È possibile ridurre ulteriormente la morbilità postoperatoria dei pazienti sottoposti ad estrazione di ottavi inferiori inclusi?

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    Scopo del lavoro: Lo scopo del lavoro è stato quello di analizzare un accesso chirurgico alternativo a quelli tradizionali per l’estrazione degli ottavi inferiori inclusi, ponendo particolare attenzione sulla morbilità postoperatoria dei pazienti in termini di edema e dolore.
    Materiali e metodi:

    Sono stati reclutati 12 pazienti di età compresa fra i 18 e i 35 anni a cui sono stati estratti il medesimo giorno entrambi gli ottavi inferiori inclusi in posizione simile di inclusione, per un totale di 24 denti. Lo studio di tipo splith mouth prospettico è stato condotto su pazienti sani che non assumono farmaci e non hanno malattie sistemiche. Da un lato il dente è stato estratto utilizzando il lembo a busta (TA) e dall’altro lato utilizzando il nuovo accesso senza sollevamento di un lembo (FSA) ed è stato monitorato il decorso postoperatorio dal punto di vista dell’edema e del dolore.

    Conclusioni:

    L’accesso chirurgico proposto potrebbe essere un’opzione più conservativa per le estrazioni degli ottavi in inclusione classe I-II e A-B di Pell e Gregory, in quanto è risultato essere significativamente meno doloroso a 48 h dall’intervento per il paziente, che ha avuto inoltre un’edema ridotto a 48h-72h con un grado di soddisfazione più elevato.

    Introduzione

    L’estrazione degli ottavi inferiori inclusi è una procedura chirurgica che richiede frequentemente il sollevamento di un lembo a tutto spessore, l’impiego di tecniche di ostectomia e odontotomia per agevolare lo svincolo dell’elemento dentale nonché l’utilizzo di fili da sutura per favorire la chiusura per prima intenzione dei tessuti molli. Tuttavia, la manipolazione dei tessuti può purtroppo causare gonfiore e dolore nel postoperatorio, trisma e problemi parodontali riguardanti il secondo molare.

    Molti ricercatori hanno analizzato le correlazioni fra la comparsa di eventi indesiderati postoperatori e il design del lembo di accesso mucoperiosteo, fra cui il lembo trapezoidale, il lembo a busta, il lembo triangolare, il lembo di Szmyd e le varianti, confrontandoli anche fra di loro per valutarne la responsabilità circa la morbilità successiva all’intervento. Suarez-Cunqueiro et al. (1) hanno suggerito che il lembo a busta e il lembo triangolare sono i più ampiamente utilizzati a livello mondiale e sulla base di questi dati, lo studio di Alqahtani et al. (2) conclude che il lembo a busta è più favorevole in termini di discomfort per il paziente, specialmente per quanto riguarda edema e dolore.

    L’ipotesi più accreditata per la comparsa di questi effetti collaterali sembra essere attribuibile all’esposizione ossea con incisione periostea, come dimostra uno studio splith mouth di Cannizzaro et al. (3) sull’inserimento implantare in pazienti edentuli, con approccio flapless dal lato test e con sollevamento di lembo a tutto spessore dal lato controllo. Secondariamente, un approccio suture-less con diminuzione dei tempi di intervento contribuisce significativamente alla riduzione dell’incidenza di dolore, trisma e gonfiore rispetto all’utilizzo di suture, come sottolineato dagli studi di Osunde et al. (4), Fortin et al. (5) e Singh et al. (6).

    Alla luce dei dati raccolti in letteratura, lo scopo dello studio è stato quello di confrontare un nuovo tipo di accesso chirurgico, che è stato chiamato flapless surgical approach (FSA), con il lembo tradizionale a busta (TA) in un approccio splith mouth prospettico, selezionando i pazienti oggetto dello studio con rigidi criteri di inclusione, al fine di ridurre i bias relativi a fattori genetici, ambientali e dovuti a patologie sistemiche. Le estrazioni bilaterali eseguite lo stesso giorno su ogni paziente hanno permesso di studiare le differenze fra l’approccio TA da un lato e FSA dall’altro, circa la morbilità postoperatoria in termini di dolore ed edema a 24/48 e 72h dall’intervento. Infine, un altro parametro preso in considerazione è stato il tempo necessario all’esecuzione della chirurgia.

