Impianti one piece di scuola italiana elettrosaldati a carico immediato nelle atrofie ossee. Casi clinici

    Immediate loading in atrophic jaws of electro-welded one piece implants by italian school. Clinical cases

    Impianti one piece
    Scopo del lavoro:

    Gli impianti one piece di scuola italiana in generale e i minimpianti in particolare possono essere avvantaggiati, dal punto di vista delle resistenze ai carichi, da strutture di supporto che creando un corpo unico con essi ne estendono il piano di appoggio su una superficie più ampia.

    Scopo di questo lavoro è dimostrare come la tecnica del bilanciamento profondo risulti particolarmente utile per risolvere casi di monoedentulia associata ad atrofia ossea del settore anteriore superiore, in alternativa alle tecniche di chirurgia rigenerativa e/o appositiva.

    La stabilizzazione degli impianti one piece di scuola italiana con un ago elettrosaldato e in particolare di quelli post estrattivi e di quelli inseriti in osso scarsamente mineralizzato, consente il carico immediato con protesi provvisoria fissa alla fine della stessa seduta chirurgica.

    Materiali e metodi:

    Sono descritti 4 casi clinici seguiti per un lungo arco temporale.

    Il bilanciamento profondo di un impianto si ottiene mediante l’infissione di un ago in titanio tipo Scialom divergente rispetto all’asse dell’impianto principale, che deve raggiungere ed impattare l’osso corticale profondo ed essere elettrosaldato alla vite all’emergenza dell’osso a formare un unico moncone protesico.

    Conclusioni:

    Questa tecnica consente il carico immediato con protesi fissa provvisoria in resina acrilica direttamente al termine dell’intervento.

    La procedura offre una serie di vantaggi in quanto l’eventuale estrazione del dente compromesso, il posizionamento degli impianti, l’introduzione dei biomateriali e l’applicazione del provvisorio fisso vengono effettuati con un unico intervento chirurgico, riducendo notevolmente il numero delle sedute cliniche, il costo biologico ed il disagio del paziente.

    Dopo la guarigione dei tessuti molli e l’avvenuta osteointegrazione degli impianti, le manovre per realizzare le corone definitive sono sovrapponibili a quelle che si eseguono sui denti naturali.

    Gli autori presentano una metodica implantoprotesica che utilizza impianti one piece di scuola italiana elettrosaldati ad un ago di titanio per garantirne l’immediata stabilizzazione e rendere predicibile il successo del carico immediato.

    Dal punto di vista della resistenza alle sollecitazioni occlusali statiche e dinamiche gli impianti one piece di scuola italiana soprattutto in presenza di osso scarsamente mineralizzato possono offrire migliori risultati se uniti a impianti cilindrici ad ago di supporto che estendono il piano di appoggio su una superficie più ampia, potenziano la stabilità primaria immediata e velocizzano così i tempi dell’osteointegrazione (1-3).

    Tale metodica è stata utilizzata prevalentemente nei casi di monoedentulia associata ad atrofia ossea del settore anteriore superiore in alternativa alle tecniche di chirurgia rigenerativa e/o appositiva e consente il carico immediato con protesi provvisoria fissa alla fine della stessa seduta chirurgica.

    La procedura risulta certamente più impegnativa per l’operatore rispetto alle tecniche tradizionali, ma porta al paziente una serie di vantaggi in quanto l’eventuale estrazione di denti compromessi, il posizionamento degli impianti, l’introduzione dei biomateriali e l’applicazione dei provvisori fissi vengono effettuati in un’unica seduta e con un unico intervento chirurgico, riducendo notevolmente sia il numero delle sedute cliniche che il costo biologico ed il disagio.

    Alla guarigione dei tessuti, le manovre per realizzare le corone definitive sono sovrapponibili a quelle che si eseguono su denti naturali (4-6).

    A dimostrazione di quanto sopra, vengono descritti quattro casi clinici particolarmente didattici con relativi follow up.

    MATERIALI E METODI

    La saldatrice endorale venne presentata alla comunità scientifica nel 1978 dal dottor Piero Mondani al Congresso internazionale di implantologia e chirurgia maxillo-facciale di Ortisei. L’apparecchio elettromedicale proposto suscitò subito un notevole interesse.

