La terapia intercettiva delle II classi con attivatore di Teuscher

Il trattamento intercettivo/ortopedico delle malocclusioni scheletriche rappresenta da sempre un argomento controverso in ortodonzia.

Alcune scuole preferiscono intervenire precocemente con dispositivi di vario tipo, dividendo il trattamento in 2 fasi terapeutiche distinte, altre invece preferiscono attendere il completamento della permuta e della crescita affrontando il trattamento in una fase unica. Questo approccio così diverso si enfatizza nel trattamento delle II classi.

Scopo del presente articolo è presentare alcuni casi clinici di II classe scheletrica trattati in crescita con l’attivatore tipo Teuscher in combinazione con una trazione extra-orale occipitale alta, individuando i criteri diagnostici clinici e cefalometrici per sfruttare al massimo questo dispositivo.

La premessa di ogni trattamento intercettivo è la conoscenza dei meccanismi che sottendono alla crescita cranio-facciale, per poter definire il momento giusto per intervenire (timing) e l’apparecchiatura più idonea per trattarlo.

Crescita cranio-facciale

La crescita cranio-facciale, come la crescita del corpo umano nella sua interezza, risponde a regole precise che rientrano nel concetto del ‘gradiente cefalocaudale’ (fig. 1, 2) (1).

Maxilla

La maxilla dopo la nascita si sviluppa interamente per ossificazione intramembranosa, in quanto la crescita non avviene per sostituzione cartilaginea ma attraverso 2 principali meccanismi:

a per apposizione di osso a livello delle suture che uniscono la maxilla alla base cranica e al cranio;
b per rimodellamento superficiale.

Il modello di crescita della faccia prevede che essa cresca verso l’esterno al di sotto del cranio.

Ciò significa che la maxilla durante la crescita si porta in basso e in avanti, percorrendo una notevole distanza rispetto al cranio e alla base cranica (fig. 3).

Le suture posteriori e superiori della maxilla sono disposte in modo ideale per consentire questo tipo di riposizionamento.

Durante questo spostamento lo spazio che si viene a creare a livello suturale è riempito da una attiva proliferazione ossea.

Le suture rimangono perciò della medesima ampiezza, mentre i vari processi maxillari si allungano. L’apposizione di osso avviene su entrambi i lati della sutura, pertanto le ossa con cui si rapporta la maxilla diventano a loro volta più ampie.

Parte del bordo posteriore della maxilla è rappresentato da una superficie libera a livello della tuberosità. In questa zona si osserva un’apposizione superficiale di osso che crea lo spazio addizionale necessario per accogliere dapprima i molari da latte e poi quelli permanenti.

Inoltre, mentre la maxilla cresce in basso e in avanti, la sua superficie frontale subisce un rimodellamento in cui il tessuto osseo viene in gran parte rimosso dalla sua superficie anteriore (fig. 4).

La crescita complessiva rappresenta il risultato sia di un processo di traslazione della maxilla in basso e in avanti che di riassorbimento superficiale. L’intero complesso osseo naso-maxillare esegue una traslazione nello spazio in basso e in avanti rispetto al cranio (fig. 5).

A livello del palato, invece, la traslazione e il rimodellamento si esplicano nella stessa direzione.

Quest’area si sposta in basso e in avanti con il resto della maxilla, ma allo stesso tempo si osserva un riassorbimento a livello del pavimento nasale e un’apposizione sul versante orale, creando così un effetto addizionale di spostamento in basso e in avanti del palato.

Tuttavia, nelle immediate vicinanze, la parte anteriore del processo alveolare costituisce un’area di riassorbimento, per cui la rimozione di osso a questo livello tende ad annullare parte dello spostamento in avanti della maxilla dovuto alla sua traslazione complessiva (fig. 6).

Mandibola

La crescita mandibolare avviene attraverso un’attività sia encondrale che periostale. La cartilagine copre la superficie del condilo mandibolare a livello dell’ATM.
Sebbene questa cartilagine non sia simile a quella di un piatto epifisario o di una sincondrosi, tuttavia si osservano a questo livello iperplasia, ipertrofia e sostituzione ossea encondrale.

Tutte le altre aree della mandibola sono formate e crescono direttamente per apposizione e rimodellamento superficiale.

Il modello di crescita può essere rappresentato in 2 modi, a seconda della struttura scheletrica di riferimento.

Se la zona di riferimento è il cranio, il mento si muove in basso e in avanti (fig. 7A).

D’altra parte, mediante le colorazioni vitali (fig. 7B) è possibile osservare che i principali siti di crescita della mandibola sono rappresentati dalla superficie posteriore del ramo e dai processi coronoide e condilare.

Lungo la parte anteriore della mandibola si rilevano piccoli cambiamenti. Il mento rappresenta un sito di crescita pressoché inattivo.

Il corpo della mandibola si allunga con un meccanismo di apposizione ossea periostale nella sua parte posteriore, mentre il ramo diventa più alto con un meccanismo di sostituzione ossea encondrale a livello condilare e di rimodellamento superficiale.
Quindi la mandibola si sposta in basso e in avanti mentre cresce la sua dimensione in alto e indietro.

La traslazione della mandibola in avanti si accompagna allo spostamento dei tessuti molli che l’avvolgono.

Uno dei migliori esempi di rimodellamento dovuto a fenomeni di riassorbimento è offerto dalla crescita in direzione posteriore del ramo della mandibola.