    MATERIALI E METODI

    La popolazione dello studio è composta da pazienti che si sono presentati all’osservazione per la rimozione degli ottavi inferiori bilateralmente e i criteri di inclusione sono stati i seguenti: entrambi i terzi molari con una simile situazione di inclusione sia a destra che a sinistra, ovvero in posizione normo-inclinata o mesio-inclinata in accordo con la classificazione di Winter e classi I-II e A-B in accordo con la classificazione di Pell e Gregory; età compresa fra 15 e 35 anni.

    I pazienti esclusi dallo studio sono soggetti che: hanno malattie autoimmuni, diabete, sono fumatori, presentano uno stato di gravidanza, malattie croniche per cui assumono farmaci, stomatiti e hanno un full mouth plaque score (FMPS) >20%. Prima della programmazione dell’intervento tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un’igiene orale professionale e istruiti ad un adeguato mantenimento di igiene domiciliare, fino all’ottenimento di un controllo di placca ottimale <20%.

    Il numero dei partecipanti è stato 12 per un totale di 24 denti estratti. Prima di ogni intervento, ogni paziente ha eseguito uno sciacquo di CHX 0,20% per un minuto. Il blocco del NAI è stato ottenuto mediante la somministrazione tronculare di una fiala da 1,8 ml di articaina con adrenalina 1: 100.000 (7) + una fiala e mezzo per eseguire anestesia plessica locale in prossimità̀ del dente incluso (sia vestibolarmente che lingualmente) per lato, per un totale di cinque fiale di anestetico per ciascun paziente. Prima dell’inizio dell’intervento, è stata fatta localmente un’iniezione di 8 mg di desametasone (8) in regione masseterina, dividendo la dose equamente in entrambi i lati.

    La variabile predittiva è stata il design dell’incisione di accesso, considerato essere più conservativo. Gli outcomes esaminati sono stati primariamente il discomfort postoperatorio nel periodo di convalescenza in termini di dolore, gonfiore ed edema, nonché la corretta guarigione dell’area, mentre secondariamente è stata analizzata la durata dell’intervento. Gli outcomes primari quali edema, dolore e discomfort sono stati registrati utilizzando la scala VAS (Visual Analogue Scale) il primo, secondo e terzo giorno dopo l’intervento, in cui ciascun paziente ha assegnato uno score da 0 a 5 per ogni lato.

    Lembo a busta (TA)

    Il tradizionale lembo a busta consiste in un’incisione di scarico distale che inizia dalla superficie distale del secondo molare, con un’angolazione di 45° e direzione disto-vestibolare per circa 10 mm.

    Il punto di partenza dell’incisione dovrebbe essere in gengiva cheratinizzata per evitare danni al nervo linguale e quindi a livello della cuspide disto-linguale, mentre a livello della cuspide disto-vestibolare in caso di assenza in quell’area.

    La seconda incisione inizia perpendicolarmente alla prima a circa 3/4 mm distalmente il secondo molare, diretta nel solco vestibolare e terminando all’incirca a livello della papilla fra primo e secondo molare. In questo modo, viene definito distalmente al 2MI un triangolo di tessuto molle, che viene eliminato con l’aiuto di una mini Friedmann 90°. Utilizzando uno scollatore di tipo Prichard si procede con il sollevamento di un lembo a tutto spessore, esponendo la superficie ossea vestibolare ed occlusale nel caso in cui l’ottavo sia completamente incluso nello spessore osseo a livello della linea obliqua esterna. Il lembo viene protetto vestibolarmente con un divaricatore di Langenbeck 11x 40 mm.

    Accesso chirurgico flapless (FSA)

    Questo nuovo tipo di lembo consiste in una prima incisione di scarico distale a 45° simile a quella del lato controllo (TA). L’incisione inizia dalla superficie distale del 2M in gengiva cheratinizzata, incidendo con la lama 15c in direzione disto-vestibolare per circa 10 mm, evitando quindi incisioni in gengiva mobile che potrebbero danneggiare il nervo linguale.