    La metodica della saldatura endorale fu sperimentata successivamente alla Scuola di Specializzazione in Odontostomatologia dell’Università di Modena che garantì che tale tecnica non arrecava alcun danno ai tessuti con cui entrava in contatto (7).

    Anche attualmente, dopo l’acquisizione dei requisiti comunitari e la relativa certificazione, la saldatrice (commercializzata da numerose ditte) è stata proposta in corsi universitari di implantologia elettrosaldata.

    La “biocompatibilità” della saldatura che avviene in bocca sulle parti emergenti e ravvicinate degli impianti di titanio infissi nei tessuti viventi è dovuta alla velocità di passaggio della corrente con un micro tempo-lavoro di 3 millesimi di secondo.

    Il micro-tempo, abbinato ad una calcolata pressione degli elettrodi sulla struttura da saldare, contribuisce ad evitare che l’enorme gradiente calorico (1684°C) si possa estendere oltre il punto di saldatura evitando qualsiasi propagazione ai tessuti adiacenti.

    Il titanio, oltre ad essere un cattivo conduttore, ha inoltre una bassa conducibilità termica molto vicina a quella dello smalto.

    Mentre le saldatrici industriali fondono il titanio solo in presenza di argon ed in assenza dell’ossigeno dell’atmosfera, la piccola saldatrice di Mondani salda gli impianti in titanio anche in presenza di aria, acqua, sangue e saliva.

    La saldatrice consente di congiungere e solidarizzare fra loro impianti (monofasici one pieces e bifasici two pieces) sia per immobilizzarli temporaneamente nel periodo dell’osteogenesi includente, sia per mantenerli sempre uniti.

    Si è parlato intenzionalmente di “saldatura endorale”, benché tecnicamente non ci si trovi di fronte né ad una fusione né ad una vera saldatura, ma ad un processo ancora più stabile di sincristallizzazione molecolare (8-15).

    Nei casi clinici presentati sono stati utilizzati impianti in titanio one piece del tipo “vite bicorticale di Garbaccio” (brevetto IT 1972, US 1983) con diametro alla spira di 3,5 e 4,5 mm, minimpianto MUM con diametro alla spira di 2,6 mm (Cylindrical thtreaded PIN for dental prosthesis implantations – brevetto US 1987), prodotti nel rispetto delle normative CE.

    La lunghezza dell’impianto è variabile, in funzione del raggiungimento della corticale profonda per ottenere il bicorticalismo (16-20).

    Come struttura di supporto per il “bilanciamento profondo” è stato usato un ago in titanio tipo Scialom del diametro di 1,2 mm certificato per uso medicale e di lunghezza variabile sempre in funzione del raggiungimento del bicorticalismo.

    L’ago va inserito in direzione divergente rispetto a quella dell’impianto principale rispettando l’integrità dei denti contigui e spinto in profondità fino a raggiungere ed impattare la corticale profonda.

    Una volta raggiunta la profondità di impatto corticale tramite saldatrice endorale va saldato all’impianto in corrispondenza dell’emergenza osteo-mucosa per formare un unico moncone protesico (21-24).

    La preparazione del sito dell’impianto a vite viene eseguita con le frese autocentranti di Pasqualini, con diametro progressivamente crescente da 1,1 mm a 2,5 mm, montate su micromotore con raffreddamento liquido (soluzione fisiologica).

    Nello specifico, con la fresa sonda del diametro di 1,1 mm si raggiunge la corticale profonda. Dopo il controllo radiografico si riporta la misura ottenuta sulle frese autocentranti completando la preparazione del sito implantare.

    Le frese autocentranti sono dotate di punta triangolare tagliente e di dorso triangolare smussato. Questa importante caratteristica permette di realizzare tunnel osteotomici molto precisi e poco traumatici per l’osso ricevente (25).

    L’inserimento dell’ago si avvale della stessa preparazione iniziale del sito con la fresa sonda di 1,1 mm con la quale si raggiunge la corticale profonda. Nel foro osseo così ottenuto si inserisce l’ago di 1,2 mm e lo si accompagna lungo il tragitto preparato con tecnica press-fit mediante un martelletto chirurgico.