La mandibola cresce in gran parte per apposizione di osso sulla superficie posteriore del ramo.

Allo stesso tempo, grandi quantità di osso sono rimosse dalla superficie anteriore del ramo.
Il corpo mandibolare si allunga man mano che il ramo cresce in direzione opposta al mento.
Nel tempo la superficie posteriore del ramo diviene, mediante il rimodellamento, il suo centro e più tardi la sua superficie anteriore (fig. 8).

Nell’infanzia il ramo è localizzato nel punto dove erompe il D. Il progressivo rimaneggiamento posteriore crea spazio per gli E e poi per i molari permanenti.

La crescita mandibolare normale dipende dalla capacità della cartilagine secondaria che copre la superficie del condilo di proliferare in alto e in avanti.
Il picco di crescita coincide con l’eruzione in arcata dei settimi superiori e inferiori, che sono i denti più suscettibili di creare interferenze occlusali.

Senza un aumento adeguato in altezza verticale del ramo, con la crescita condilare in alto e in avanti, non ci sarà spazio sufficiente per l’eruzione dei secondi molari superiori e inferiori.

Per tali motivi, gli ortodontisti devono prestare molta attenzione ad eruzione e allineamento dei secondi molari superiori e inferiori, come pure impegnarsi a creare un ambiente favorevole a una buona crescita antero-superiore del condilo e aumento dell’altezza del ramo.

Un’eccessiva compressione o decompressione del condilo impedisce la crescita della cartilagine secondaria, precludendo la possibilità della crescita condilare in alto e in avanti e la rotazione antioraria della mandibola, condizioni che portano ad una crescita in avanti del mento.

Per tali motivi appare critico mantenere una intima relazione tra l’eminenza, il disco e il condilo (2).

Principi di modificazione della crescita

Una volta definiti i meccanismi che sottendono alla crescita mascellare e mandibolare esaminiamo le metodiche che possano modificarne la crescita. La prima domanda è se l’ortodontista può realmente intervenire nella modifica della crescita scheletrica o piuttosto si può ottenere un’azione solo dentale.

Altro aspetto importante da valutare è il punto di applicazione della forza, che in tal caso deve passare per il centro di resistenza della maxilla tale da contrastare la sua crescita in basso e in avanti (fig. 9-10).

I denti erompono insieme all’osso alveolare contribuendo alla crescita di entrambe le basi ossee.
Le forze ortodontiche applicate ai denti si trasmettono anche a strutture scheletriche distanti.

Applicando una pressione che si opponga alla trazione verso il basso e in avanti della maxilla è possibile rallentarne la crescita, mentre applicando forze che aumentino tale trazione è possibile aumentarne la crescita.
Le suture sono aree di accrescimento che connettono la maxilla all’osso zigomatico, ai processi pterigoidei, al complesso fronto-nasale e alla sutura mediana del palato.

Appare ormai acclarato che per ridurre una crescita eccessiva della maxilla, il trattamento consista nell’applicare forze ortopediche che si oppongano alle forze naturali volte a separare le suture. Allo stesso tempo, è indispensabile avere una crescita mandibolare tale da portare la dentizione dell’arcata inferiore in una relazione di I classe. Appare cruciale il controllo della verticalità, onde evitare una rotazione posteriore mandibolare indesiderata detta anche ‘rotazione oraria’.

Creekmore (3), Poulton (4), Root (5), e Hanes (6) hanno evidenziato che, nei pazienti trattati con trazione cervicale come pure con elastici di II classe, il ritardo della crescita in basso e in avanti del terzo medio della faccia è spesso accompagnato da un’importante inibizione del movimento in avanti del terzo inferiore provocato dalla rotazione posteriore o oraria della mandibola. Questo tipo di trattamento causa, molto probabilmente, un cambiamento della posizione mandibolare e non la sua crescita.

Altro argomento molto dibattuto è rappresentato dalla correzione delle II classi in crescita usando attivatori con dislocazione funzionale anteriore della mandibola per indurre un incremento della crescita condilare (7,8,9).

I risultati controversi ottenuti sui pazienti potrebbero essere spiegati da una post rotazione mandibolare dovuta ad una rotazione oraria indesiderata, come descritto in precedenza nei trattamenti con trazione cervicale o elastici di II classe. Un altro problema delle apparecchiature propulsive mandibolari è rappresentato, in alcuni casi, dal rischio non trascurabile di sviluppare un doppio morso, creando in tal modo un’instabilità del risultato clinico.

Merrifield e Cross (10) affermano che l’uso di una trazione alta esprime un’azione migliore rispetto alle altre perché “mostra un buon controllo della crescita mediante la compressione di tutte e 3 le suture primarie della mascella.” Questo approccio ha notevolmente migliorato i risultati del trattamento in molti casi (fig. 11-12).

Appare quindi plausibile ottenere il bocco della crescita maxillare applicando una forza che passi tra CRm e CRd (fig. 12).

Il successo di una terapia intercettiva delle II classi dipende non soltanto dal blocco della crescita mascellare ma anche e soprattutto da una buona crescita mandibolare, tale da ottenere un rapporto di I classe scheletrica e dentale. Non esiste un’unica definizione di II classe. La tendenza di crescita ipo o iperdivergente del soggetto e la sua severità ne può compromettere il risultato finale, quindi appare indispensabile poter disporre di un sistema di valutazione affidabile sulla previsione di crescita mandibolare per anticipare gli effetti della meccanica.

