Riabilitazione mascellare a carico immediato con impianti monofasici preangolati

Introduzione

I pazienti che soffrono di severe atrofie delle ossa mascellari hanno spesso problemi di ritenzione e stabilità della protesi mobile convenzionale, da cui derivano deficit della capacità masticatoria e fonetica.

La riabilitazione dei mascellari edentuli con protesi fisse implanto-supportate avvitate e a carico immediato è diventata una metodica di utilizzo routinario ed efficace nella risoluzione di tali problematiche.

Nelle creste alveolari gravemente riassorbite, una tecnica chirurgica di tipo implantare spesso applicata è quella del concetto All-on-Four.

Tale protocollo prevede il posizionamento di due impianti verticali nella regione anteriore e di due impianti tiltati nella regione posteriore, cioè inclinati con un’angolazione di 35-40 gradi.

Si dà così la possibilità al clinico di bypassare le limitanti anatomiche, come seno mascellare e nervo alveolare inferiore, diminuendo la necessità di ricorrere a chirurgie ossee ricostruttive complesse (rialzi di seno, GBR, innesti) con la conseguente riduzione dei tempi, dei costi e della morbilità postoperatoria per il paziente.

Appositi abutment (MUA, Multi Unit Abutment) vengono poi connessi agli impianti e progettati attentamente per essere usati in questo tipo di riabilitazioni. I MUA sono disponibili in una varietà di altezze e angolazioni.

La loro dimensione dipende dal tipo di impianto dentale utilizzato. Le angolazioni più comunemente utilizzate sono 0°, 17°, 30° e 45°, tuttavia in alcuni casi sono disponibili anche dimensioni speciali come 52,5 ° e 60 °. Le diverse altezze e angolazioni consentono al clinico di avere una maggiore flessibilità e di livellare le discrepanze e i disparallelismi che si vengono a creare durante il posizionamento di impianti nella metodica All-on-Four.

Tuttavia, l’accoppiamento abutment e impianto mediante un’apposita vite di fissaggio determina inevitabilmente la formazione di un piccolo spazio (microgap) (1, 2) il cui valore può variare da 1 a 50 µm a seconda del sistema implantare utilizzato e del valore di torque raggiunto (3, 4).

La presenza del microgap favorisce la migrazione batterica sul collo implantare e l’insorgenza di fenomeni infiammatori che costringono l’osso e la mucosa a ritirarsi apicalmente (5).

Il microgap è quindi in grado di determinare cambiamenti nei parametri clinici e microbiologici tali da indurre la diffusione della malattia parodontale e compromettere il processo di osteointegrazione (5-9).

Inoltre, quando l’interfaccia impianto-abutment viene sottoposta a carichi masticatori e a vibrazioni, possono generarsi micromovimenti responsabili dell’allentamento e della frattura delle viti di connessione (10). Diversi studi hanno dimostrato come i fallimenti correlati alla rottura della vite possono essere dovuti ad un’inadeguata connessione impianto-abutment (1, 2, 11).

Per far fronte a tali problematiche il clinico può ricorrere all’utilizzo di impianti monofasici, i quali incorporano il moncone protesico e la fixture in un’unica unità eliminando il microgap e la zona di interfaccia abutment-impianto e aumentando la stabilità della protesi.

In questo lavoro viene presentato un caso di carico immediato del mascellare superiore con l’utilizzo di impianti monofasici e con MUA integrato.

Materiali e metodi

Prima visita

Un uomo di 60 anni si presenta alla nostra osservazione per difficoltà masticatorie ed estetica insoddisfacente. Dopo un’attenta anamnesi medica e odontoiatrica, si è proceduto ad una valutazione clinica.

L’arcata superiore era provvista di una protesi mobile totale (figg. 1-3) che mostrava scarso adattamento per via del grave riassorbimento osseo, mentre quella inferiore era dotata della sua dentizione naturale, ad eccezione dell’elemento 46 che risultava mancante. Gli elementi 47 e 45 erano affetti da carie destruente.

L’esame radiografico di primo livello (OPT) evidenziava un importante riassorbimento a carico delle zone posteriori superiori e pneumatizzazione bilaterale del seno mascellare (fig. 4).

Il paziente faceva richiesta per una soluzione di tipo fisso del mascellare superiore e non essendo disposto a sottoporsi a procedure chirurgiche di innesto o rialzo del seno, si è deciso per una metodica riabilitativa di tipo All-on-Four in chirurgia guidata.

Pianificazione

Dopo aver provveduto alla realizzazione di un ponte provvisorio da 47 a 45 per raggiungere una corretta masticazione tra le due arcate, la protesi mobile totale superiore del paziente è stata funzionalizzata e ribasata con polisolfuri e, insieme all’impronta dell’antagonista e a un morso di centrica, inviata al laboratorio.

Dopo il montaggio dei modelli in articolatore viene confezionata una dima radiologica, provvista di reperi radiopachi. Il paziente viene quindi sottoposto a un’indagine radiologica di secondo livello (CBCT).

I dati DICOM ottenuti sono stati trasferiti in uno specifico programma adibito per la progettazione tridimensionale della chirurgia implantare (RealGUIDE™ 5.0). Tale software è in grado di riconoscere i reperi radiopachi della dima e di metterli in relazione al piano del modello precedentemente scannerizzato, generando la sovrapposizione necessaria.