    La rigenerazione del deficit osseo ( nei casi in cui è presente) viene gestita con un mix composto da un putty di osso suino, idrossilapatite 200-500 micron con microgranulometria nanometrica di superficie e acido polilattico-poliglicolico.

    A protezione dell’innesto eterologo, viene posizionata una membrana liofilizzata di pericardio bovino (26).

    Il carico immediato si realizza con corone in resina acrilica mentre la protesi definitiva viene realizzata in metallo-ceramica.

    La metodica indicata prevede l’utilizzo di anestesia plessica (articaina con adrenalina 1:100.000) copertura antibiotica (amoxicillina cps 2 gr/die per 5 gg.) ed antinfiammatori al bisogno (FANS).

    I casi clinici presentati sono stati realizzati in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki ed il consenso del paziente.

    Caso clinico n° 1

    Si tratta di un uomo di razza caucasica di anni 65, che lamenta un grave disagio a carico dell’incisivo superiore sinistro gravemente compromesso che si presenta mobile (grado III) e sede di frequenti ascessi.

    La sonda parodontale penetra in tutta la sua lunghezza provocando un discreto sanguinamento. L’esame radiografico mostra una perdita ossea attorno alla radice dell’incisivo che interessa tutto l’alveolo.

    Attualmente l’incisivo risulta provvisoriamente splintato ai denti contigui con materiale composito fotopolomerizzabile.

    L’attento esame delle radiografie permette di evidenziare la presenza di una quota di osso alveolare integro che estendendosi oltre la radice del dente compromesso raggiunge la corticale delle fosse nasali.

    E’ quindi possibile formulare un piano terapeutico che preveda di realizzare in un’unica seduta l’estrazione dell’incisivo, compromesso, l’inserimento post estrattivo di un impianto one piece di scuola italiana bicorticalizzato stabilizzato con un ago in titanio anch’esso bicorticalizzato ed elettrosaldato tramite saldatrice endorale all’impianto principale a formare un unico moncone protesico.

    La cementazione di una protesi provvisoria in resina acrilica permette di realizzare il carico immediato.

    Questa porzione di osso sano, contrariamente a quanto viene normalmente sostenuto (27), è adatta per l’inserimento di impianti con carico immediato anche in presenza di malattia parodontale, purché venga ripristinato e rispettato sia l’equilibrio statico che l’equilibrio dinamico dell’occlusione (28-29).

    La sostituzione singola dei denti frontali è la più classica delle indicazioni implantoprotesiche anche in casi di atrofia ossea marcata. La sequenza fotografica e didascalica spiega dettagliatamente l’evoluzione del caso con la protesizzazione immediata del monoimpianto frontale facilitata dalla stabilizzazione con ago saldato.

    Il caso è stato seguito per 10 anni (2008-2018). Figg. 1,2,3.

    caso clinico
    Figg. 1 Dopo una terapia antibiotica a base di amoxicillina iniziata 5 giorni prima, si estrae l’incisivo senza lesionare i margini gengivali provvedendo ad un’accurata toilette chirurgica dell’alveolo. Durante tutto l’intervento l’alveolo viene frequentemente deterso con soluzione antibiotica (rifamicina 90 mg/18 ml)
    L’osteotomia viene eseguita secondo il protocollo descritto con le frese autocentranti di Pasqualini che presentando un diametro massimo di 2,5 mm recano il minor danno possibile all’osso già gravemente compromesso dell’alveolo. E’ molto importante, nel realizzare l’osteotomia, ridurre al minimo l’ulteriore danneggiamento dell’osso alveolare per evitare di rendere più gravose le successive manovre rigenerative. L’osteotomia non deve seguire il decorso dell’alveolo naturale ma un tragitto parallelo e contiguo all’osso corticale del palato fino a raggiungere la corticale delle fosse nasali. Nell’osteotomia di 2,5 mm viene inserito l’impianto one piece di scuola italiana con il corpo delle spire (fixture) di 4,5 mm di diametro. Le spire penetrano “di taglio” nell’osteotomia senza danneggiare l’osso corticale. L’impianto deve raggiungere ed impattare la corticale delle fosse nasali realizzando il bicorticalismo. L’ago in questo caso impatta la corticale della spina nasale. Per realizzare correttamente un unico moncone protesico è opportuno creare un solco nell’abutment dell’impianto principale nel quale alloggiare l’ago prima della saldatura.