L’analisi cefalometrica che in maniera alquanto semplice e predicibile ci fornisce queste informazioni è quella di Roth/Jarabak, e in particolare la sua previsione di crescita.

Pur considerando che non è lo scopo di questa pubblicazione la sua descrizione completa, ci soffermeremo su alcuni valori che possano fornirci elementi prognostici semplici e validi nella pianificazione dei nostri trattamenti intercettivi. A tale scopo è utile la valutazione dei seguenti parametri cefalometrici:

a. Angolo sellare

È l’angolo N-S-Ar, è il punto di passaggio tra la base cranica anteriore e quella posteriore. Riflette la posizione della fossa temporo-mandibolare.

Il suo valore è di 123° ±5. Può variare con la crescita, ma non può essere modificato con il trattamento (fig. 13). Mostra la tendenza di crescita della mandibola.

• Un angolo piccolo indica una posizione avanzata della fossa e quindi della mandibola.
• Pertanto, è un segno prognostico sfavorevole della III classe.
• Un angolo ampio depone per una posizione arretrata della fossa. Ciò comporta un effetto sfavorevole sulla crescita mandibolare, in quanto la mandibola risulta parimenti arretrata. Per questo motivo, anche in presenza di un buon pattern di crescita, si avrà una limitata crescita mandibolare in avanti. Pertanto, è un segno prognostico sfavorevole della II classe.

b. Angolo articolare

È l’angolo S-Ar-Go. È l’angolo formato dal ramo mandibolare (Ar-Go) con la base cranica posteriore (S-Ar). Riflette la posizione relativa della mandibola sia in senso sagittale che in senso verticale.

Il suo valore normale è 143° ±5 (fig. 14. Cerchio rosso).

• Un angolo ampio indica una direzione di crescita della mandibola indietro ed in basso (verticale) e rappresenta un segno prognostico sfavorevole per la II classe.
• Al contrario, un angolo piccolo indica una proiezione in avanti della mandibola e rappresenta un segno prognostico favorevole per la II classe.
• Porre attenzione ai valori molto elevati (>150), specialmente se associati ad un angolo goniaco superiore piccolo, perché possono indicare la presenza di un problema ATM. Prescrivere quindi una tomografia di controllo o CBCT.

c. Angolo goniaco

È l’angolo Ar-Go-Me, cioè l’angolo compreso tra il ramo (Ar-Go) e il corpo mandibolare (Go-Me). Descrive la morfologia mandibolare e, in particolare, la posizione verticale della mandibola.

Il suo valore normale è 130° ±7 (Fig. 15. Cerchio rosso).

• Un angolo aperto indica una direzione di crescita mandibolare indietro e in basso (verticale) e rappresenta un segno prognostico sfavorevole per la II classe.
• Al contrario, un angolo chiuso indica una crescita in avanti e rappresenta un segno prognostico sfavorevole per la III classe.
  Tracciando la linea N-Go (profondità facciale) viene diviso in due parti. La metà superiore (Ar-Go-N) descrive l’inclinazione del ramo, mentre la metà inferiore (N-Go-Me) descrive l’inclinazione del corpo mandibolare (fig. 16).

d. Angolo goniaco superiore

Il suo valore normale è 52-55. Indica la crescita sagittale della mandibola.

• L’aumento indica una buona crescita anteriore.
• Un angolo piccolo indica una ridotta crescita mandibolare con tendenza al morso aperto.
• Un angolo inferiore a 50 indica una crescita marcatamente ridotta, per cui la mandibola non verrà in avanti.

e. Angolo goniaco inferiore

Il suo valore normale è 70-75. Indica la crescita verticale della mandibola.

• Un angolo grande indica una crescita verticale, in post-rotazione.
• Un angolo piccolo indica una crescita orizzontale, in ante-rotazione.

f. Altezza del ramo

È la misura lineare Ar-Go. Il suo valore normale è di 44 ±5 mm. Tale misura è correlata alla lunghezza della base cranica posteriore con la quale è in rapporto di 3:4. L’altezza del ramo aumenta con la crescita.

• Un ramo corto è un segno prognosticamente negativo nelle II classi. Se l’altezza del ramo è inferiore a 35, è opportuno verificare la morfologia dei condili (artriti o artrosi).
• Se il rapporto tra base cranica posteriore e altezza del ramo si avvicina a 1:1 e l’angolo goniaco superiore è piccolo, la parte posteriore della faccia difficilmente potrà raggiungere un’altezza accettabile e la faccia crescerà in modo divergente essendo di tipo retrognatico.
• Un rapporto di 1:1 può anche essere dovuto ad una sublussazione.

g. Base cranica anteriore

È data dalla misura lineare S-N. Il suo valore normale è di 71 ±3 mm.

h. Lunghezza del corpo mandibolare

È data dalla misura lineare Go-Me. Il suo valore normale è di 71 ±5 mm. È in rapporto 1:1 con la base cranica anteriore.

i. Rapporto tra altezza facciale posteriore e anteriore

Tale rapporto è indicato in percentuale e viene determinato dividendo l’altezza facciale posteriore per quella anteriore (S-Go: N-Me).

Questo rapporto indica la direzione di crescita della faccia, che può essere neutra, in ante-rotazione o in post-rotazione. La norma è compresa tra 58 e 63% (fig. 17).

Le Barre direzionali della crescita cranio-facciale indicano la tendenza alla rotazione mandibolare in base alla percentuale (fig. 18).

j. Somma totale degli angoli

È il valore totale ottenuto dalla somma degli angoli sellare, articolare e goniaco. Il valore medio è di 396 (fig. 19).

