente stesso. Il ragazzo, infatti, tende a mordersi in maniera continuativa nell’arco della giornata il versante interno del labbro inferiore.
    La trisomia 21, o sindrome di Down, è un’anomalia cromosomica che colpisce mediamente un bambino su 800-1.200 nuovi nati in Italia ed in altri Paesi sviluppati. Si stima che attualmente nel nostro Paese siano presenti circa 49.000 soggetti sindromici, di cui più della metà adulti (1, 2).
    A J.L. Down venne attribuita la prima vera classificazione di questa condizione sindromica e nel 1866 con le “Osservazioni su una classificazione etnica degli idioti” (3) ne delineò il quadro clinico; ma la vera causa della sindrome di Down fu scoperta nel 1959 dal medico francese J. Lejeune che osservò la presenza di un cromosoma in eccesso nella coppia 21 nel cariotipo dei soggetti affetti (4, 5). Causa diretta della sindrome di Down è considerata la trisomia del cromosoma 21, mentre come causa indiretta è stato valutato il ruolo dell’età materna (4).
    Il volto di questi soggetti è caratteristicamente piatto, in quanto molto spesso vi è assenza dei seni frontali ed ipoplasia dei seni mascellari. Queste malformazioni causano una struttura tipica della faccia con retrazione e scarso sviluppo della parte mediana tale da conferire una falsa impressione di prognatismo. La grandezza e la posizione delle strutture centrali della faccia sono caratteristiche, in quanto gli occhi, la bocca ed il naso sono di dimensioni ridotte e raggruppati al centro della faccia (4, 6). Le ossa nasali sono ipoplasiche con il ponte nasale che appare largo. La bocca è tenuta quasi sempre semiaperta con la lingua in protrusione, in quanto l’iposviluppo del terzo medio facciale determina una volta palatina molto stretta, arcuata, con il palato duro più corto del normale. Di conseguenza questi individui a fatica riescono a contenere la lingua all’interno del cavo orale. Si viene a delineare così un quadro facciale molto tipico, legato anche in particolare all’ipotonia muscolare.
    Per quanto riguarda il papilloma, lo si può descrivere come una neoformazione epiteliale benigna che produce proiezioni, microscopicamente o macroscopicamente visibili, della superficie epiteliale simili ad una digitazione o ad una verruca (7). I virus HPV (Human Papilloma Virus) sono virus a DNA e mostrano un tropismo per l’epitelio corneificato; si trasmettono per contatto diretto e sono associati con un’ampia varietà di lesioni benigne, precancerose e maligne dell’epitelio stratificato squamoso che riveste la cute e le membrane mucose. Pertanto, possono esserci lesioni papillomatose con sovrainfezione o meno da vari ceppi di HPV.

    MATERIALI E METODI

    Descrizione del caso
    Il paziente considerato nel presente caso clinico è un ragazzo di anni 25 affetto da sindrome di Down che dal 2005 viene visitato ad intervalli regolari di 3-4 mesi presso l’Ambulatorio Odontoiatrico dell’UOS di Odontoiatria di Comunità, Ospedale di Piove di Sacco (PD – ULSS 16, Regione Veneto). Durante questi controlli, oltre alla visita, viene effettuata l’ablazione del tartaro, compatibilmente alla collaborazione del paziente stesso. L’igiene orale si presenta buona, nonostante le difficoltà quotidiane dei genitori per il mantenimento della stessa al domicilio. All’esame obiettivo, il paziente presenta la caratteristica facies sindromica con protrusione linguale, mancanza del sigillo labiale e scialorrea. Vi è inoltre una tendenza all’autolesionismo che si manifesta principalmente con la morsicatura delle dita, del dorso della mano e del labbro.
    A giugno 2012, durante una visita di controllo di routine si evidenzia una lesione all’emilabbro inferiore di sinistra compatibile con morsicatio (fig. 1); i genitori riferiscono, inoltre, che da quando la lesione è comparsa, il ragazzo continua costantemente a mordere la zona interessata. Prima di provare qualsiasi approccio terapeutico-chirurgico invasivo, si consiglia ai genitori di consultare il neurologo di riferimento per tentare una terapia farmacologica ansiolitica in modo da provare a ridurre la morsicatura compulsiva. Si consiglia inoltre di tenere pulita e disinfettata la zona mediante l’utilizzo di gel a base di clorexidina.
    Al controllo successivo viene rivaluta la situazione che appare invariata; viene inoltre consigliato ai genitori di provare ad utilizzare un bite morbido da acquistare in farmacia, essendo impossibile, data la non collaborazione del paziente, eseguire delle impronte e far sviluppare il bite presso un laboratorio specializzato.
    A dicembre si rivaluta e la situazione risulta invariata e l’aspetto della lesione stabile; i genitori riferiscono di non essere riusciti a far utilizzare il bite al ragazzo.
    Ad aprile 2013, in accordo con i genitori, visto il peggioramento della lesione che comincia ad aumentare di dimensione ed il continuo autolesionismo della zona da parte del ragazzo, si decide di programmare l’intervento di exeresi della lesione in anestesia generale (fig. 2).
    Prima di procedere con l’escissione della lesione si eseguono impronte in materiale siliconico dell’arcata dentaria superiore ed inferiore al fine di far realizzare dal laboratorio odontotecnico delle mascherine in silicone morbido per l’arcata inferiore (fig. 3).


