L’
inclusione dentale è quella condizione patologica per cui un dente non riesce a erompere in arcata nella sua fisiologica posizione entro il periodo di normale eruzione.
I terzi molari mandibolari sono frequentemente inclusi a causa del poco spazio esistente tra la porzione distale del secondo molare e il bordo anteriore del ramo mandibolare. Possono essere asintomatici o correlati ad altre patologie quali carie, pericoronariti, cisti, tumori e riassorbimenti radicolari di denti adiacenti.
L’inclusione del terzo molare mandibolare occorre nel 73% della giovane popolazione europea. Generalmente dovrebbe erompere tra i 17 e i 21 anni, e comunque oltre i 25, se non lo troviamo in arcata, difficilmente eromperà spontaneamente. È più frequente nelle femmine rispetto ai maschi.
La causa sembrerebbe essere dovuta a una progressiva evoluzione della specie, in cui i diametri maxillo-mandibolari si riducono, in accordo con una dieta più morbida, per cui l’apparato masticatorio viene sempre meno coinvolto.
L’inclusione può anche essere causata da un ostacolo fisico, come ad esempio da un altro dente. È rara, ma possibile, la presenza di un sovrannumerario, in questo caso detto nono, che impedisce il normale sviluppo e la normale eruzione del dente del giudizio stesso.
Viene definito sovrannumerario un dente che è in aggiunta o in eccesso rispetto al numero fisiologico, ma di forma normale, altrimenti dobbiamo parlare di denti dismorfici-accessori.
Per la posizione vengono classificati in: mesiodens, paramolare e distomolare.
Possono essere singoli o multipli, unilaterali o bilaterali, e soprattutto presenti in qualsiasi sede dell’arco mandibolare o mascellare. Il sovrannumerario se non intercettato correttamente può portare a ritardi di eruzione o, appunto, a inclusioni, incompleta chiusura degli spazi in caso di trattamenti ortodontici, dilacerazioni o anormali sviluppi delle radici dei permanenti, riassorbimenti radicolari di denti adiacenti, formazione di cisti e migrazioni.
Il trattamento di elezione per i sovrannumerari erotti è l’estrazione chirurgica. Per quelli inclusi, se non danno complicanze, è l’attesa e il controllo periodico, se possono dare complicanze è l’estrazione chirurgica.
Nel caso clinico che analizzeremo di seguito la copresenza di un elemento 4.8 al di sotto della linea cervicale del suo antecedente, in posizione orizzontale e vicino al fascio vascolo nervoso dell’alveolare inferiore, e di un elemento sovrannumerario 4.9 posto immediatamente al di sopra del 4.8, entrambi inclusi, in presenza di dolore, hanno fatto optare per una terapia chirurgica estrattiva di entrambi.
Scopo del lavoro
Lo scopo di questo lavoro è quello di descrivere l’avulsione di due denti inclusi, di cui uno sovrannumerario, con tecnica chirurgica tradizionale.
Si è deciso di estrarre entrambi per la posizione relativa dei due e per il loro rapporto con altre strutture vicine.
Si tratta di un nono che sormonta un dente del giudizio, in posizione orizzontale, impattato contro il dente antecedente, sito nel 4° quadrante.
Descrizione del caso clinico
In un soggetto adulto a fine crescita, presentatosi alla nostra osservazione perché lamentava da alcuni mesi dolore, viene verificata la presenza di alcune inclusioni dentarie e richiesto un esame OPT per impostare una corretta diagnosi. Dopo aver effettuato in seconda battuta una CBCT per valutare tridimensionalmente il caso, si è deciso, in accordo con il paziente stesso, di procedere con l’estrazione chirurgica con tecnica tradizionale, degli elementi inclusi in questione.
Si è iniziato dal 4° quadrante, su indicazione del paziente.
Si effettua, quindi, anestesia tronculare del nervo alveolare inferiore e del nervo buccale. Si rinforza l’effetto con anestesia plessica a livello del fornice vestibolare tra 2° e 3° molare , nella regione retromolare ed allo stesso modo nella regione linguale.
L’anestetico scelto è articaina con adrenalina nel rapporto 1:100000, per la plessica e senza adrenalina per la tronculare.
Si procede con l’incisione dei tessuti molli a partire dall’ angolo disto-linguale del secondo molare, dirigendosi vestibolarmente e distalmente per circa 15mm, con un angolo di circa 45°. Si continua nel solco gengivale del 2° molare, fino al suo angolo mesio-vestibolare.
Si scollano i tessuti fino ad esporre la corona del nono. Si lussa delicatamente il dente e successivamente si effettua un’osteotomia per facilitare l’accesso. Si procede con l’odontotomia con fresa montata su manipolo ad alta velocità con testa angolata e si continua la separazione con strumenti a leva. Si estraggono i frammenti del dente e si visualizza il sottostante terzo molare.
A questo punto, tolto l’ostacolo, si procede facilmente con l’estrazione del secondo dente incluso.
Si irriga la cavità residua con abbondante fisiologica e si suturano i tessuti molli con filo 3.0 riassorbibile a punti staccati.
Si congeda il paziente con terapia farmacologica domiciliare, costituita da antibiotico (amoxicillina 1 gr ed acido clavulanico) per 6 gg e antidolorifico (ibuprofene 600 mg) per 2 gg.
Si rivede il paziente a 7 gg per un controllo. Dall’esame obiettivo e dall’anamnesi non si rilevano complicanze post-operatorie.
Il paziente verrà seguito nei mesi successivi e si riprogrammeranno le estrazioni degli altri denti inclusi (fig. 1-4).
Materiali e metodi
È stata eseguita un’ortopantomografia, esame radiografico di primo livello, a scopo diagnostico. Dall’Opt si può valutare:
- la posizione del dente (angolazione, profondità, vicinanza con il fascio vascolo nervoso dell’alveolare inferiore);
- la presenza di cisti associate e /o carie;
- la presenza di fattori di rischio per il danneggiamento del nervo alveolare inferiore in accordo con i criteri stabiliti da Rood e Shehab del 1990.
Successivamente è stata richiesta una CBCT, come indagine di secondo livello.
Le informazioni che riusciamo a ottenere sono:
- rapporti delle radici del dente con il nervo alveolare inferiore
- immagini tridimensionali della zona interessata
Queste ci servono per pianificare il tipo di intervento ed un corretto approccio nel rispetto e nella conservazione dei tessuti molli e duri (fig. 5-7).
Risultati
Sono stati estratti dapprima il sovrannumerario incluso, in seguito il sottostante dente del giudizio, mesioverso ed in prossimità del decorso del nervo alveolare inferiore.
Non sono state riscontrate complicanze intra e post operatorie (fig.8).
Conclusioni
Il successo clinico di un intervento chirurgico, anche complesso, è reso possibile da precisi fattori:
- una corretta diagnosi preoperatoria
- una scelta razionale di strumenti chirurgici
- una tecnica chirurgica minimamente invasiva
Discussione
L’estrazione del terzo molare mandibolare, in questo caso complicato dalla presenza di un sovrannumerario, è uno degli interventi più frequenti nella chirurgia orale. Ed è spesso associato a complicanze più o meno gravi. Tra queste, la più temuta è il danneggiamento del nervo alveolare inferiore.
Grazie a delle indagini strumentali corrette, quali l’OPT e la CBCT, alla scelta di una tecnica operatoria standardizzata ed alla scelta di strumenti dedicati, i rischi di complicanze intra e post- operatorie si riducono di molto.