Valori di 403 o maggiori indicano un tipo di crescita in post-rotazione.
Valori inferiori a 394 indicano un tipo di crescita in ante-rotazione.

L’analisi di Roth/Jarabak consente di prevedere la direzione della crescita cranio-facciale.

Normalmente, la previsione della direzione di crescita si basa sulla valutazione complessiva dei valori degli angoli sellare, articolare e goniaco, così come sulla somma totale degli angoli e sul rapporto tra altezza facciale posteriore e anteriore. In particolare, quest’ultimo parametro permette di definire sinteticamente la direzione prevalente di crescita (secondo le c.d. barre direzionali di crescita).

Tuttavia, per potere prevedere la direzione di crescita con maggiore precisione, è necessario valutare l’angolo goniaco – che esprime la morfologia mandibolare – con le sue 2 componenti, superiore e inferiore. L’angolo goniaco superiore riflette la crescita del ramo mandibolare, mentre l’angolo goniaco inferiore riflette l’inclinazione del corpo mandibolare.
In generale, l’angolo goniaco superiore è il parametro più importante per la valutazione della crescita.

L’esperienza clinica insegna che forze di moderata entità, applicate ai denti dell’arcata superiore, possono impedire la crescita in basso e in avanti della maxilla.
Sono invece necessarie forze di entità maggiore per separare le suture per stimolarne la crescita.

Quando applichiamo una forza ortodontica, a livello suturale viene trasmessa solo una piccola parte della pressione presente a livello del pdl in quanto la sutura è molto più ampia.

Per tale motivo le forze richieste per ridurre la crescita della maxilla sono superiori a quelle necessarie per i movimenti dentali.
Una forza ortopedica di 250 gr/lato (500 gr in totale) è il minimo richiesto per ridurre la crescita maxillare e spesso viene applicata solo ai primi molari superiori.

Per portare in avanti la maxilla si utilizza in genere una forza anche maggiore, di almeno 1000 gr applicata a uno splint che la distribuisce su tutti i denti dell’arcata.
Tuttavia, gli effetti che tali forze ortopediche producono sui denti costituiscono una fonte comprensibile di preoccupazione.

Le forze continue e pesanti sono potenzialmente dannose per le radici dentali e il parodonto.
Non c’è grande differenza nei risultati scheletrici applicando una TEO per 12, 16, o 24 ore/die, mentre gli spostamenti dentali sarebbero più rilevanti applicando questo dispositivo a tempo pieno.

Nei bambini in via di sviluppo l’ormone della crescita viene rilasciato principalmente nelle prime ore della sera, quindi l’incremento di nuovo osso a livello delle superfici epifisarie delle ossa lunghe si verifica soprattutto, se non completamente, di notte.
È probabile che anche la crescita facciale segua questo modello, pertanto la prescrizione di indossare la TEO solo di sera, subito dopo cena, potrebbe essere sufficiente. In sintesi, la prescrizione di circa 12 ore/die potrebbe garantire un’azione soddisfacente di controllo della crescita mascellare.

Un altro aspetto importante nella terapia intercettiva delle II classi è individuare il picco di crescita per ottenere un risultato ottimale. Il timing ideale non è facilmente riconoscibile, il picco puberale è variabile sia tra maschi e femmine che tra gli individui dello stesso sesso. L’analisi vertebrale e carpale forniscono indicazioni affidabili per individuare il picco di crescita ma, volendo dare una regola generale, il timing nelle femmine viene individuato intorno ai 9-10 anni (se necessaria espansione palatale anche prima), mentre per i maschi intorno a 11-12 anni.

Saranno ora illustrati 3 casi clinici di terapia intercettiva di II classe scheletrica e dentale trattati con l’attivatore tipo Teuscher (fig. 20, 23) (11,12,13).

Descrizione dell’attivatore di Teuscher utilizzato nel presente studio

L’ancoraggio nell’arcata mascellare è assicurato dalla parte superiore dell’apparecchio che ricopre con superficie acrilica tutte le superfici occlusali e incisali dei denti.

L’acrilico si estende lateralmente alle cuspidi vestibolari. Nella regione incisiva e canina ricopre per circa 2 mm le superfici vestibolari delle corone.
Per aumentare l’ancoraggio si aggiungono ganci di Adams e ganci a palla, non presenti nel disegno originale del dr. Teuscher.

Nell’attivatore originale l’acrilico si estende verso la volta palatina ma non ricopre tutto il palato in quanto è presente una barra trans-palatale. Nel dispositivo utilizzato l’acrilico si estende al palato e al posto della molla di Coffin è stata inserita una vite di espansione (fig. 20).

La cannula della trazione extra-orale viene fissata nell’acrilico nell’area tra il primo ed il secondo molare deciduo o premolare (fig. 20). La trazione deve essere alta per passare sul centro di resistenza del mascellare (fig. 22).
Molle da torque costruite con arco in acciaio 0.5 o 0.6 mm (fig. 21, 23).

Scopo delle molle da torque: servono per prevenire la linguo-inclinazione delle corone degli incisivi piuttosto che per muovere le radici in direzione palatale.
Corretta configurazione della molla da torque (fig. 23):

a. modellare una piega tra parte orizzontale e parte verticale per dare resilienza. L’incisivo deve essere ben avvolto dall’acrilico dal alto palatale. Dal lato vestibolare circa 1,5 -2 mm di corona sono avvolte da acrilico;
b. la mancanza di supporto palatale degli incisivi può indurre tipping linguale se si attiva la molla da torque.