     

    caso clinico
    Figg. 2 Tenuto conto delle dimensioni ridotte dell’abutment non risulterà alcuna tensione a carico della mucosa vestibolare, che non essendo più sostenuta dalla parete vestibolare della juga alveolare, tende a collassare. È quindi possibile introdurre il biomateriale da riempimento e la membrana di pericardio senza generare tensioni della mucosa vestibolare stessa, condizione indispensabile per favorire la rigenerazione ossea e per il completo recupero estetico. Alla fine dell’intervento chirurgico viene cementata una protesi provvisoria in resina acrilica realizzando in un’unica seduta il carico immediato dell’impianto. Il provvisorio resta in situ senza subire modifiche per 4 mesi e viene rimosso dopo il controllo radiografico che mostra la completa rigenerazione ossea dell’alveolo e la constatazione che le mucose, di aspetto a buccia di arancia, non hanno subito alcuna retrazione rispetto alla posizione di fine intervento. La festonatura con papille ben evidenti permette la realizzazione con tempistica ridotta della protesi definitiva in metallo-ceramica realizzata secondo i canoni estetici desiderati

     

    caso clinico
    Figg. 3 La sequenza fotografica successiva mostra come la completa rigenerazione dell’osso alveolare e l’estetica della protesi si siano mantenute nel tempo. Il caso è stato seguito per 10 anni (2008 – 2018).

    Caso clinico n° 2

    Uomo di razza caucasica di anni 58 con l’incisivo centrale superiore sinistro in fase espulsiva per trauma occlusale. Come nel caso N°1 si segue la stessa procedura riabilitativa e malgrado l’esigua cresta ossea residua, la successiva protesi singola definitiva in oro-porcellana si è mantenuta valida nei controlli dei successivi 9 anni (2009 – 2018). Figg. 4,5.

    caso clinico
    Figg. 4 Come nel caso N°1 si segue la stessa procedura riabilitativa, con una differenza.
    caso clinico
    Figg. 5 In questo caso vista la grave perdita ossea vestibolare si è reso necessario lo scollamento del lembo per realizzare, suturando al centro la mucosa, una doppia papilla e avere così mucosa sufficiente per coprire il deficit vestibolare e proteggere i biomateriali da riempimento necessari per la rigenerazione ossea dell’alveolo. Confrontando le due radiografie, la prima realizzata a fine intervento e la seconda con la corona definitiva in sede, si nota come la rigenerazione ossea si è completata oltre che in tutto l’alveolo anche a livello della biforcazione degli impianti (frecce gialle); biforcazione che si trova all’interno dell’alveolo, non all’interno della corona.

    Caso clinico n° 3

    Il caso si riferisce ad una ragazza di razza caucasica di anni 16 con l’agenesia di ambedue gli incisivi laterali (1.2 – 2.2), in prima classe di Angle bilaterale molare con una notevole diminuzione del diametro trasverso del gruppo centrale.

    Le fotografie mostrano il recupero dello spazio ottenuto dopo terapia ortodontica.

    La correzione dell’edentulia caratterizzata oltre che dal limitato spazio disponibile anche da una marcata atrofia ossea è stata effettuata con la metodica sopra descritta e finalizzata protesicamente con corone in metallo nobile e ceramica e rivista, dopo un primo follow up a 5 anni (1993), solo nel novembre del 2017 (Figg. 6) (30-32).

    caso clinico
    Figg. 6 L’agenesia dei laterali superiori risolta dopo ortodonzia con 2 miniimpianti a vite M.U.M. e ago di stabilizzazione sincristallizzato (1988). Si noti l’aspetto delle mucose nei follow-up. L’immagine in basso al centro permette la visione della tenuta delle mucose a distanza di 29 anni pur nelle modifiche di allineamento avvenute nel tempo. La radiografia in alto a destra è degli impianti e delle corone definitive appena cementate (1988), la rx in basso a destra è il controllo nel 2017 dopo 29 anni. Attorno agli impianti non vi è la minima perdita di tessuto osseo.

    Caso clinico n° 4

    Uomo di razza caucasica di anni 51 già riabilitato con impianti multimodali fra cui due monoimpianti con lama di Pasqualini sugli incisivi centrali superiori (1.1-2.1).