    La seconda incisione inizia dall’estremità distale della prima, descrivendo approssimativamente la forma e la posizione della probabile ostectomia, che viene eseguita a contatto con la superficie vestibolare della corona dell’elemento incluso. La lama del bisturi descrive quindi un semicerchio a livello della mucosa buccale, terminando contro la superficie buccale del 2MI in corrispondenza della cuspide disto-vestibolare.

    L’area di tessuto molle viene delimitata dalle due incisioni e dalla superficie del 2MI e viene rimossa con l’aiuto di una mini-Friedmann 90°, in modo tale da realizzare un lembo a spessore parziale sopra il 3MI incluso. L’alveolo post-estrattivo viene poi controllato mediante una curette di Lucas da 3 mm nella parte superficiale, senza strumentare in profondità per evitare di creare possibili danni ai nervi alveolari inferiori.

    Terminato l’intervento, ogni paziente è stato dimesso dopo essere stato istruito con le seguenti indicazioni postoperatorie: ghiaccio a contatto con la guancia, alternando il lato ogni 5 min per tutto il giorno; cibo freddo e nessun risciacquo per il primo giorno; assumere ibuprofene 600 mg ogni 12h per tre giorni; sciacquo della bocca con CHX 0,12% dal giorno dopo l’intervento, dopo aver mangiato, per una settimana. Non è stata somministrata alcuna terapia antibiotica (9).

    CASO CLINICO

    La chirurgia dell’elemento 48 in seminclusione ossea è stata eseguita con tecnica FSA su un paziente maschio di 21 anni con anamnesi negativa, che presenta l’elemento in posizione verticale classe IIB di Pell & Gregory. A causa di pericoronite frequente è stato estratto.
    Il lato trattato con FSA termina senza sutura in quanto non viene sollevato nessun lembo e i tessuti molli, essendo ancorati all’osso sottostante in tutte le sue parti, non sono liberi di muoversi. L’alveolo viene lasciato guarire naturalmente senza aiuto esterno, proprio come un normale alveolo post-estrattivo dopo un’estrazione semplice.
    La guarigione del sito post-estrattivo, seppur leggermente più lenta rispetto al lato trattato con approccio a busta, ha avuto un decorso regolare con assenza di infezioni in tutti i casi trattati. Si ottiene una restitutio ad integrum dopo circa due mesi dall’intervento.

    RISULTATI

    Non sono stati rilevati episodi di edema a 24 h dall’avulsione degli ottavi inclusi per entrambe le procedure. Al contrario, si sono osservate differenze a 48 h dopo l’intervento tra TA e FSA che sono ulteriormente aumentate a 72 h. Infatti, solamente il 14% dei pazienti ha avuto un edema moderato dal lato FSA, mentre l’84% dei pazienti ha avuto edema moderato/grave dal lato TA. Ugualmente, confrontando le due tecniche, non sono state osservate differenze relative al dolore 24 h dopo l’intervento. Tuttavia, a 48 h e 72 h, i pazienti hanno avuto un livello di dolore significativamente più alto per l’intervento con la tecnica TA rispetto al trattamento con la tecnica FSA.
    Infine, la procedura FSA è statisticamente più veloce della procedura TA (17 min e 8 s (±6 min) contro 28 min e 6 s (±4 min), rispettivamente).

    CONCLUSIONI

    Nei limiti dello studio che è stato eseguito, la FSA potrebbe essere un’opzione più conservativa adatta alle estrazioni dei 3MI inclusi che presentano una classe I-II e A-B di Pell e Gregory, con inclinazione verticale o mesio-versa secondo la classificazione di Winter. La FSA ha dimostrato di avere un potenziale interessante e considerevole in termini di riduzione dell’edema, del dolore e della gengiva aderente, oltre che essere più veloce dell’approccio tradizionale TA. La sensibile riduzione del discomfort percepito dal paziente nel postoperatorio è un aspetto centrale della terapia dell’odontoiatra, che dovrebbe porre il beneficio fisico e psicologico del paziente al primo posto. Nei casi trattati, questo tipo di approccio più conservativo e meno traumatico per il paziente, oltre a diminuire il tempo alla poltrona, ha permesso di aumentare la qualità della terapia percepita dal paziente.