Per l’arcata mandibolare l’acrilico si estende nell’area dei secondi molari decidui e dei primi molari permanenti con due alette di considerevole lunghezza (fig. 21).
Tutti i denti devono essere in contatto con l’apparecchio sulle loro superfici linguali ed occlusali.

I canini e gli incisivi sono coperti dal lato vestibolare da circa 2-3 mm di acrilico per assicurare un buon ancoraggio.

Costruzione delle attivazioni:
a. Attivazione verticale: 2-3 mm;
b. Attivazione sagittale: 2 mm.
TEO occipitale a braccio extraorale corto ed alzato (fig. 21, 22).

Effetti clinici

La trazione alta occipitale a braccio extraorale corto ed alzato è disegnata per passare il più vicino possibile ai centri di resistenza del mascellare e della dentatura e frenare la crescita del mascellare in basso ed in avanti (fig. 12).

Attivazione verticale con il morso di costruzione appena maggiore del freeway space per evitare che la forza muscolare risultante sia troppo eccentrica ai centri di resistenza mascellari e mandibolari.

Minima attivazione sul piano sagittale.
Molle da torque per contrastare il tipping distale degli incisivi.

Vantaggi

Non si ‘toccano’ i denti permanenti. Problematiche correlate:

a. l’uso di forze ortopediche sui denti permanenti potrebbe causare danni alle radici dentali e al parodonto;
b. tipping coronale;
c. difficoltà nell’igiene e decalcificazioni.

La forza ortopedica si trasmette all’intera arcata superiore.
Il piano di acrilico che copre la superficie occlusale superiore agisce anche da blocco all’interposizione del labbro inferiore dietro agli incisivi superiori (effetto succhiamento del labbro inferiore), fenomeno che si osserva molto frequentemente nelle II classi divisione 1.
Richiede poca collaborazione.

Prescrizione
400/500 gr. lato, circa 1 Kg in totale.
Tempo di applicazione 12/14 ore/die.

Indicazioni
Terapia intercettiva delle II classi normo-verticali o iper/ipodivergenti lievi. Prestare attenzione alla diagnosi cefalometrica. Valutare in particolare la previsione di crescita di Jarabak, in particolare l’angolo articolare, goniaco totale e superiore, il ramo mandibolare e il rapporto tra altezza facciale posteriore e anteriore come descritto in precedenza.

Il presupposto del successo di una terapia intercettiva delle II classi è la crescita mandibolare. Una mandibola piccola e l’eccesso di divergenza sia in eccesso che in difetto rappresentano dei grossi limiti. Non possiamo fare trattamenti impossibili!

Caso 1

Paziente di sesso femminile di anni 9. Situazione iniziale.

Valutazione del viso (fig. 24-27).
Dall’analisi delle foto si evidenzia incompetenza labiale inferiore con interposizione del labbro inferiore dietro gli incisivi superiori pro-inclinati (fig. 24, 27).

• Valutazione dentale (Fig. 28-32).
  Si apprezza malocclusione di II classe dentale con notevole pro-inclinazione degli incisivi superiori, overjet ampio e affollamento dentario in arcata inferiore. Si evidenzia in occlusione anche la posizione degli incisivi inferiori dietro il cingolo degli incisivi superiori (fig. 31).

• Montaggio in articolatore in relazione centrica (fig. 33-35).
  Nel montaggio in articolatore in relazione centrica (RC) si evidenzia un aggravamento del rapporto di II classe dentale con aumento dell’overjet incisivo.

• Esami radiografici (Fig. 36-38).
  La teleradiografia laterale del cranio sarà studiata secondo le analisi cefalometriche di Roth/Jarabak e Ricketts. Nella sovrapposizione della foto del viso sul radiogramma (software Delta-Dent) si può apprezzare come l’interposizione del labbro inferiore partecipi al mantenimento della proinclinazione degli incisivi superiori (fig. 38).
  Analisi cefalometrica secondo Roth/Jarabak e Ricketts (fig. 39).
  Lo studio della cefalometria, analizzando sia la classe scheletrica che i parametri illustrati in precedenza, ha dato i seguenti valori:
• ANB 5,4°
• Angolo sellare 128,7°
• Angolo articolare 139°
• Angolo goniaco totale 127°
• Angolo goniaco superiore 54,4°
• Altezza del ramo 41,6 mm
• Rapporto altezza facciale posteriore/anteriore 64,8%
• Inclinazione incisivo superiore 114,4°
• Inclinazione incisivo inferiore 101°

Diagnosi
II classe scheletrica e dentale normo-divergente, pro-inclinazione degli incisivi superiori/inferiori con incompetenza labiale, affollamento in arcata inferiore.

Prognosi
La previsione di crescita secondo Roth/Jarabak, analizzando i dati sopra riportati, ci indica che ci sono buone probabilità che la mandibola cresca. Una buona meccanica accompagnata da collaborazione della paziente potrebbe migliorare/risolvere la malocclusione scheletrica e dentale.

