Chirurgia ortognatica surgery first: indicazioni, vantaggi e svantaggi per chirurgo e paziente

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surgery first

Il concetto di surgery first and orthodontic second è nato nei primi anni novanta, proposto da Brachvogel: il razionale principale di tale procedura stava nel supposto ruolo dei tessuti molli orali e periorali che, dopo l’atto chirurgico, aiuterebbero i movimenti ortodontici e ne ridurrebbero quindi la durata.

Le basi biologiche di questa accelerazione sono state approfondite da Frost che nel 1993 ha dimostrato il ruolo del trauma chirurgico nel potenziare i fattori promuoventi il rimodellamento osseo: ciò accadeva a maggior ragione se il trattamento iniziava in una finestra temporale compresa nel primo mese postoperatorio.

Tale motivazione è stata poi mutuata nei trattamenti corticotomici, sostanzialmente osteotomie settoriali incomplete.

La metodica surgery first è stata quindi proposta per ovviare, quando possibile, ad una lunga terapia ortodontica pre e postoperatoria, riducendo l’entità dei movimenti ortodontici verticali e trasversali.

Ovviamente questa inversione delle tempistiche “classiche” necessita di metodiche di fissazione ossea rigide ed affidabili, atte a contrastare la destabilizzazione derivante da una concordanza occlusale perfettibile.

Le indicazioni, piuttosto strette, a tale trattamento sono:

  • un buon allineamento delle arcate, senza eccessivo affollamento;
  • minima discrepanza trasversale;
  • una curva di Spee piana o leggermente curva;
  • relativa pro/retroinclinazione del gruppo incisale.

Tali caratteristiche sono generalmente, ma non esclusivamente, riscontrate in dismorfosi di III classe.

Esistono per converso una serie di problematiche:

  • possibili interferenze occlusali rendono più difficile predire il risultato ortodontico finale;
  • ciò a maggior ragione nei casi dove sono previste estrazioni selettive;
  • si richiede spesso un trattamento chirurgico solitamente più complesso, con osteotomie anche settoriali;
  • la stabilità finale è più soggetta ad errori chirurgici anche minori.

A fronte di innegabili vantaggi per il paziente, ovvero minor lunghezza del trattamento, anticipazione dello step psicologico principale, risultato estetico precoce, è necessaria una accurata selezione del paziente, una più delicata fase chirurgica, peraltro con una predicibilità minore nei confronti del trattamento tradizionale.

Ruoli e responsabilità

L’accurata selezione del paziente e l’attenta personalizzazione del trattamento giocano un ruolo fondamentale nel definire l’outcome terapeutico, specialmente quando le esigenze estetiche sono preponderanti nelle motivazioni dell’assistito.

La metodica, pur rendendo il percorso di cure più agevole per il paziente, può richiedere una maggiore perizia realizzativa nel garantire la necessaria stabilità occlusale, funzionale all’assenza di recidiva. Il chirurgo si trova esposto ad una maggiore responsabilità che, trascendendo la mera realizzazione tecnica dell’intervento, gioca un ruolo assai maggiore nella stabilità del risultato.

Per converso, se il protocollo surgery first solleva l’ortodontista da responsabilità nella preparazione, lo espone ad eventuali maggiori richieste postoperatorie, soprattutto nei casi dove il risultato chirurgico non è stato all’altezza delle aspettative.

Risulta pertanto necessario, a maggior ragione in metodiche tecnicamente impegnative, che la differenziazione dei ruoli coesista con una condivisione degli obiettivi e con una stretta collaborazione realizzativa, funzionale ad un risultato ottimale.

Letture consigliate e riferimenti bibliografici di rilievo

  • Hunt OT, Johnston CD, Hepper PG, Burden DJ. The psychosocial impact of orthognathic surgery: a systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001 Nov;120(5):490-7.
  • Profitt WR, The soft tissue paradigm in orthodontic diagnosis and treatment planning: a new view for a new century. J Esthet Dent 2000;12:46-49
  • Elsalanty ME, Genecov DG. Functional and Aesthetic endpoints in orthognatic surgery. Journ Caniofac Surg. 2007; 18,4: 725-733
  • Ostler S, Kiyak HA. Treatment expectations versus outcomes among orthognathic surgery patients. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1991;6(4):247-55.
  • Huang CS, Chen YR. Orthodontic principles and guidelines for the surgery-first approach to orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015 Dec;44(12):1457-62.