    Bibliografia:
    1. M. M. Suarez-Cunqueiro, R. Gutwald, J. Reichman, X. L. Otero-Cepeda, and R. Schmelzeisen, “Marginal flap versus paramarginal flap in impacted third molar surgery: a prospective study,” Oral Surgery, Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodontology, vol. 95, no. 4, pp. 403–408, 2003.
    2. N. A. Alqahtani, S. Khaleelahmed, and F. Desai, “Evaluation of two flap designs on the mandibular second molar after third molar extractions,” J. oral Maxillofac. Pathol. JOMFP, vol. 21, no. 2, p. 317, 2017.
    3. G. Cannizzaro, P. Felice, M. Leone, V. Checchi, and M. Esposito, “Flapless versus open flap implant surgery in partially edentulous patients subjected to immediate loading: 1-year results from a split-mouth randomised controlled trial,” Eur J Oral Implant., vol. 4, no. 3, pp. 177–188, 2011.
    4. O. D. Osunde, R. A. Adebola, and B. D. Saheeb, “A comparative study of the effect of suture-less and multiple suture techniques on inflammatory complications following third molar surgery,” Int. J. Oral Maxillofac. Surg., vol. 41, no. 10, pp. 1275–1279, 2012, doi: 10.1016/j.ijom.2012.04.009.
    5. T. Fortin, J. L. Bosson, M. Isidori, and E. Blanchet, “Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system.,” Int. J. Oral Maxillofac. Implants, vol. 21, no. 2, pp. 298–304, 2006, [Online]. Available: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16634502.
    6. M. Singh, S. Singh, S. Singh, M. Chaudhary, and G. Kaur, “Primary and secondary closure technique following removal of impacted mandibular third molars: A comparative study,” Natl. J. Maxillofac. Surg., vol. 3, no. 1, p. 10, 2012, doi: 10.4103/0975-5950.102141.
    7. S. A. Silva et al., “Comparative evaluation of anesthetic efficacy of 1.8 mL and 3.6 mL of articaine in irreversible pulpitis of the mandibular molar: A randomized clinical trial,” PLoS One, vol. 14, no. 7, p. e0219536, 2019.
    8. P. E. O’Hare, B. J. Wilson, M. G. Loga, and A. Ariyawardana, “Effect of submucosal dexamethasone injections in the prevention of postoperative pain, trismus, and oedema associated with mandibular third molar surgery: a systematic review and meta-analysis,” Int. J. Oral Maxillofac. Surg., vol. 48, no. 11, pp. 1456–1469, 2019.
    9. K. Keltai, I. Gera, K. Gábris, and M. Orosz, “[New guidelines on the prevention of infective endocarditis. Special aspects for dentists].,” Fogorv. Sz., vol. 103, no. 4, pp. 115–118, Dec. 2010.
    Materials and methods:

    12 patients aged between 18 and 35 years were recruited to have both lower included eighths extracted on the same day in a similar inclusion position, for a total of 24 teeth. The prospective splith mouth study was conducted on healthy patients, who were not taking any medication and had no systemic diseases. On one side the tooth was extracted using the envelope flap (TA) and on the other side using the new flapless access (FSA).

    Aim of the work:

    The aim of the work was to analyze an alternative surgical access to the traditional ones for the extraction of the lower included eighths, paying particular attention to the postoperative morbidity of the patients in terms of oedema and pain.

    Results:

    The proposed surgical access could be a more conservative option for class I-II and A-B inclusion eighth tooth extractions by Pell and Gregory, as it was found to be significantly less painful at 48 h after surgery for the patient, who had reduced oedema at 48h-72h with a higher degree of satisfaction.

    Conclusion:

    The proposed surgical access could be a more conservative option for class I-II and A-B inclusion eighth tooth extractions by Pell and Gregory, as it was found to be significantly less painful at 48 h after surgery for the patient, who had reduced oedema at 48h-72h with a higher degree of satisfaction.