    L’intervento si svolge in combinato con il collega ORL: si procede quindi con l’exeresi a tutto spessore della lesione esofitica interna del labbro inferiore (figg. 4, 5 e 6). Si sutura la ferita chirurgica esterna con punti staccati 2/0 riassorbibili, mentre il versante interno viene suturato con filo riassorbibile 3/0 a punti staccati (figg. 7, 8 e 9).
    Si invia il materiale prelevato in sede di intervento all’Istituto di Anatomia Patologica di Padova per l’esame istologico (fig. 10).


    Il paziente, ad intervento ultimato, è rimasto ricoverato nel Reparto di Rianimazione sedato farmacologicamente per 10 giorni al fine di permettere l’iniziale guarigione della ferita. Già in questo periodo è stata posizionata la mascherina in silicone morbido nell’arcata inferiore. Al risveglio il paziente non ha manifestato alcun disagio, tutt’altro; infatti i genitori riferiscono che il disagio viene avvertito quando il bite viene rimosso per la pulizia domiciliare quotidiana.
    Si è suggerito ai genitori di far realizzare altre mascherine e di cambiarle saltuariamente.
    Ad oggi il paziente continua ad essere visitato ad intervalli regolari di 3-4 mesi per il controllo e l’ablazione del tartaro.

    RISULTATI

    Il materiale inviato ed analizzato dall’UOC di Anatomia Patologica di Padova è costituito da:

    • frammento di cm 2x1, 5x1 con lesione di cm 1,5 x 1,5
    • due frammenti in aggregato di cm 0,6 x 0,6.

    La diagnosi dell’esame istologico del primo frammento riporta: “neoformazione papillomatosa del labbro con spiccate angectasie dello stroma, ulcerazione superficiale con ascesualizzazione e presenza di aggregati batterici”. Per quanto riguarda il secondo frammento: “la base di impianto si presenta senza lesioni di rilievo”.
    Le immagini 11-14 mostrano l’analisi anatomopatologica dei campioni raccolti.


    È stata inoltre eseguita l’indagine molecolare mediante Polymerase Chain Reaction (PCR) per la ricerca di alcuni genomi virali a DNA con esito negativo per l’infezione da HPV generico ed ad alto rischio.
    L’esame istologico ha confermato l’ipotesi diagnostica di neoformazione papillomatosa.
    I controlli a distanza della lesione evidenziano una buona guarigione del tessuto mucoso ed assenza, a tutt’oggi, a distanza di oltre due anni, di segnali di recidiva (figg. 15 e 16).

    DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

    I tumori del cavo orale sono tra i 10 tipi di cancro più frequenti al mondo, e tra questi il carcinoma squamocellulare risulta essere il tumore maligno più frequente (90%) in questo distretto anatomico. I fattori eziologici sono il fumo, l’alcol, la masticazione del tabacco e l’HPV. Clinicamente la lesione si può presentare con un aspetto ed una morfologia variabile: la lesione può avere aree bianche ed aree rosse con presenza o meno di zone ulcerate. La crescita può essere esofitica (aspetto papillare o verrucoso) o endofitica (aree ulcerate) ed alla palpazione manuale l’area interessata si presenta indurita. Le sedi che predilige il carcinoma squamocellulare sono: labbro inferiore, bordi laterali della lingua, pavimento orale, palato molle e trigono retromolare, gengiva e cresta alveolare, mucosa vestibolare. Il trattamento di questi tumori si basa sulle dimensioni, sulla sede anatomica e sulla stadiazione TNM: radioterapia, escissione chirurgica con svuotamento dei linfonodi. Le aspettative di sopravvivenza a 5 anni sono dell’85% per gli stadi I e II, mentre per gli stadi III e IV è del 25% (8).
    Come detto in precedenza, il papilloma è una neoplasia epiteliale benigna con proiezioni visibili dell’epitelio. Oltre 120 tipi diversi di HPV sono stati identificati ed associati a varie lesioni cutanee e/o mucose. I tipi di HPV 16 e 18 sono da considerarsi quelli a maggior rischio neoplastico.
    Le lesioni orali causate da HPV sono principalmente di quattro tipi: il papilloma squamoso, la verruca volgare, i condilomi acuminati e l’iperplasia epiteliale focale (8). Il papilloma squamoso predilige la lingua, il palato, i tuberi ed i trigoni retro molari; ha un aspetto a cavolfiore, di colorito roseo, è esofitico e peduncolato, le dimensioni variano da alcuni millimetri ad alcuni centimetri. Si può presentare indifferentemente in entrambi i sessi solitamente a partire dai 30 anni di età. La diagnosi differenziale con altre lesioni similari è difficile, per cui si consiglia sempre l’escissione chirurgica e successivo esame istopatologico con tipizzazione del ceppo HPV. Non va trascurata, infatti, la possibilità che si tratti di carcinomi in stadio iniziale ed in particolare si segnala l’analogia clinica tra una semplice lesione papillomatosa ed una varietà di carcinoma orale.
    È di fondamentale importanza, quindi, la diagnosi precoce dei tumori del cavo orale che vede l’odontoiatra schierato in prima linea. È buona regola includere all’interno della routinaria visita di controllo odontoiatrica, anche la visita dei tessuti orali e periorali al fine di rilevare un’eventuale lesione cancerosa il più precocemente possibile. ●

    Bibliografia:
    1. Curtoni ES, Dallapiccola B, De Marchi M, Momigliano-Richiardi P, Piazza A. Manuale di genetica. Torino: UTET; 1997. p. 217-23.
    2. Arosio A, Abbatei C, Zanetti M, Caputo L. Down syndrome. Some socioenvironmental aspects. G Gerontol 2004;52:136-9.
    3. Down JL. Observations on an ethnic classification of idiots. 1866. Ment Retard 1995;33:54-6.
    4. Baccichetti C, Lenzini E. La sindrome di Down. Aspetti genetici, clinici e sociali. Cooperativa alfa sessanta 1991;1-140.
    5. Moretti A. Sindrome di Down. Ricerche e prospettive, rivista scientifica di UNIDOWN – Unione Nazionale Down Onlus - 2006;1:4-27.
    6. Jackson JF, North ER, Thomas JG. Clinical diagnosis of Down’s syndrome. Clin Genet 1976; 9:483-7.
    7. Robbins SL, Cotran RS. Le basi patologiche delle malattie. Elsevier; 2009.
    8. Ficarra G. Manuale di Patologia e Medicina Orale. McGraw-Hill;2006.
    9. Alan H, Agacayak S, Kavak G, Ozcan A. Verrucous carcinoma and squamous cell papilloma of the oral cavity: Report of two cases and review of literature. Eur J Dent 2015;9:453-6.
    To cite: Doctor Os - settembre 2016
    Autore: Claudio Gallo, Irene Pastore, Andrea Magliarditi, Marialuisa Valente*
    Istituzione: Ospedale di Piove di Sacco (PD) ULSS 16 UOS.di Odontoiatria di Comunità Responsabile: dottor C. Gallo *Università degli Studi di Padova UOC Anatomia e Istologia Patologica Responsabile: professoressa M. Valente