• Scelta dell’apparecchiatura.
  Come discusso in precedenza, la terapia intercettiva delle II classi scheletriche rappresenta un argomento controverso, sia per i tempi che per le modalità di intervento.
  In questo caso l’uso di un attivatore tipo Teuscher – intervenendo sia sul blocco della crescita suturale maxillare in basso e in avanti che, grazie alla copertura in resina della superficie occlusale superiore sull’impedimento dell’interposizione del labbro inferiore dietro gli incisivi superiori – può consentire una corretta crescita mandibolare ove si verificasse, come descritto nella previsione di crescita. Data l’età della paziente, 9 anni, e il sesso, femminile, la scelta terapeutica è stata quella di iniziare subito con l’intervento intercettivo della II classe. Se la paziente avesse avuto 8 anni o se avessimo avuto un paziente di sesso maschile della stessa età si sarebbe applicato prima un espansore palatale tipo Haas, possibilmente cementato sui secondi molari decidui.

Risultato

Paziente a 11 anni. Fine terapia ortopedica con attivatore tipo Teuscher.

• Valutazione del viso (Fig. 40 – 43).
  Dall’analisi delle foto del viso si evidenzia sia la scomparsa dell’incompetenza labiale inferiore con il succhiamento del labbro come pure il miglioramento dell’inclinazione degli incisivi superiori.
• Valutazione dentale (fig. 44 – 48).
  Le foto endorali post trattamento di I fase evidenziano il netto miglioramento della malocclusione iniziale che ora presenta una perfetta I classe dentale, overjet nella norma e inclinazione corretta degli incisivi superiori. Notare anche la correzione del contatto occlusale degli incisivi inferiori con gli antagonisti (fig. 47).
• Montaggio in articolatore in relazione centrica (fig. 49-51).
  Nel montaggio in articolatore post I fase si evidenzia una perfetta coincidenza tra l’occlusione abituale e la RC.
• Esami radiografici (fig. 52-54).
  Nella sovrapposizione della foto del viso sul radiogramma (software Delta-Dent) si può apprezzare la normalizzazione dell’inclinazione degli incisivi superiori/inferiori con miglioramento del profilo (fig. 54).
• Analisi cefalometrica secondo Roth/Jarabak e Ricketts (fig. 55).
  Lo studio della cefalometria post I fase ha dato i seguenti valori:
• ANB 1,3°
• Angolo sellare 128,9°
• Angolo articolare 138,9°
• Angolo goniaco totale 127,7°
• Angolo goniaco superiore 54,1°
• Altezza del ramo 44,9 mm
• Rapporto altezza facciale posteriore/anteriore 64,4%
• Inclinazione incisivo superiore 97,7°
• Inclinazione incisivo inferiore 85,5°

È stata ottenuta una I classe scheletrica con miglioramento dell’inclinazione degli incisivi superiori/inferiori.

La sovrapposizione dei tracciati pre/post-trattamento consente di valutare il controllo della crescita in basso e in avanti del mascellare superiore mentre la mandibola ha espresso una buona crescita tale da normalizzare il rapporto di classe, confermando anche la previsione di crescita dell’analisi di Roth/Jarabak (fig. 56 – 58).

Discussione e conclusioni
Il trattamento con attivatore tipo Teuscher ha migliorato il rapporto di classe, l’overjet, l’inclinazione degli incisivi superiori e l’incompetenza labiale. Il confronto tra la sovrapposizione iniziale e quella al termine del trattamento intercettivo come pure nella valutazione del terzo inferiore del viso pre/post-attivatore consente di apprezzare un notevole miglioramento estetico (fig. 59 – 62).

La II fase è senza dubbio semplificata.

Caso 2

Paziente di sesso femminile di anni 9,5. Situazione iniziale.
Valutazione del viso (fig. 63 – 67).

• Dall’analisi delle foto si evidenzia incompetenza labiale inferiore con scarsa definizione del mento e aumento in altezza del terzo inferiore del viso (fig. 67).
  Valutazione dentale (Fig. 68 – 72).
  Si apprezza malocclusione di II classe dentale con overjet ampio e diastemi anteriori in arcata superiore.
• Esami radiografici (Fig. 73 – 75).
• Analisi cefalometrica secondo Roth/Jarabak e Ricketts (fig. 76).
  Lo studio della cefalometria, analizzando sia la classe scheletrica che i parametri illustrati in precedenza, ha dato i seguenti valori:
• ANB 6,2°
• Angolo sellare 119,6°
• Angolo articolare 149,1°
• Angolo goniaco totale 120,5°
• Angolo goniaco superiore 51,4°
• Altezza del ramo 43,1 mm
• Rapporto altezza facciale posteriore/anteriore 67,4%
• Inclinazione incisivo superiore 102,8°
• Inclinazione incisivo inferiore 101,3°

L’angolo articolare ampio viene compensato da un angolo goniaco totale piccolo e l’angolo goniaco superiore pur ridotto appare superiore a 50°. Anche il rapporto tra altezza facciale posteriore/anteriore a 67,4% tende a compensare la tendenza alla post-rotazione.

Diagnosi
II classe scheletrica e dentale normo-divergente, tendente iper-divergente.

Prognosi
La previsione di crescita secondo Roth/Jarabak, analizzando i dati sopra riportati, ci indica che ci sono probabilità che la mandibola cresca, anche se non così favorevoli come il caso n. 1. Appare cruciale il controllo della verticalità per evitare la postrotazione mandibolare.

Terapia
Anche questo caso è stato trattato con attivatore tipo Teuscher. Il caso sarà rivalutato al termine della I fase per eventuale II fase di trattamento.