È stato in seguito possibile simulare la chirurgia valutando virtualmente il numero, la posizione e le dimensioni degli impianti, nel rispetto della quantità e qualità ossea e delle strutture nobili associate.

Una volta completata la pianificazione, i dati sono stati trasferiti a un centro di fresatura che si è occupato della realizzazione di una dima chirurgica.

Chirurgia

La procedura chirurgica è stata condotta mediante anestesia plessica con articaina cloridrato con epinefrina 1:100.000.

Prima dell’intervento sono stati somministrati 2 gr di antibiotico (amoxicillina 875 mg e acido clavulanico 125 mg, un’ora prima) ed è stata eseguita una premedicazione con Delorazepam (15 gtt per os) e Buccolam (5mg/ml per os).

Si è poi proceduto al posizionamento della dima chirurgica utilizzando come riferimento una guida in silicone precedentemente confezionata dal tecnico e che poggiava adattandosi all’arcata inferiore. Una volta verificatane la stabilità, la dima è stata fissata con quattro appositi pin (tre vestibolari e uno palatale) (figg. 5, 6).

La preparazione dei siti implantari è stata effettuata seguendo la sequenza di frese indicata dal produttore sotto costante irrigazione di soluzione fisiologica sterile (fig. 7).

Quattro impianti (Overmed EasyPiece) di lunghezza 10 mm e diametro 4 mm sono stati posizionati in sede anteriore (12 e 22) e posteriore (14 e 24), questi ultimi con un’angolazione di 30° raggiungendo un torque finale di circa 45 Ncm per ciascuno (fig. 8).

Gli impianti sono stati poi solidarizzati con resina e filo ortodontico e si è proceduto alla presa dell’impronta con polietere. È stata infine effettuata una prova estetica con la protesi provvisoria precedentemente confezionata dal tecnico, poi reinviata al laboratorio per la finalizzazione della stessa (fig. 9).

Durante il periodo postoperatorio sono stati prescritti amoxicillina (1 gr ogni 12 ore) e ketoprofene e sale di lisina (200 mg cpr ogni 12 ore) rispettivamente per sei e tre giorni.

Il paziente è stato incaricato di eseguire le tradizionali tecniche di igiene orale e di utilizzare un collutorio contenente clorexidina allo 0,2% (2 volte al giorno) per 15 giorni in modo da consentire un corretto controllo della placca.

Lo stesso giorno dell’intervento chirurgico la protesi provvisoria in resina è stata consegnata e avvitata agli impianti (figg. 10-12) e sono state effettuate delle OPT postoperatorie (figg. 13 a,b).

Risultati

A 6 mesi di distanza dalla chirurgia la OPT di controllo non mostra perdita di osso marginale attorno agli impianti e all’esame obiettivo i tessuti molli si presentano sani, normotrofici e in grado di garantire un buon sigillo marginale.

Il paziente si ritiene soddisfatto e afferma che i problemi relativi a fonazione, estetica e masticazione sono risolti.

Discussione e conclusioni

Il microgap tra abutment e corpo dell’impianto tipico delle sistematiche a due pezzi sembra essere causa della colonizzazione batterica e della conseguente perdita di osso perimplantare.

Questo spazio è stato descritto anche laddove era stato raggiunto un buon adattamento marginale dei componenti implantari, e può determinare un intrappolamento dei batteri tale da causare l’infiammazione dei tessuti perimplantari (12-17).

In particolare, la presenza di aggregati batterici è stata segnalata sia a livello della giunzione fixture-abutment così come lungo la vite di connessione (14).

La dimensione del microgap, così come la presenza di movimenti tra abutment e impianto, potrebbe avere un ruolo significativo nel riassorbimento osseo perimplantare (18).

Tuttavia, uno studio di Herman et al. (18) non ha riportato nessuna differenza significativa nella quantità di osso crestale attribuibile alla dimensione del microgap, ma evidenzia come la saldatura dell’abutment all’impianto con un laser determini un riassorbimento osseo significativamente inferiore.

Inoltre, se il moncone si allenta sugli impianti inseriti in un approccio sommerso, si verifica un’infiammazione con la formazione di una fistola che, stringendo il moncone, scompare nei giorni successivi (19).

Per ridurre al minimo gli effetti dannosi e le potenziali preoccupazioni del microgap sono stati sviluppati gli impianti dotati di sistematica monofasica.

Nel caso clinico presentato gli impianti monofasici utilizzati (Overmed EasyPiece®) sono provvisti di una parte endossea sostanzialmente cilindrica, con una parte apicale più ristretta, e di una zona transmucosa che ricalca i monconi MUA. Tali porzioni sono collegate tra loro da un colletto svasato che porta i diametri di emergenza degli impianti a 4 mm ed alloggia l’esagono per l’avvitamento dell’impianto.

Al di sopra dell’esagono è alloggiato il cono sul quale poggia la cappetta, avente un diametro estremamente ridotto per consentire protesi meno ingombranti, ma tale da permettere l’utilizzo di una vite di serraggio di 1,8 mm, diametro maggiore rispetto a quello tradizionale di 1,4 mm, garantendo così maggiore stabilità e tenuta.

Possiamo quindi affermare che gli impianti monofasici EasyPiece si sono dimostrati validi nella realizzazione di questo caso clinico poichè in grado di abbattere movimenti e sollecitazioni e di eliminare il microgap, senza inficiare il processo di guarigione osseo e dei tessuti molli, garantendo un ottimo risultato finale.