    Nel febbraio del 2014 si esegue nuovo intervento in sostituzione dell’incisivo laterale superiore sinistro. Il quadro fotografico descrive i dettagli operativi (Figg. 7).

    caso clinico
    Figg. 7 Il paziente è stato riabilitato con implantologia multimodale. La perdita dell’incisivo laterale superiore di sinistra è stata risolta con un impianto one piece di scuola italiana con diametro alla spira di 3,5 mm e ago di stabilizzazione elettrosaldato a formare un unico moncone protesico. Due monoimpianti a lama di Pasqualini isolati hanno in precedenza sostituito i due incisivi centrali (2002).

    RISULTATI E CONCLUSIONI

    Le sequenze fotografiche,molto didattiche, rendono significativo l’utilizzo di impianti one piece di Scuola Italiana bicorticalizzati che, saldati ad un ago di stabilizzazione a formare un unico moncone, costituiscono un supporto protesico di altissima resistenza.

    Questa tecnica chirurgica mini-invasiva permette di eseguire un carico immediato reale a pieno beneficio del paziente.

    In presenza di situazioni anatomiche con atrofia alveolare marcata o spessori ossei particolarmente ridotti, quando non si possono o non si vogliono eseguire interventi di chirurgia rigenerativa e/o appositiva, l’utilizzo della metodica sopra indicata risulta di particolare affidabilità ed efficacia.

    È infatti quasi sempre possibile inserire impianti di dimensioni anche esigue che si dimostrano particolarmente efficaci perché compresi tra due pareti corticali ravvicinate e appoggiati alle corticali profonde.

    L’osso corticale è l’ideale per fissare gli impianti one piece anche in presenza di diametri ridotti, e la superficie di appoggio aumenta con l’ausilio della stabilizzazione con aghi (35,36).

    La tecnica chirurgica mini invasiva degli impianti one piece con ago di stabilizzazione, ci permette di usufruire già alla fine dell’intervento dei vantaggi estetici e funzionali di protesi provvisorie fisse, senza che ciò danneggi il processo di osteogenesi riparativa.

    I provvisori verranno sostituiti dalla protesi definitiva dopo la guarigione dei tessuti molli e l’avvenuta osteointegrazione.

    Occorre operare, oltre che nel rispetto dei protocolli di inserzione degli impianti one piece emergenti, anche nel rispetto delle regole gnatologiche dell’equilibrio statico e dinamico dell’occlusione.

    Le protesi sia provvisorie che definitive sugli impianti, come sui monconi dei denti naturali, se non sono eseguite nel rispetto dell’equilibrio statico e dinamico dell’occlusione, diventano traumatiche favorendo l’insuccesso del carico immediato con la conseguente perdita dell’impianto (37-39).

    La sostituzione singola dei denti frontali superiori è la più classica delle indicazioni implantoprotesiche con ago di stabilizzazione e carico immediato.

    La protesizzazione dei monoimpianti frontali richiede una adeguata conoscenza della fisiologia occlusale.

    L’importanza di una corretta occlusione trova riscontro nella durata della riabilitazione implantare (40-42).

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    Materials and methods:

    A long-term follow-up describes 4 clinical cases.
    Deep balancing of one implant is achieved by infixing a Scialom-like needle that diverges with respect to the axis of the main implant which must reach and penetrate the deep cortical bone and be electro-soldered to the screw at its emerging point so as to form a single abutment.

    Aim of the work:

    Italian school one-piece implants mainly mini implants can better withstand load if soldered to needle implants thanks to a wider support area. The aim of this work is to demonstrate that deep balancing technique is particularly useful to solve single tooth loss in atrophic anterior maxilla as an alternative to surgical bone regeneration and/or augmentation. The stabilization of Italian school one-piece implants soldered to needle implant including particularly post extractive ones and those placed in poorly mineralized bone allows immediate load with a temporary fixed prosthesis at the end of the same session.

    Conclusion:

    This technique allows immediate loading with a fixed temporary resin prosthesis at the end of the surgery. The procedure offers a series of advantages as eventual extraction of a compromised tooth, implants placement, bio materials insertion and fixed temporary prosthesis placement are all carried out in a single surgery. Furthemore number of sessions, biological cost, patient discomfort are dramatically reduced.