Risultato
Paziente a 11,6 anni. Fine terapia ortopedica con attivatore tipo Teuscher.

• Valutazione del viso (Fig. 77-81).
  Dall’analisi delle foto del viso si evidenzia un miglioramento della competenza labiale e il mento appare più definito. Notare la riduzione in altezza del terzo inferiore del viso (fig. 81).
• Valutazione dentale (fig. 82 – 86).
  Le foto endorali post trattamento di I fase evidenziano il netto miglioramento della malocclusione iniziale che ora presenta una perfetta I classe dentale, overjet nella norma e incremento dell’overbite.
• Esami radiografici (Fig. 87 – 89).
• Analisi cefalometrica secondo Roth/Jarabak e Ricketts (fig. 90).
  Lo studio della cefalometria post I fase ha dato i seguenti valori:
• ANB 3,5°
• Angolo sellare 121,3°
• Angolo articolare 148,8°
• Angolo goniaco totale 120,2°
• Angolo goniaco superiore 49,4°
• Altezza del ramo 41,1 mm
• Rapporto altezza facciale posteriore/anteriore 67,2%
• Inclinazione incisivo superiore 97,9°
• Inclinazione incisivo inferiore 89,8°

È stata ottenuta una I classe scheletrica con un buon controllo della verticalità. Ha ottenuto un valore normale l’inclinazione dell’incisivo inferiore, mentre l’incisivo superiore ha registrato una leggera retro-inclinazione, comunque facilmente migliorabile con la II fase.

Discussione
Il trattamento con attivatore tipo Teuscher ha migliorato il rapporto di classe sia scheletrico che dentale, l’overjet e la competenza labiale. Il confronto della valutazione del terzo inferiore del viso pre/post-attivatore consente di apprezzare un notevole miglioramento della definizione del mento e una sua riduzione in altezza indicando una ante-rotazione mandibolare, in un caso dove il controllo della verticalità rappresentava un aspetto cruciale (fig. 91 – 94).
Anche in questo caso la II fase è semplificata o addirittura superflua.

Caso 3

Paziente di sesso maschile di anni 8,11. Situazione iniziale.

• Valutazione del viso (Fig. 95 – 99).
• Dall’analisi delle foto si evidenzia incompetenza labiale inferiore, pro-inclinazione degli incisivi superiori, scarsa definizione del mento e aumento in altezza del terzo inferiore del viso (fig. 97 – 99).
• Valutazione dentale (fig. 100-103).
  Si apprezza malocclusione di II classe dentale con overjet ampio, pro-inclinazione degli incisivi superiori e diastemi anteriori in arcata superiore.
• Esami radiografici (fig. 104 – 106).
  Nella sovrapposizione della foto del viso sul radiogramma si può apprezzare, anche in questo caso, come l’interposizione del labbro inferiore partecipi al mantenimento della pro-inclinazione degli incisivi superiori (fig. 106).
• Analisi cefalometrica secondo Roth/Jarabak e Ricketts (fig. 107).
  Lo studio della cefalometria, analizzando sia la classe scheletrica che i parametri illustrati in precedenza, ha dato i seguenti valori:
• ANB 6,3°
• Angolo sellare 124,6°
• Angolo articolare 139,5°
• Angolo goniaco totale 132,4°
• Angolo goniaco superiore 57,5°
• Angolo goniaco inferiore 74,9°
• Altezza del ramo 35,9 mm
• Base cranica anteriore 63,7 mm
• Lunghezza del corpo mandibolare 64,8 mm
• Rapporto altezza facciale posteriore/anteriore 61,2%
• Inclinazione incisivo superiore 102,8°
• Inclinazione incisivo inferiore 101,3°
• Angolo dell’asse facciale 87,9°

Gli angoli sellare, articolare e goniaco totale sono nella norma, l’angolo goniaco superiore ampio è un indice prognostico favorevole per la crescita mandibolare, ma il ramo corto e il rapporto altezza facciale posteriore/anteriore a 61,2% indicano una tendenza alla post-rotazione mandibolare.

Per approfondire lo studio della cefalometria sono stati analizzati altri 3 valori, evidenziati in rosso e non considerati nei casi precedenti in quanto nella norma, ma che in questo caso possono fornirci informazioni utili nella formulazione della prognosi.

La base cranica anteriore è corta pertanto, come descritto in precedenza, non può essere un indice di paragone affidabile della lunghezza del corpo mandibolare, la quale si presenta a sua volta ridotta.

Un altro valore è stato esaminato, in questo caso dell’analisi di Ricketts, rappresentato dall’angolo dell’asse facciale. L’angolo dell’asse facciale è l’angolo infero-posteriore formato dal piano Ba-Na con l’asse facciale PT-Gn (fig. 108).

Esprime la posizione verticale del mento ed è un indice dell’altezza verticale. Più l’angolo è ampio, più il viso è corto e quindi la tipologia del soggetto è brachifacciale. Più l’angolo è stretto, più il viso è allungato e quindi la tipologia del soggetto è dolicofacciale. Non si modifica con la crescita ma è modificabile dalla terapia e rappresenta pertanto un riferimento valido nella valutazione della verticalità. Il valore, pur se inferiore a 90° rientra nella norma e quindi consente di valutare il caso come normo-verticale, compensando di fatto i valori sfavorevoli sia del ramo che del rapporto altezza facciale posteriore/anteriore.

Diagnosi
II classe scheletrica e dentale normo-divergente, tendente iperdivergente.
Prognosi
L’attenta valutazione delle 2 analisi cefalometriche ci consente di valutare il caso prognosticamente favorevole alla crescita mandibolare. La previsione di crescita secondo Roth/Jarabak e l’asse facciale di Ricketts ci indicano che ci sono probabilità che la mandibola cresca. Appare comunque cruciale il controllo della verticalità per evitare la post-rotazione mandibolare.

Terapia
Considerata l’età e il sesso del paziente si è applicato un espansore tipo Haas cementato sui secondi molari decidui e poi si è eseguito un bondaggio parziale 2×4 per migliorare l’inclinazione degli incisivi superiori, esposti a rischio frattura/avulsione in caso di trauma facciale, evento non improbabile a questa età (fig. 109). Dopo circa 24 mesi è stato applicato un attivatore tipo Teuscher. Il caso sarà rivalutato al termine della I fase per eventuale II fase di trattamento.

Risultato
Paziente 11,9 anni. Fine terapia ortopedica.

• Valutazione del viso (fig. 110 – 114).
  Dall’analisi delle foto del viso si evidenzia un miglioramento della competenza labiale e il mento appare più definito, con incremento della proiezione mento-collo. Da evidenziare la riduzione in altezza del terzo inferiore del viso (fig. 114).
• Valutazione dentale (fig. 115 – 118).
  Le foto endorali post trattamento di I fase evidenziano il netto miglioramento della malocclusione iniziale che ora presenta una perfetta I classe dentale, overjet nella norma. Gli incisivi superiori appaiono retro-inclinati, per l’azione sia del 2×4 che dell’attivatore tipo Teuscher. Tale condizione, considerata la gravità della pro-inclinazione iniziale, non rappresenta un problema e sarà corretta in II fase senza particolari difficoltà.
• Esami radiografici (fig. 119 – 121).
• Analisi cefalometrica secondo Roth/Jarabak e Ricketts (fig. 122).

Lo studio della cefalometria post I fase ha dato i seguenti valori:

• ANB 4°
• Angolo sellare 124,7°
• Angolo articolare 135,4°
• Angolo goniaco totale 136,6°
• Angolo goniaco superiore 60,4°
• Angolo goniaco inferiore 76,2°
• Altezza del ramo 37 mm
• Base cranica anteriore 65,4 mm
• Lunghezza del corpo mandibolare 69,2 mm
• Rapporto altezza facciale posteriore/anteriore 60,8%
• Inclinazione incisivo superiore 93,1°
• Inclinazione incisivo inferiore 78,9°
• Angolo dell’asse facciale 89,8°

Gli angoli sellare, articolare e goniaco totale restano nella norma, l’angolo goniaco superiore ampio è aumentato come pure l’angolo goniaco inferiore, il ramo resta corto ma presenta un incremento nella lunghezza e il rapporto altezza facciale posteriore/anteriore peggiora passando a 60,8% ma in realtà si riduce di 0,3 quindi ininfluente.
Esaminiamo ora gli altri 3 valori, descritti in precedenza.
La base cranica anteriore resta corta, indicando una caratteristica intrinseca del paziente, mentre il corpo mandibolare registra un importante incremento della sua lunghezza di 4,4 mm raggiungendo la normalità.
L’angolo dell’asse facciale di Ricketts registra un incremento di 1,9°, indicando una buona riduzione della verticalità rispetto al valore iniziale.

Discussione
Il trattamento intercettivo con espansore, 2×4 e attivatore tipo Teuscher ha migliorato il rapporto di Classe sia scheletrico che dentale, l’overjet e la competenza labiale. Il controllo della verticalità è stato efficace consentendo una ‘chiusura’ dell’asse facciale di Ricketts di 1,9°, risultato non facile da ottenere. Il confronto della valutazione del terzo inferiore del viso pre/post-attivatore consente di apprezzare il notevole miglioramento della definizione del mento e incremento della proiezione mento-collo (fig. 123 – 126). Anche in questo caso la II fase è senza dubbio semplificata.

Conclusioni

La II classe di Angle rappresenta la malocclusione più diffusa nella razza caucasica e pertanto la più studiata fin dagli albori del trattamento ortodontico. Non esiste un’unica tipologia di II classe, la verticalità come pure la lunghezza del ramo e del corpo mandibolare possono definire molte varianti che bisogna riconoscere per pianificare un trattamento di successo. Nel corso degli anni sono stati proposti molti approcci terapeutici volti a correggerla, come descritto nella parte iniziale della monografia.

La conoscenza dei meccanismi che sottendono alla crescita craniofacciale aiuta nella scelta della terapia, indirizzandola nella maggior parte dei casi al blocco della crescita del mascellare superiore previa valutazione della crescita mandibolare.

I 3 casi clinici descritti hanno mostrato come l’attivatore tipo Teuscher abbia efficacia ortopedica, semplicità d’uso e l’aspetto non trascurabile di non ‘toccare’ i denti permanenti. Rappresentano argomenti validi per utilizzare questo dispositivo.

Come detto in precedenza, non tutte le II classi sono uguali e lo studio del tracciato cefalometrico, con attenzione particolare alla previsione di crescita di Roth/Jarabak, consente di selezionare i pazienti ai quali somministrare questa terapia intercettiva.

In conclusione, l’attivatore tipo Teuscher può rappresentare una valida scelta nella terapia intercettiva di molte II classi scheletriche e dentali, semplificando o in taluni casi evitando la II fase di trattamento.